《铁路路基工程施工质量验收标准》TB-10414-2018全部表格

02010101

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 主 控原地面地基碾压质量应符合相1 项应部位的压实质量要求。 目 第5.1.3条 原地面坡度陡于1:5时，所设1 置纵、横向台阶的高度、宽度应符合设计要求。 第5.1.4条 一般项 目 2 原地面处理后，排水横坡应符合设计要求，其允许偏差 ±1％ 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

换填检验批质量验收记录

02010102

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 1 换填所用的填料应符合设计要求。 第5.2.3条 主控项目 换填的范围、深度和基底地质2 条件应满足设计要求，坑底应整平。 第5.2.4条 3 换填基底有承载力要求时，其承载力应符合设计要求。 第5.2.5条 4 换填分层压实质量应符合设计要求。 第5.2.6条 一 换填施工般顶面高程1 项横坡的允 目 许偏差 顶面高程 ±50mm 横坡 ±1％ 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

砂垫层检验批质量验收记录

02010103

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 1 主控 项目 砂垫层所用砂料品种、规格应符合设计要求。 第5.3.4条 砂（碎石）垫层、灰土（水泥 2 土）垫层的厚度及压实质量应第5.3.9条 符合设计要求。 一 铺设范围 不小于设计值 砂(碎石) 垫层、灰般土（水泥1 土）垫层 项施工各项目 允许偏差 厚度 不小于设计值 顶面高程 -20，+50mm 横坡 ±1％ 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

碎石垫层检验批质量验收记录

02010104

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 第5.3.5条 主 碎石垫层所用碎（卵）石或砾控1 石的品种、规格应符合设计要项求。 目 砂(碎石) 垫层、灰一 土（水泥般1 项土）垫层 目 施工各项允许偏差 铺设范围 不小于设计值 厚度 不小于设计值 顶面高程 -20，+50mm 横坡 ±1％ 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

灰土（水泥土）垫层检验批质量验收记录

02010105

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 1 一般 项目 灰土（水泥土）的品种、规格应符合设计要求。 第5.3.7条 砂（碎石）垫层、灰土（水泥 2 土）垫层的厚度及压实质量应第5.3.9条 符合设计要求。 一 铺设范围 不小于设计值 不小于设计值 -20，+50mm 砂(碎石) 垫层、灰般土（水泥1 土）垫层 项施工各项目 允许偏差 厚度 顶面高程 ±1％ 横坡 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

土工合成材料加筋垫层检验批质量验收记录

02010106

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 第5.3.6条 主控 项土工合成材料的铺设层数、铺目 2 设方向和连接方法应满足设计第5.3.8条 要求。 土工合成材料的品种、规格应1 符合设计要求。 铺设范围 不小于设计值 0，+50mm 搭接长度 一 土工合成般材料铺设1 项各项允许目 偏差 竖向间距 ±50mm 上下层接缝错开距离 ±50mm 回折长度 ±50mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

强夯（重锤夯实）检验批质量验收记录

02010107

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 第5.4.3条 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 强夯（重锤夯实）夯击点位布1 置应符合设计要求。 主 控 强夯（重锤夯实）加固地基的 项 承载力应符合设计要求。加固 目 深度不小于设计处理深度，检3 第5.4.5条 验时间应符合设计规定。必要时，设计单位、监理单位、施工单位共同确认加固效果。 强夯（重锤夯实）处理范围应4 符合设计要求，其允许偏差 夯击遍数、最后两击平均夯沉量应符合工艺性试验确定的工2 艺参数，低能量满夯的搭接面积不得小于加固面积的1/4。 第5.4.4条 ±150mm 第5.4.7条 1 强夯（重锤夯实）夯坑中心允许偏差为0.1D(D为夯锤直径) 强夯（重 锤夯实） 地基的顶面高程、 横坡的允许偏差 一 般项 目 2 顶面高程 ±50mm 横坡 ±1％ 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

强夯置换检验批质量验收记录

02010108

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 第5.5.3条 第5.5.4条 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 1 2 强夯置换所用置换料的品种、规格应符合设计要求。 强夯置换处理，其夯击点位布置应符合设计要求。 主控项目 4 强夯置换墩的深度、密度应满足设计要求。 5 6 最后两击平均夯沉量应满足设 3 计要求或工艺性试验确定的参第5.5.5条 数。 第5.5.6条 第5.5.7条 第5.5.8条 ±150mm 强夯置换地基墩间土的强度应符合设计要求。 强夯置换后复合地基承载力应符合设计要求。 强夯置换处理范围应符合设计要求，其允许偏差 1 一2 强夯置换夯坑中心允许偏差 般强夯置换项 顶面高程 地基的整目 3 平高程、横坡的允 横坡 许偏差 第5.5.10条 ±50mm ±1％ 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

袋装砂井检验批质量验收记录

02010109

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 砂袋的品种、规格应符合设计1 要求。 砂袋用砂的品种、规格应符合2 设计要求。 第5.6.2条 第5.6.3条 主控 项 袋装砂井的布设形式、数量、 目 3 直径、插设深度应符合设计要第5.6.4条 求。 4 砂袋灌砂应饱满、密实。 第5.6.5条 ±100 +100 0 100 +10 一 布置范围 袋装砂砂袋埋入砂垫层长度 井施工般1 各项允项许偏差 目 砂井间距 （mm） 井径 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

塑料排水板检验批质量验收记录

02010110

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 1 塑料排水板的品种、规格、质量应符合设计要求。 第5.7.2条 主控项 目 塑料排水板的布设形式、数量2 插设深度应符合设计要求。 第5.7.3条 塑料排一 水板施 般工各项1 项允许偏目 差 （mm） 伸入砂垫层的长度 +100 0 布置范围 ±100 板间距 100 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 监理单位验收结论 年 月 日 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

真空预压检验批质量验收记录

02010111

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 密封膜、排水滤管的品种、规1 格、质量应符合设计要求。 2 数量及滤水管之间的连接应符合设计要求。 第5.8.4条 排水滤管的布设位置、形式、 第5.8.5条 主3 密封膜应粘接牢固，热合加工第5.8.6条 的搭接缝宽度应符合设计要求 控项 目 密封膜的铺设层数应符合设计4 第5.8.7条 要求。 抽气阶段膜下真空度应符合设5 计要求。 真空预压后的总沉降量应符合6 设计要求。 第5.8.8条 第5.8.9条 一 真空预压处理范围、周围排水般1 沟位置应符合设计要求，其允项 许偏差 目 ±150mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

