工程名称 合同号 NO：施 致：监理单位 我单位已完成 的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。 附件： 1、工程测量记录 2、工程测量复核记录表 工程或部位名称 放线内容 备 注 施工单位（章）： 项 目 经 理： 日期： 年 月 日 监理工程师查验意见： □ 查验合格 □ 纠正差错后再报 项目监理机构： 监理工程师： 日期： 年 月 日 说明：本表由施工单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及施工单位各一份。
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