工程名称： 编号： 签收人姓 事由 名及时间 致： (建设单位工程技术部) 根据工程施工合同的规定，经审核 (承包单位)的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意支付工程款共(大写) (小写： )。请按合同规定及时付款。 其中： 1、承包单位申报款为： 2、经审核承包单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为： 附件： 1、承包单位的工程付款申请表及附件。 2、监理机构审查记录。 抄送: (承包单位) 项目监理机构(章)： 专业监理工程师： 总监理工程师： 日期：
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