堆载预压检验批质量验收记录

02010112

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 第5.9.4条 堆载填筑的速率应符合设计要1 求。 主控项 目 堆载预压填料的密度和填筑高 2 度应符合设计给定的预压荷载第5.9.5条 要求。 一堆载预压般1 施工各项项允许偏差 目 边坡坡率 ±100mm 范围 ±1％设计值 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

砂桩检验批质量验收记录

02010113

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 砂（碎石）桩所用砂料、碎石 1 的品种、规格、质量应符合设第5.10.3条 计要求。 2 砂（碎石）桩的数量、布置形式应符合设计要求。 第5.10.4条 第5.10.5条 第5.10.6条 第5.10.7条 第5.10.8条 第5.10.9条 ±100mm -20mm +100 -50 mm 砂（碎石）桩长度应满足设计3 要求。 主控砂（碎石）桩灌砂（碎石）量项4 应满足设计要求。 目 砂（碎石）桩的桩身密度应符5 合设计要求。 砂（碎石）桩桩间土处理效果6 应符合设计要求。 砂（碎石）桩地基承载力应符7 合设计要求。 间距 砂(碎石) 一 桩施工各般振动法 1 项允许偏 项桩径 差 目 锤击法 （mm） 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

碎石桩检验批质量验收记录

02010114

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 砂（碎石）桩所用砂料、碎石 1 的品种、规格、质量应符合设第5.10.3条 计要求。 2 砂（碎石）桩的数量、布置形式应符合设计要求。 第5.10.4条 第5.10.5条 第5.10.6条 第5.10.7条 第5.10.8条 第5.10.9条 ±100mm -20mm +100 -50 mm 砂（碎石）桩长度应满足设计3 要求。 主控砂（碎石）桩灌砂（碎石）量项4 应满足设计要求。 目 砂（碎石）桩的桩身密度应符5 合设计要求。 砂（碎石）桩桩间土处理效果6 应符合设计要求。 砂（碎石）桩地基承载力应符7 合设计要求。 间距 砂(碎石) 一 桩施工各般振动法 1 项允许偏 项桩径 差 目 锤击法 （mm） 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

挤密桩检验批质量验收记录

02010115

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 灰土挤密桩（柱锤冲扩桩）所 1 用石灰品种、规格、质量应符第5.11.3条 合设计要求。 水泥土挤密桩（柱锤冲扩桩） 2 所用水泥品种、规格、质量应第5.11.4条 符合设计要求。 柱锤冲扩桩采用砂石作为桩体 3 材料时，其品种、规格、质量第5.11.5条 应符合设计要求。 挤密桩所用土的质量应符合设 4 计要求。 第5.11.6条 主 控挤密桩的数量、布置形式应符 5 第5.11.7条 项合设计要求。 目 挤密桩填充料的配比应符合工 6 艺性试验确定的参数。 第5.11.8条 挤密桩桩孔的直径和深度应符 7 合设计要求。 第5.11.9条 挤密桩桩孔填夯密实度应符合 8 设计要求。 第5.11.10条 挤密桩桩间土处理效果应符合 9 设计要求。 第5.11.11条 挤密桩成桩28d后的承载力应 10 满足设计要求。 第5.11.12条 一 挤密桩施桩位（纵、横向） ±100mm 般1 工各项允项 许偏差 直径 不小于设计值 目 监理单位验收记录 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

粉体喷射搅拌桩检验批质量验收记录

02010116

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 粉体喷射搅拌桩所用水泥的品 1 种、规格、质量应符合设计要第5.12.5条 求。 监理单位验收记录 搅拌桩的数量、布置形式应符2 合设计要求。 搅拌桩单桩加固料用量应符合3 设计要求。 第5.12.8条 主控 项搅拌桩成桩长度及复搅长度应目 4 符合设计要求。 第5.12.9条 第5.12.10条 搅拌桩桩身完整性、均匀性、 5 无侧限抗压强度应符合设计要第5.12.11条 求。 设计有要求时，搅拌桩处理后 6 的单桩或复合地基承载力应符第5.12.12条 合设计要求。 一 搅拌桩施般1 工各项允项 许偏差 目 间距 直径 ±100mm 不小于设计值 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

浆体喷射搅拌桩检验批质量验收记录

02010117

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 浆体喷射搅拌桩所用加固料和 1 外加剂的品种、规格、质量应 第5.12.6条 符合设计要求。 浆液应按试验确定的配合比拌 2 制，制备好的浆液应均匀、不 第5.12.7条 离析。 搅拌桩的数量、布置形式应符 3 第5.12.8条 合设计要求。 主 控4 搅拌桩单桩加固料用量应符合第5.12.9条 设计要求。 项目 搅拌桩成桩长度及复搅长度应5 第5.12.10条 符合设计要求。 搅拌桩桩身完整性、均匀性、 6 无侧限抗压强度应符合设计要 第5.12.11条 求。 设计有要求时，搅拌桩处理后 7 的单桩或复合地基承载力应符 第5.12.12条 合设计要求。 一 间距 ±100mm 搅拌桩施般1 工各项允项 许偏差 直径 不小于设计值 目 监理单位验收记录 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

旋喷桩检验批质量验收记录

02010118

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 旋喷桩所用水泥和外加剂的品 1 种、规格、质量应符合设计要第5.13.5条 求。 2 浆液拌制的质量验收。 第5.13.6条 旋喷桩的数量、布置形式应符主3 第5.13.7条 合设计要求。 控项 目 4 旋喷桩的长度应符合设计要求 第5.13.8条 旋喷桩无侧限抗压强度应满足5 设计要求。 旋喷桩处理后的复合地基承载6 力应满足设计要求。 间距 直径 第5.13.9条 第5.13.10条 ±100mm 一 旋喷桩施般1 工各项允项 许偏差 目 不小于设计值 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

素混凝土桩检验批质量验收记录

02010119

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 成桩所用水泥、粗骨料、细骨料、掺和料、外加剂、水等材1 料的品种、规格、质量应符合设计要求。 2 素混凝土桩混合料的强度应符合设计要求。 第5.14.4条 第5.14.5条 第5.14.6条 主3 素混凝土桩的数量、布置形式成桩深度应符合设计要求 控项4 桩底应置于设计要求的地层 目 每根桩的混合料用量不应少于5 设计灌注量。 6 7 素混凝土桩的桩身完整性应满足设计要求。 素混凝土桩处理后的复合地基承载力应满足设计要求。 第5.14.7条 第5.14.8条 第5.14.9条 第5.14.10条 一 素混凝土桩位（纵、横向） ±100mm 般桩施工各直径 不小于设计值 1 项项允许偏 目 差 桩顶高程 ±50mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

