腹主动脉瘤诊治指南解读

根据循证医学的基本原则，美国血管外科学会（SVS）在系统性回顾的基础上，腹主动脉瘤（AAA）治疗指南针对AAA 的诊断评估、治疗方式、麻醉及围术期处理、术后管理及随访、经济效益学分析5 个方面做了重点阐述。黄建华教授带领的湘雅医院血管外科团队对该指南中涉及的新观点或推荐意见、以及与临床诊疗过程中的密切相关点作一解读，以期读者更好的理解该指南。

1、关于AAA 的筛查方式及筛查对象

指南肯定了多普勒超声在AAA患者筛查中的地位。多普勒超声作为一种简便和无损的检查方式，同时具有精准性，重复性和有效性的优点，是AAA筛查及术后随访复查的首选方法。新指南指出，女性也应纳入超声筛查对象（推荐等级：1；证据质量：A）。这是基于研究发现相较于男性，女性患者虽然其发病率更低，但动脉瘤破裂的比例较男性明显偏高，所以对于女性患者，常规超声筛查在实际临床工作中尤为重要。

2、对于收治AAA 患者医疗中心资质的要求

指南推荐，对于收治A A A 患者的医院或者医学中心，每年至少应该实施10例以上的AAA手术，且围术期病死率及EVAR中转开腹率不应超

过2％。医疗中心每年施行的手术数量与围术期病死率直接相关，当每年施行的手术数量达到30例以上时，其围术期生存率才较为满意。

3、动脉瘤破裂患者治疗时间窗

AAA 破裂是一种极其凶险的外科急腹症，病死率高达80％。指南指出，对于AAA破裂的患者，从出现破裂到干预治疗的时间不应超过90 min，基于此，推荐了一个“30－30 － 30 min”的时间框架。

4、AAA 患者术前心脏评估

AAA好发于长期吸烟的老年男性，通常伴有COPD或者冠心病。研究发现，AAA术后患者的5年生存率不到70％，心肺相关并发症是导致OSR或EVAR术后早期和晚期病死率的首要原因。所以对于A A A 患者， 不管是行EVAR或者OSR ， 术前常规心脏评估都至关重要。

5、他汀类药物和β 受体阻滞剂在AAA 中的应用

指南推荐围术期常规使用他汀类药物。其原因并非他汀类药物对于限

制AAA患者的瘤体增长有一定的作用,而是因为他汀类药物可通过稳定斑块，改善稳定心血管疾病，带来明显益处，且其副作用相对较小。

6、术中副肾动脉的保留与否

术中决策是否保留副肾动脉，应当充分考虑动脉瘤直径、副肾动脉血供，以及现存的肾脏疾病等相关因素。指南推荐：若副肾动脉直径≥3 mm，或供应了超过1/3肾组织，则行EVAR或者OSR的时候应保留副肾动脉，尤其对于已经存在肾功能不全的患者而言更应如此（推荐等级：2；证据质量：C）。

7、血栓的预防

AAA术后血栓的预防，一直是血管外科医师的重中之重。目前公认：对于所有行OSR或者EVAR 的患者术后应常规行间歇性气压治疗， 以及鼓励早期下床活动等血栓预防措施。（推荐等级：1； 证据质量：A）。指南指出，对于ORS术后充分评估后为中危或高危血栓风险同时为低危出血风险的患者，可谨慎使用低分子肝素。

8、移植物感染的诊断与预防

移植物感染是血管移植术后少见并发症，目前报道其发生率约为1～

6％。移植物感染的诊断一般通过临床表现与实验室诊断，如果患者术后出现不明原因疼痛，脓毒症，腹股沟渗液，假性动脉瘤形成，同时实验室检查结果为非特异性的炎症表现：白细胞计数升高、血沉增快、C－反应蛋白（CRP）升高等， 应当重点怀疑移植物感染。（推荐等级：1；证据质量：A）。研究发现，在动脉重建手术中，术前预防性用抗生素可有效降低伤口感染及早期移植物感染的风险。一般推荐静脉注射第一代头孢，如果患者对青霉素过敏时，可术前30 min用万古霉素。

9、内漏的处理

内漏为A A A 行E V A R 常见的术后并发症， 其发生率约为2 0 ％ ~ 4 7 ％ ， 可分为四型 。研究表明，I型内瘘会逐渐进展，其囊腔压力会逐渐增高，破裂风险也逐渐增大，所以指南推荐：对于I 型内瘘，应当积极进行干预（推荐等级：1 ；证据质量：B）。对于II型内瘘，50％的II型内瘘会逐渐自愈， 不需要干预且I I 型内瘘结局不唯一，2 5 ％患者囊腔逐渐减少，5 0 ％ ~ 7 0 ％患者囊腔保持稳定，25％患者其囊腔直径增大。所以指南推荐：仅当其瘤体逐渐增大时，需要主动进行干预，而对于无扩张的患者，定期监测即可。III型内瘘多为置入移植物时，因输送器械误伤支架或织物所致，对于所有的III型内瘘，都应积极干预，方式首选腔内治疗（推荐等级：1；证据质量：B）。对于I V 型内瘘，可不必积极干预，定期观察监测即可，因为I V 型内瘘织物上的裂孔可由于血液凝块堵住小孔后自行消失，患者可自愈，但若裂孔较大时，应当主动干预。

需要特别注意的是，对于I 型内瘘或者瘤体进行性增大的I I I 型内瘘型腔内干预失败时，需及时转开放手术治疗（推荐等级：1；证据质量：B）。