居民健康档案(2011版)老年人中医药健康管理服务记录表(体质辨识)

姓名： 性别： 出生日期（岁）： 地址： 电话：气虚质根据近一年的体验和感觉回答一下问题2.您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）3.您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？4.说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）14.您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）判断结果 是□ 倾向是□ 否□ 得分：阳虚质根据近一年的体验和感觉回答一下问题11.您手脚发凉吗？（不包含温度低或穿的少导致手脚发冷）12.您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）13.您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）29.您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）判断结果 是□ 倾向是□ 否□ 得分：阴虚质根据近一年的体验和感觉回答一下问题10.您的眼睛感到干涩吗21.您的皮肤或者口唇干吗26.您感到口干咽燥，总想喝水吗31.您容易便秘或者大便干燥吗判断结果 是□ 倾向是□ 否□ 得分：没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常编号：

□□□-□□□□□

几乎每月都感冒条件：各条目得分相加≥11分，判断结果=是；9～10分，判断结果=倾向是；≤8，判断结果=否。1 □1 □1 □1 □一年＜2次2 □2 □2 □2 □一年感冒2-4次3 □3 □3 □3 □一年感冒5-6次4 □ 4 □4 □4 □一年8次以上5 □5 □5 □5 □1 □1 □1 □1 □2 □2 □2 □2 □3 □3 □3 □3 □ 4 □4 □4 □4 □5 □5 □5 □5 □条件：各条目得分相加≥11分，判断结果=是；9～10分，判断结果=倾向是；≤8，判断结果=否。1 □1 □1 □1 □2 □2 □2 □2 □3 □3 □3 □3 □ 4 □4 □4 □4 □5 □5 □5 □5 □条件：各条目得分相加≥11分，判断结果=是；9～10分，判断结果=倾向是；≤8，判断结果=否。痰湿质根据近一年的体验和感觉回答一下问题9.您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]16.您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？28.您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）32.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常1 □(BMI＜24)1 □1 □1 □2 □(24≤BMI＜25)2 □2 □2 □3 □(25≤BMI＜26)4 □（26≤BMI＜28）3 □3 □3 □4 □4 □4 □5 □(BMI≥28)5 □5 □（腹围>105cm或3.15尺）（腹围<80cm，相（腹围80-85cm，（腹围86-90cm，（腹围91-当于2.4尺）2.4-2.55尺)2.56-2.7尺)105cm，2.71-3.155 □判断结果 是□ 倾向是□ 否□ 得分：条件：各条目得分相加≥11分，判断结果=是；9～10分，判断结果=倾向是；≤8，判断结果=否。没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常湿热质根据近一年的体验和感觉回答一下问题23.您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）25.您有皮肤湿疹、疮疖吗？27.您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）30.您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)判断结果 是□ 倾向是□ 否□ 得分：血瘀质根据近一年的体验和感觉回答一下问题19.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）22.您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？24.您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?33.您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）判断结果 是□ 倾向是□ 否□ 得分：气郁质根据近一年的体验和感觉回答一下问题5.您感觉到闷闷不乐，情绪低沉吗6.您容易精神紧张、焦虑不安吗7.您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？8.您容易感到害怕或者受到惊吓吗判断结果 是□ 倾向是□ 否□ 得分：1 □1 □1 □1 □2 □2 □2 □2 □3 □3 □3 □3 □ 4 □4 □4 □4 □5 □5 □5 □5 □条件：各条目得分相加≥11分，判断结果=是；9～10分，判断结果=倾向是；≤8，判断结果=否。没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常1 □1 □1 □1 □2 □2 □2 □2 □3 □3 □3 □3 □ 4 □4 □4 □4 □5 □5 □5 □5 □条件：各条目得分相加≥11分，判断结果=是；9～10分，判断结果=倾向是；≤8，判断结果=否。没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常1 □1 □1 □1 □2 □2 □2 □2 □3 □3 □3 □3 □ 4 □4 □4 □4 □5 □5 □5 □5 □条件：各条目得分相加≥11分，判断结果=是；9～10分，判断结果=倾向是；≤8，判断结果=否。特禀质根据近一年的体验和感觉回答一下问题15.您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?17.您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?18.您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)20.您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）判断结果 是□ 倾向是□ 否□ 得分：平和质根据近一年的体验和感觉回答一下问题1.您精力充沛吗？（指精神十足，乐于做事）2.您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）﹡4.您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）﹡5.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）﹡13.您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）﹡没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常1 □1 □从来没有1 □1 □2 □2 □一年1、2次2 □2 □3 □3 □一年3、4次3 □3 □4 □4 □一年5、6次4 □4 □5 □5 □每次遇到上述原因都过敏5 □5 □条件：各条目得分相加≥11分，判断结果=是；9～10分，判断结果=倾向是；≤8，判断结果=否。没有或根本不很少或有点有时或有些经常或相当总是或非常1 □5 □5 □5 □5 □湿热质1.得分：2.是3.倾向是2 □4 □4 □4 □4 □血瘀质1.得分：2.是3.倾向是3 □3 □3 □3 □3 □气郁质1.得分：2.是3.倾向是 4 □2 □2 □2 □2 □特禀质1.得分：2.是3.倾向是5 □1 □1 □1 □1 □平和质1.得分：2.是3.倾向是判断结果 是□ 基本是□ 否□ 得分：体质类型体质辨识气虚质1.得分：2.是3.倾向是阳虚质1.得分：2.是3.倾向是阴虚质1.得分：2.是3.倾向是条件：各条相加≥17分，同时其它8种得分都<8分，结果=是；≥17分，同时另8种<10分，结果=基本是。痰湿质1.得分：2.是3.倾向是中医药保健指导1.情志调摄2.饮食调养3.起居调摄4.运动保健5.穴位保健6.其它：1.情志调摄2.饮食调养3.起居调摄4.运动保健5.穴位保健6.其它：1.情志调摄2.饮食调养3.起居调摄4.运动保健5.穴位保健6.其它：1.情志调摄2.饮食调养3.起居调摄4.运动保健5.穴位保健6.其它：1.情志调摄2.饮食调养3.起居调摄4.运动保健5.穴位保健6.其它：1.情志调摄2.饮食调养3.起居调摄4.运动保健5.穴位保健6.其它：1.情志调摄2.饮食调养3.起居调摄4.运动保健5.穴位保健6.其它：1.情志调摄2.饮食调养3.起居调摄4.运动保健5.穴位保健6.其它：1.情志调摄2.饮食调养3.起居调摄4.运动保健5.穴位保健6.其它：填表日期医生签名填表说明：

1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。

4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。

5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。

6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。其他指导请注明。

“倾向是”，平