混凝土预制桩检验批质量验收记录

02010120

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 第5.15.5条 第5.15.6条 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 混凝土预制桩的规格、质量应 1 符合设计要求。 混凝土预制桩的数量、布桩形 2 式应符合设计要求。 ≤2mm ≤0.5mm 2mm 电 焊2mm 电焊结接 无气孔、无焊 束后停桩 焊缝外观质量 瘤、无裂缝、 歇时间焊无漏焊 3 主焊缝的缝 二级焊缝 控允许偏焊缝探伤检验 (设计有要求时 项差 按设计执行) 目 电焊结束后停歇时间 ＞1.0min 上下节平面偏差 10mm 节点弯曲矢高 l/1000 上下节端部缝隙 焊缝咬边深度 焊缝加强层高度 焊缝加强层宽度 混凝土预制桩（管桩、方桩） 的沉桩深度、最终地层、最终4 第5.15.8条 贯入度应符合设计要求和工艺性试桩确定的终桩条件。 混凝土预制桩（管桩、方桩） 5 沉桩后，单桩的承载力应满足 第5.15.9条 设计要求。 混凝土预桩位（纵、横向） ±50mm 一制桩(管桩般垂直度 1.5％ 1 方桩)施工项各项允许 目 桩顶高程 ±50mm 偏差 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 年年 月月日日 年 月 日 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 l为2节桩长。

钢筋混凝土灌注桩检验批质量验收记录

02010121

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 钢筋混凝土灌注桩所用钢筋、 水泥、粗骨料、细骨料、掺和 1 料、外加剂、水等材料的品种第5.16.3条 规格、质量、加工和安装应符合设计要求。 主控 钢筋混凝土灌注桩的孔径、孔项3 第5.16.5条 深应符合设计要求。 目 桩身混凝土强度等级应符合设 计要求，其质量验收应符合现 4 行《铁路混凝土工程施工质量第5.16.6条 验收标准》TB 10424的有关规定。 5 桩身混凝土应均质、完整。 一 般1 项目 桩孔达到设计深度后，应核对 2 地质情况，地质情况应与设计第5.16.4条 文件相符。 第5.16.7条 ±100mm ±100mm 钢筋混凝桩位（纵、横向） 土灌注桩施工各项桩底高程 允许偏差 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师

年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

托梁（承载板）、筏板结构检验批质量验收记录

02010122

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 验收部位 施工单位 项目负责人 施工质量验收标准 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 名称及条文号 施工质量验收标准的规定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 桩板、筏板结构所用钢筋的品 1 种、规格、质量应符合设计要 第5.17.2条 求。 钢筋加工、连接和安装质量应 2 符合设计要求。 第5.17.3条 主 桩板、筏板混凝土的强度应符 控合设计要求，其质量验收应符项3 合现行《铁路混凝土工程施工第5.17.4条 目 质量验收标准》TB 10424的有 关规定。 桩头与托梁（承载板）、托梁 4 与承载板的连接钢筋及套管长第5.17.5条 度、连接方式应符合设计要求 混凝土外观质量的检验应符合 现行《铁路混凝土工程施工质1 第5.17.6条 量验收标准》TB 10424的有关 规定。 顶面高程 ±10mm 托梁、承顶面平整度 3mm/1mm 载板施工平面尺寸 ±15mm 2 各项允许梁、板厚度 -10，+15mm 偏差 中心位置 15mm 筏板基底基底高程 0，+30mm 高程、横 3 坡允许偏 一横坡 ±0.5％ 差 般纵向长度 ±30mm 项 目 厚度 0，+30mm 筏板施工横向宽度 0，+30mm 4 各项允许偏差 边缘距设计中心线0，+70mm 尺寸 ±50mm 沉降缝（伸缩缝）填塞前，缝 5 内应清扫干净，保持干燥，不 第5.17.10条 应有杂物和积水。 沉降缝（伸缩缝）应缝宽均匀缝身竖直，环向贯通，外表光6 洁，沉降缝（伸缩缝）断面应与筏板纵轴线保持垂直。 第5.17.11条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年月年月年 月 日日日 勘察设计单位 现场确认情况 （需要时） 监理单位验收结论

现场负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

筏板检验批质量验收记录

02010123

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准 名称及条文号 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 桩板、筏板结构所用钢筋的品 1 种、规格、质量应符合设计要 第5.17.2条 求。 主2 钢筋加工、连接和安装质量应 第5.17.3条 符合设计要求。 控项 桩板、筏板混凝土的强度应符 目 合设计要求，其质量验收应符3 合现行《铁路混凝土工程施工第5.17.4条 质量验收标准》TB 10424的有 关规定。 混凝土外观质量的检验应符合 现行《铁路混凝土工程施工质 1 第5.17.6条 量验收标准》TB 10424的有关 规定。 顶面高程 ±10mm 托梁、承顶面平整度 3mm/1mm 载板施工平面尺寸 ±15mm 2 各项允许梁、板厚度 -10，+15mm 偏差 中心位置 15mm 筏板基底基底高程 0，+30mm 高程、横 3 坡允许偏 一横坡 ±0.5％ 差 般纵向长度 ±30mm 项 目 厚度 0，+30mm 筏板施工横向宽度 0，+30mm 4 各项允许偏差 边缘距设计中心线0，+70mm 尺寸 ±50mm 沉降缝（伸缩缝）填塞前，缝 5 内应清扫干净，保持干燥，不 第5.17.10条 应有杂物和积水。 沉降缝（伸缩缝）应缝宽均匀缝身竖直，环向贯通，外表光6 洁，沉降缝（伸缩缝）断面应与筏板纵轴线保持垂直。 第5.17.11条 施工单位 检查评定结果 勘察设计单位 现场确认情况 （需要时） 监理单位验收结论

专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年月日年月日年 月 日 现场负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

桩帽检验批质量验收记录

02010124

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 桩帽所用水泥、粗骨料、细骨料、掺和料、外加剂、钢筋等1 原材料的品种、规格、质量、加工和安装应符合设计要求。 2 桩帽预制构件的规格、质量应符合设计要求。 第5.18.3条 主控 项 桩帽基坑底应平整，无积水、 目 3 浮土、杂物等。桩顶嵌入桩帽第5.18.5条 的长度应符合设计要求 第5.18.4条 桩帽的混凝土强度等级应符合设计要求，其质量验收应符合 4 第5.18.6条 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB 10424的有关规定 一 桩帽施工般各项允许1 项偏差 目 （mm） 中心位置 （相对于桩中心） 平面尺寸 厚度 15 +50 -20 +30 -20 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师

年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

毛细水隔断层检验批质量验收记录

02010125

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 第5.19.5条 第5.19.6条 第5.19.7条 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 1 主控2 毛细水隔断层填筑厚度及压实工艺。 项目 毛细水隔断层中各结构层应分3 层碾压。 毛细水隔断层填料的品种、质量应符合设计要求。 毛细水隔断层设置范围应符合1 设计要求，其允许偏差 ±150mm 一般 项 目 隔断层中各结构层厚度应符合2 设计要求，其允许偏差 ±50mm ±50mm 毛细水隔断层施工3 各项允许偏差 高程 中线至边缘距离 宽度 横坡 平整度 0，+100mm 不小于设计值 ±0.5％ 不大于20mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师

年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

复合土工膜隔断层检验批质量验收记录

02010126

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 第5.19.8条 第5.19.9条 第5.19.10条 第5.19.11条 第5.19.12条 ±50mm 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 复合土工膜的品种、规格、质 1 量应符合设计要求。 复合土工膜上、下砂垫层所用 2 砂料的品种、规格、质量应符 主合设计要求。 控符合土工膜的连接方法、连接 项3 质量应符合设计要求。 目 复合土工膜上、下砂垫层的厚 4 度应符合设计要求。 复合土工膜上、下砂垫层的压 5 实质量应符合设计要求。 隔断层中各结构层厚度应符合1 设计要求，其允许偏差 复合土工膜铺设时，应铺平， 一2 松紧适度，表面不得褶皱或损 第5.19.16条 般坏。 项 设置范围 ±150 复合土工目 +50 膜施工各搭接长度 0 3 项允许偏差 填土50， 顶面平整度 （mm） 填石100 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师

年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

岩溶洞穴、陷穴处理检验批质量验收记录

02010127

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 洞穴处理所用钢筋材料的品种1 规格、质量应符合设计要求。 第5.20.3条 注浆所用水泥、掺和料、外加 2 剂的品种、规格、质量应符合 第5.20.4条 设计要求。 采用回填法处理岩溶或洞穴时 3 洞内充填物的清除深度应符合 第5.20.5条 设计要求。 注浆钻孔的布设形式、数量、4 范围、深度应符合设计要求。 第5.20.6条 计给定的物探测线，在相同的主5 位置采用相同的物探方法进行 第5.20.7条 控对比检测。 项 采用灌砂处理洞穴时，其钻孔 目 6 的布设形式、灌充数量和范围 第5.20.8条 应符合设计要求。 采取回填法处理洞穴时，其回 7 填范围及其端部处理应符合设 第5.20.9条 计要求。 注浆开始前、结束后，应按设 采用砌体封闭洞穴时，砂浆强度等级应符合设计要求，砌筑8 应与洞壁密贴，外露面应与路基面或基底、边坡面平齐。 第5.20.10条 洞穴内修筑的支顶构筑物应符 9 合设计要求，应砌筑密实 第5.20.11条 路堑干小溶洞的处理应符合设 10 计要求。 第5.20.12条 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 施工单位 检查评定结果 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论

监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

普通填料、物理改良土路堤填筑检验批质量验收记录

02010201

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 第6.1.4条 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 路堤填料的种类、质量应符合 1 设计要求。 2 基床以下路堤填筑。 第6.1.5条 主基床以下路堤的压实质量应符 第6.1.6条 控3 合设计要求。 项 按过渡段设计的短路基基床以 目 4 下路堤填料种类、质量应符合 第6.1.7条 设计要求。 按过渡段设计的短路基基床以 5 下路堤压实标准。 第6.1.8条 浸水路堤 浸水与非 +100 浸水分界 1 分界防护高程 防护高程0 的允许偏 差（mm） 不小于设计宽 顶面宽度 度 基床以下一 般2 路堤顶面 顶面横坡 ±1％ 施工各项项允许偏差 目 中线至边缘距离 ±50mm 反压护道3 施工各项允许偏差 顶面高程 顶面宽度 顶面横坡 ±50mm 不小于设计宽 度 ±1％ 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日

注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

化学改良土路堤填筑检验批质量验收记录

02010202

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 第6.2.3条 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 化学改良土填料的种类、质量1 主应符合设计要求。 控正线、站线路基基床以下路堤项 目 2 下化学改良土填筑应内在密实板结良好。 浸水路 堤浸水 与非浸 水分界分界防护高程 防护高 程的允基 许偏差 床（mm） 以 下基床以顶面宽度 一 下路堤路般1 堤顶面施项顶面横坡 工各项化目 学允许偏中线至边缘距离 差 改良顶面高程 土 反压护道施工顶面宽度 各项允许偏差 顶面横坡 第6.2.4条 +100 0 不小于设计宽 度 ±1％ ±50mm ±50mm 不小于设计宽 度 ±1％ 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师

年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

加筋土路堤填筑检验批质量验收记录

02010203

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 第6.3.5条 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 加筋材料的品种、规格、质量 1 应符合设计要求。 加筋材料的铺设位置、层数、主2 方向及连接方法应符合设计要 求 控加筋土路堤填料类别、质量应 项3 符合设计要求。 目 4 加筋土路堤的填筑。 第6.3.6条 第6.3.7条 第6.3.8条 5 加筋土路堤的压实质量。 第6.3.9条 加筋材料搭接宽 +100 度 0 加筋材料铺加筋材料层间距 ±50 设施工各项 1 加筋材料搭接缝 允许偏差 ±50 错开距离 （mm） 加筋材料回折长 ±50 度 浸水路堤 基浸水与非 +100 床浸水分界 分界防护高程 一以防护高程0 般 下的允许偏 项 加差（mm） 目 筋 不小于设计宽 顶面宽度 度 土基床以下路路堤顶面 2 顶面横坡 ±1％ 堤施工各项填允许偏差 中线至边缘距离 ±50mm 筑的 顶面高程 ±50mm 允反压护道不小于设计宽 许施工各项顶面宽度 度 偏允许偏差 差 顶面横坡 ±1％ 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论

监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

软土地基上路堤填筑检验批质量验收记录

02010204

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 软土地基上填筑路堤时，填筑 速率应符合设计要求。地面中1 第6.4.6条 心竖向位移和边桩横向位移的昼夜变形限值应符合设计要求 主控项目 体同步填筑，反压护道与路堤本体分开填筑时，必须在路堤2 填至临界高度前将护道填筑完成，其填筑高度应符合设计要求。 软土路堤反压护道宜与路堤本 第6.4.7条 软土路基反压护道、冻土路基3 保温护道的设置范围应符合设计要求。 第6.4.8条 4 特殊土地基上的路堤填筑压实质量。 第6.4.14条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师

年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

多年冻土地基上路堤填筑检验批质量验收记录

02010205

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 软土路基反压护道、冻土路基 1 保温护道的设置范围应符合设第6.4.8条 计要求。 主控项目 多年冻土路基采用片（块）石 2 填筑时，片（块）石间应留有第6.4.9条 通风空隙，严禁用小石块填塞 3 多年冻土路基保温护道的压实质量应符合设计要求。 第6.4.10条 第6.4.14条 特殊土地基上的路堤填筑压实4 质量。 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师

年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

盐渍土地基上路堤填筑检验批质量验收记录

02010206

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 盐渍土地基上填筑路堤前，应1 按设计要求做好隔断层。 第6.4.11条 主控项 目 特殊土地基上的路堤填筑压实2 质量。 第6.4.14条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师

年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

膨胀土地基上路堤填筑检验批质量验收记录

02010207

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 膨胀土地基上填筑路堤前，应1 按设计要求做好基底的隔水层和排水工程。 第6.4.12条 主控项 目 特殊土地基上的路堤填筑压实2 质量。 第6.4.14条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师

年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

湿陷性黄土地基上路堤填筑检验批质量验收记录

02010208

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 湿陷性黄土地基上填筑路堤前1 应按设计要求做好基底的隔水层和排水工程。 第6.4.13条 主控项 目 特殊土地基上的路堤填筑压实2 质量。 第6.4.14条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师

年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

路堤边坡成型检验批质量验收记录

02010209

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 第6.5.3条 主控项目 路堤边坡超填部分应按路基的设计宽度、边坡坡率完全刷坡1 坡率应符合设计要求，偏陡量不应大于设计值的3％。 2 路堤边坡应平顺、密实、稳固 第6.5.4条 一 路堤边坡 般尺寸的允1 项许偏差 目 （mm） 变坡点位置 ±200 平台位置 ±100 平台宽度 +100 -50 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。变坡点、平台位置以位于路肩下的高度计。

年 月 日 基坑回填检验批质量验收记录

02010301

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 基坑回填所用填料的种类、质1 量应符合设计要求。 第7.1.4条 主2 基坑采用混凝土回填时，混凝土强度等级应符合设计要求。 控项目 第7.1.5条 基坑采用级配碎石或灰土回填时，应分层回填，并采用小型3 振动机械压实，其压实质量应满足Evd≥30MPa。 第7.1.6条 一 般1 基坑回填顶面高程的允许偏差 项目 ±50mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

年 月 日 过渡段填层及锥体填土检验批质量验收记录

02010302

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 第7.2.4条 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 基床表层以下过渡段填料种类 1 质量应符合设计要求。 主 在填筑压实过程中，应保证桥控3 第7.2.6条 项台、横向结构物稳定，无损伤 目 采用掺水泥级配碎石混合料填 4 筑的过渡段应内在密实、板结 第7.2.7条 良好。 基床表层以下过渡段两侧及锥 5 体填筑压实质量。 第7.2.8条 基础表层以下过渡 段填层纵向填筑长 不小于设计值 基础表层度 以下过渡 基础表层以下过渡 段填层及段填层填筑宽度 不小于设计值 1 锥体各部 施工各项路基顶面宽度 不小于设计值 一允许偏差 般 边坡坡率 项3％设计值 （偏陡量） 目 基床表层浸水路堤防护高程 0，+100mm 以下过渡 段两侧及路堤顶面宽度 不小于设计值 2 锥体施工各项允许 边坡坡率 3％设计值 偏差 基床表层以下过渡段两侧及锥 2 体填料种类、质量应符合设计 第7.2.5条 要求。 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

过渡段混凝土填层检验批质量验收记录

02010303

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 主控项2 混凝土强度等级应符合设计要 求。 目 混凝土施工前，应按设计要求进行基底处理，基底应平整、1 密实、无积水，处理后的基底压实质量应符合设计要求。 第7.3.2条 第7.3.3条 过渡段混凝土填层应密实、平3 整，不应有蜂窝麻面等缺陷。 第7.3.4条 过渡段混凝土填层 ±10mm 中线高程 过渡段混凝土填层 ±20mm 中线位置 一 过渡段混过渡段混凝土填层 不小于设计值 纵向长度 般凝土填层1 项各部的允过渡段混凝土填层 不小于设计值 目 许偏差 横向宽度 过渡段混凝土填层 ±10mm 厚度 过渡段混凝土填层 不大于15mm 平整度 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

年 月 日

路堤与路堑过渡段填层检验批质量验收记录

02010304

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 施工质量验收标准的规定

验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 路堤与路堑过渡段基床表层以1 下填层的填料种类、质量应符合设计要求。 路堤与路堑连接处应按设计要求顺原地面纵向开挖台阶，开2 挖坡面的纵向坡度、每级台阶开挖的宽度应符合设计要求 第7.4.4条 第7.4.5条 主控 项3 路堤与软质岩石或土质路堑过第7.4.6条 目 渡段基床表层以下路堤。 一路堤与软质岩石或土质路堑过4 渡段基床底层路堤填筑及压实质量。 路堤与路堑连接处为硬质岩石5 路堑过渡段基床表层以下填筑及压实质量。 第7.4.7条 第7.4.8条 浸水路 堤浸水 与非浸 +100 水分界分界防护高程 0 防护高程的允 许偏差 路堤（mm） 与软 质岩不小于设计宽顶面宽度 石或 度 土质基床以路堑下路堤 过渡顶面施顶面横坡 ±1％ 工各项般段基1 项床表允许偏 目 层以差 中线至边缘距离 ±50mm 下路堤填筑各 项允 顶面高程 ±50mm 许偏差 反压护 不小于设计宽道施工顶面宽度 度 各项允许偏差 顶面横坡 ±1％

路堤与路堑过渡段填层检验批质量验收记录

02010304

施工质量验收标准的规定 路堤 与软 质岩 石或 土质 路堑基床底 过渡层施工 2 段基各项允床底许偏差 层路 堤填 筑各项允许偏 差 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 -20mm 顶面高程 不小于设计值 顶面宽度 ±0.5％ 顶面横坡 一 般 项 目 基础表层以下 过渡段路堤填层及与硬锥体各 质岩部施工石路各项允堑过许偏差 渡段边坡坡率 3 基床（偏陡量） 表层以下 填筑 浸水路堤防护高基床表各项程 允许层以下偏差 过渡段 两侧及路堤顶面宽度 锥体施工各项允许偏 差 边坡坡率 基础表层以下过 渡段填层纵向填不小于设计值 筑长度 基础表层以下过 渡段填层填筑宽不小于设计值 度 路基顶面宽度 不小于设计值 3％设计值 0，+100mm 不小于设计值 3％设计值 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人 分项工程负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日

注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

路堑开挖检验批质量验收记录

02010401

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 采用机械开挖或光面、预裂爆 破应保证开挖后大面平整、无 危石和坑穴。边坡坡面稳定、1 第8.1.6条 无隐患，局部凹凸差不大于 15cm。硬质岩石边坡炮孔痕迹率不宜小于50％。 主 路堑开挖边坡坡率不应陡于设控2 第8.1.7条 计值。 项目 半挖半填路基的开挖范围，台 3 阶的宽度、高度及坡度应符合第8.1.8条 设计要求。 路堑开挖至设计标高后，基底4 承载力应符合设计要求。 第8.1.9条 ±200mm ±200mm ±100mm 一 变坡点位置 平台高程 平台宽度 路堑边坡般1 施工各项项允许偏差 目 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

路堑基床底层检验批质量验收记录

02010402

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 路堤与硬质岩石路堑基床底层 1 连接处，填料的种类、质量应 符合设计要求。 路堤与硬质岩石路堑基床底层 2 连接处，其填筑及压实质量的 检验。 路堤与软质岩石或土质路堑基 3 床底层连接处，填料的种类、 质量应符合设计要求。 路堤与软质岩石或土质路堑基 主4 床底层连接处，其填筑及压实 质量。 控项 路堑基床底层换填的填料种类 目 5 质量应符合设计要求。 第8.2.3条 第8.2.4条 第8.2.5条 第8.2.6条 第8.2.7条 路堑基床底层按设计换填时， 6 换填深度及宽度应符合设计要 第8.2.8条 求。 7 路堑基床底层换填的分层填筑 第8.2.9条 路堑基床底层按设计要求采取开挖回填、碾压夯实、换填、8 地基改良或加固措施时的分层压实质量。 顶面高程 顶面宽度 顶面横坡 第8.2.10条 一 路堑基床般底层施工1 项各项允许目 偏差 -20mm 不小于设计值 ±0.5％ 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 施工单位 检查评定结果 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

路堑基床表层检验批质量验收记录

02010403

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 路堑基床表层换填的填料种类1 质量应符合设计要求。 第8.3.3条 主控项目 3 路堑基床表层换填的分层填筑 路堑基床表层按设计换填时， 2 换填深度及宽度应符合设计要第8.3.4条 求。 第8.3.5条 路堑基床表层按设计要求换填4 时的分层压实质量及检验。 第8.3.6条 -20mm -20mm 顶面中线高程 路肩高程 一 般1 项目 路堑基床中线至路肩边缘距0，+100mm 离 表层顶面 施工各项宽度 不小于设计值 允许偏差 横坡 平整度 ±0.5％ 不大于20mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

基床底层检验批质量验收记录

02010501

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 基床底层填料的种类、质量应1 符合设计要求。 基床底层普通填料及物理改良2 土填料分层填筑。 第9.1.5条 第9.1.6条 主 控3 化学改良土填筑应内在密实、第9.1.7条 板结良好。 项目 按过渡段设计的短路基，基床 4 底层填料种类、质量应符合设第9.1.8条 计要求。 按过渡段设计的短路基，基床5 底层压实度标准。 第9.1.9条 -20mm 一 基床底层般1 施工各项项允许偏差 目 顶面高程 顶面宽度 顶面横坡 不小于设计值 ±0.5％ 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

基床表层检验批质量验收记录

02010502

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 第9.2.5条 第9.2.6条 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 基床表层填料的种类、质量应1 符合设计要求。 主2 基床表层填筑分层填筑。 控项 过渡段基床表层采用级配碎石目 3 掺水泥填筑。 4 基床表层压实质量。 一 第9.2.7条 第9.2.8条 -20mm -20mm 顶面中线高程 路肩高程 基床表层中线至路肩边缘距0，+100mm 离 般顶面施工1 项各项允许 宽度 不小于设计值 目 偏差 横坡 平整度 ±0.5％ 不大于20mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人 分项工程负责人 年 月年 月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

明挖基坑检验批质量验收记录

02010701

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 主 伤痕，无浮渣。台阶的平、立 控1 面应平顺，斜面地基应平整， 第10.1.6条 项无贴补。基坑地基承载力应符目 合设计要求。 明挖基坑开挖底面应完整，无 一明挖基坑般斜面基底坡率 1 施工各项项允许偏差 目 ±100mm 台阶尺寸 ±1％ -50，0mm 基底高程 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

挡土墙基础检验批质量验收记录

02010702

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 施工质量验收标准的规定

验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 挡土墙所用钢筋、水泥、粗骨 料、细骨料、掺和料、外加剂 1 水、石料（砌块）等材料的品种、规格、质量应符合设计要 求。 换填基础所用材料的类别、规 2 格、质量应符合设计要求 换填基础的底面高程应符合设 3 计要求。 换填填料的压实质量应符合设 4 计要求。 基础混凝土（砌筑砂浆）的强 5 度等级应符合设计要求。 主控6 桩基础桩孔尺寸应符合设计要 求。 项挡土墙桩基础桩孔底部的岩土 目 7 层性质应符合设计要求。 桩基础桩身钢筋的加工、连接 8 安装应符合设计要求。 桩基础桩身混凝土强度等级应 9 符合设计要求。 桩基础桩身混凝土应连续、完 10 整。 桩基础承台（托梁）钢筋的规 11 格数量及钢筋的加工、连接、 安装应符合设计要求。 桩基础承台（托梁）混凝土强 12 度等级应符合设计要求。 第10.1.4条 第10.1.7条 第10.1.8条 第10.1.9条 第10.1.10条 第10.1.11条 第10.1.12条 第10.1.13条 第10.1.14条 第10.1.15条 第10.1.16条 第10.1.17条 项目 浆砌片石 浆砌块石 浆砌料石(混凝土砌 （mm） （mm） 块)（mm） 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 表面砌缝 ≤40 ≤30 15～20 宽度 每找平一 ≤1200 - 次的砌筑 ≤1200 高度 一 般1 ≥100，困 项 难时丁石两层间竖目 ≥80 ≥80 上下只能向错缝 一面有竖 缝 三块石料 ≤70 - - 间的内切 圆直径 一丁一顺 砌筑方式 - 一丁一顺 或二顺一 丁

挡土墙基础检验批质量验收记录

02010702

施工质量验收标准的规定

施工单位检查评定记录 ±20 +50 0 ±50 ±20 ±100 ±50 ±4 ±20 监理单位验收记录 基础顶面高程 前边缘距路基中线 距离 基础宽度 明挖基础 基础襟边宽度、高 施工各项2 度 允许偏差 （mm） 起讫里程（长度） 沉降缝（伸缩缝） 位置 沉降缝（伸缩缝） 宽度 顶面高程 一般项目 换填基础 换填深度 ±50 施工各项3 +50 允许偏差 边缘距路基中线距 离 0 （mm） 起讫里程 ±100 墙前基坑回填应分层夯填密实 4 其质量应符合设计要求。 第10.1.33条 桩基础的桩顶平面位置、桩顶 5 （底）高程等项目。 第10.1.34条 钢筋骨架伸入承台 ±100mm 长度 主钢筋间距 桩身钢筋骨架施工加强筋间距 6 各项允许偏差 箍筋间距或螺旋筋 间距 钢筋保护层厚度 钢筋骨架直径 ±20mm ±0.5d ±20mm ±20mm 钢筋骨架垂直度 骨架长度的1％ 0，+10mm 承台（托梁）顶面高程、边缘 距路基中线距离、宽度、起讫7 第10.1.36条 里程、沉降缝（伸缩缝）位置 及宽度的允许偏差。 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 施工单位 检查评定结果 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 监理单位验收结论 现场负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。非水平基础底面高程应检测墙趾、墙踵处高程。 d为钢筋直径。

墙身钢筋检验批质量验收记录

02010703

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 挡土墙所用钢筋、水泥、粗骨 料、细骨料、掺和料、外加剂 1 水、石料（砌块）等材料的品第10.1.4条 种、规格、质量应符合设计要求。 钢筋混凝土挡土墙墙身钢筋的 主控2 加工、连接、安装应符合设计第10.1.18条 要求。 项目 钢筋混凝土挡土墙的钢筋保护 层垫块材质、规格、位置和数 量应符合设计要求，其质量验3 第10.1.19条 收应符合现行《铁路混凝士工程施工质量验收标准》 TB 10424的有关规定。 挡土墙钢筋的加工、安装及保 护层的允许偏差应符合设计要般1 求，其质量验收应符合现行 第10.1.40条 项《铁路混凝土工程施工质量验目 收标准》TB 10424的有关规定 一 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

年 月 日 墙身混凝土检验批质量验收记录

02010704

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 隔水层混凝土和墙后泄水孔无第10.1.20条 砂透水混凝土板混凝土强度等 主级应符合设计要求。 控 挡墙片石混凝土墙身混凝土强 第10.1.21条 项2 度的质量验收。 目 挡墙片石混凝土中的片石掺入 3 量应符合设计要求，片石间的 第10.1.22条 净距不得小于10cm。 前边缘距线路中线 +20 距离 0 墙身厚度（前缘至 +20 后缘） 0 1 顶面高程 ±20 挡土墙墙身施工各 泄水孔间距 ±20 1 项允许偏 差（mm） 起讫里程 ±100 一般 沉降缝（伸缩缝） ±50 项位置 目 沉降缝（伸缩缝） ±4 宽度 h≤6m 10mm 挡土墙墙垂直度 h＞6m 15mm 面施工各2 项允许偏斜度 ±3％设计值 差 平整度 20mm 挡土墙墙身混凝土(砌筑砂浆) 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。非垂直墙面应检测斜度。

墙背填筑及反滤层检验批质量验收记录

02010705

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 挡土墙所用土工合成材料的品 1 种、规格、质量应符合设计要求。 第10.1.5条 墙后反滤层、黏土隔水层所用 2 填料、土工材料的品种、规格质量应符合设计要求。 第10.1.25条 主 控 墙后反滤层袋装砂卵砾石层、 项3 透水土工布、隔水层的设置位第10.1.26条 目 置、构造尺寸应符合设计要求 墙背回填填料的性质应符合设4 计要求。 墙背填筑的分层压实质量应符5 合设计要求。 第10.1.27条 第10.1.28条 一 墙后反滤层透水土工布搭接方般1 式应符合设计要求，搭接宽度0，+50mm 项允许偏差 目 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师

年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

沉降缝（伸缩缝）、泄水孔检验批质量验收记录

02010706

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 挡土墙墙身及基础沉降缝（伸 缩缝）的预留与塞封应符合设 主1 计要求，接缝平直、塞缝严密第10.1.23条 沉降缝(伸缩缝)应为贯通缝， 控严禁切割墙体设置假缝。 项目 泄水孔孔径、位置、排水坡度 2 应符合设计要求，保持排水通 第10.1.24条 畅。 +20 前边缘距线路中线距离 0 +20 墙身厚度（前缘至 后缘） 0 一 般1 项目 挡土墙墙身施工各项允许偏差（mm） 顶面高程 泄水孔间距 起讫里程 沉降缝（伸缩缝） 位置 沉降缝（伸缩缝） 宽度 ±20 ±20 ±100 ±50 ±4 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

明挖基坑检验批质量验收记录

02010801

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 主 明挖基坑施工质量应符合设计控1 要求。 项目 第10.2.6条 一挡土墙基 般坑施工各斜面基底坡率 1 项项允许偏目 差 ±100mm 台阶尺寸 ±1％ -50，0mm 基底高程 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

挡土墙基础检验批质量验收记录

02010802

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 主控项 目 挡上墙所用钢筋、水泥、粗骨 料、细骨料、掺和料，外加剂1 第10.2.4条 等原材料的品种、规格、质量应符合设计要求。 基础混凝土的强度等级应符合 设计要求，其质量验应符合现 2 行《铁路混凝土工程施工质量第10.2.7条 验收标准》TB 10424的有关规定。 基础顶面高程 前边缘距路基中线 距离 基础宽度 ±20 +50 0 ±50 挡土墙基 基础襟边宽度、高 一1 础施工各±20 度 项允许偏般差（mm） 项起讫里程（长度） ±100 目 沉降缝（伸缩缝） ±50 位置 沉降缝（伸缩缝） ±4 宽度 挡土墙墙前基坑回填施工质量 2 应符合设计要求。 第10.2.19条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

钢筋检验批质量验收记录

02010803

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 挡土墙所用钢筋、水泥、粗骨 料、细骨料、掺和料，外加剂1 等原材料的品种、规格、质量应符合设计要求。 第10.2.4条 钢筋混凝土挡土墙墙身钢筋的 主控2 加工、连接、安装应符合计要第10.2.8条 求。 项目 钢筋混凝土挡土墙的钢筋保护 层垫块材质、规格、位置和数 量应符合设计要求，其质量验3 第10.2.9条 收应符合现行《铁路混凝土程工质量验收标准》TB 10424的有关规定。 挡土墙钢筋原材料、加工、安一装及保护层的允许偏差应符合 般设计要求，其质量验收应符合1 第10.2.24条 项现行《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB 10424的有关目 规定。 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

墙身混凝土检验批质量验收记录

02010804

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准 名称及条文号 施工质量验收标准的规定 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 墙身混凝土和墙后泄水孔无砂透 水混凝土板混凝土强度度等级应 1 符合设计要求，其质量验收应符第10.2.10条 合现行《铁路混施工质量验收标 准》TB 10424的有关规定。 短卸荷板、垫板的混凝土强度等 主级应符合设计要求，其质量验收控2 应符合现行《铁路混凝土工程施第10.2.14条 项工质量验收标准》TB 10424的有 目 关规定。 短卸荷板采用预制吊装时，在短 卸荷板与上墙体接触面间应按设3 计要求插入短钢筋，短卸荷板嵌第10.2.15条 入墙体部分应按设计要求放置混 凝土垫板 前边缘距线路中线 +20 距离 0 墙身厚度（前缘至 +20 后缘） 0 挡土墙墙身顶面高程 ±20 施工各项允 泄水孔间距 ±20 1 许偏差 起讫里程 ±100 （mm） 沉降缝（伸缩缝） ±50 位置 沉降缝（伸缩缝） 一±4 宽度 般 项 h≤6m 10mm 目 挡土墙墙面垂直度 h＞6m 15mm 2 施工各项允斜度 ±3％设计值 许偏差 平整度 20mm 高程 ±20 +10 长度 -5 短卸荷板安3 装的允许偏+3 宽度 -5 差（mm） +4 厚度 -2 施工单位 检查评定结果 勘察设计单位 现场确认情况 （需要时） 监理单位验收结论 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年月日年月日年 月 日 现场负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

墙背填筑及反滤层检验批质量验收记录

02010805

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 挡土墙所用土工合成材料的品 1 种、规格、质量应符合设计要第10.2.5条 求。 主 控2 墙后泄水孔及反滤层的施工质第10.2.12条 量应符合设计要求。 项目 第10.2.13条 墙背填筑施工质量应符合设计3 要求。 一 墙后反滤层透水土工布搭接方 般1 式应符合设计要求，搭接宽度0，+50mm 项允许偏差 目 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

沉降缝（伸缩缝）、泄水孔检验批质量验收记录

02010806

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 墙身及基础沉降缝（伸缩缝） 1 第10.2.11条 的施工质量应符合设计要求。 主 控2 墙后泄水孔及反滤层的施工质第10.2.12条 量应符合设计要求。 项目 短卸荷板面上墙体内应按设计3 要求设置泄水孔。 第10.2.16条 +20 0 +20 0 ±20 ±20 ±100 ±50 ±4 一 前边缘距线路中线距离 墙身厚度（前缘至后缘） 顶面高程 泄水孔间距 起讫里程 沉降缝（伸缩缝） 位置 沉降缝（伸缩缝） 宽度 挡土墙墙般身施工各1 项项允许偏目 差（mm） 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

明挖基坑检验批质量验收记录

02010901

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 主 明挖基坑施工质量应符合设计控1 要求。 项目 第10.3.6条 台阶尺寸 ±100mm 明挖基坑 斜面基底坡率 1 施工各项允许偏差 一般项 目 基底高程 ±1％ -50，0mm 2 趾板、踵板后基坑的回填施工质量应符合设计要求。 第10.3.17条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

挡土墙基础检验批质量验收记录

02010902

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 趾板、踵板的混凝土强度等级主 应符合设计要求，其质量验收 控1 应符合现行《铁路混凝土工程第10.3.8条 项施工质量验收标准》TB 10424 目 的有关规定。 顶面高程 前边缘距路基中线距离 趾板、踵板施工各项允许偏差（mm） 宽度 起讫里程 沉降缝（伸缩缝） 位置 沉降缝（伸缩缝） 宽度 ±20 +50 0 ±50 ±100 ±50 ±4 一 般1 项目 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

钢筋检验批质量验收记录

02010903

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 挡土墙所用钢筋、水泥、粗骨料、细骨料、掺和料、外加剂1 等原材料的品种、规格、质量应符合设计要求。 趾板、踵板钢筋的加工、连接2 安装应符合设计要求。 第10.3.4条 主控 项3 立臂板、扶壁钢筋的加工、连接、安装应符合设计要求。 目 第10.3.7条 第10.3.9条 挡土墙的钢筋保护层垫块材质 规格、位置和数量应符合设计 4 要求，其质量验收应符合现行 第10.3.11条 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB 10424的有关规定 挡土墙钢筋原材料、加工、安 一 装及保护层的允许偏差应符合 般设计要求，其质量验收应符合1 第10.3.22条 现行《铁路混凝土工程施工质项量验收标准》TB 10424的有关目 规定。 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

墙身混凝土检验批质量验收记录

02010904

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 立臂板、扶壁的混凝土强度应符主 合设计要求，其质量验收应符合 控1 现行《铁路混凝土工程施工质量第10.3.10条 项验收标准》TB 10424的有关规定 目 。 10mm 15mm h≤6m 垂直度 h＞6m 1 扶壁施工各项允许偏差 斜度 平整度 前边缘距线路中线 距离 墙身厚度（前缘至一 墙身施工各般2 项允许偏差 项（mm） 目 ±3％设计值 20mm +20 0 +20 0 ±20 ±20 ±100 10mm 15mm 后缘） 顶面高程 泄水孔间距 起讫里程 垂直度 h＞6m 墙身施工各3 项允许偏差 斜度 平整度 h≤6m ±3％设计值 20mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

墙背填筑及反滤层检验批质量验收记录

02010905

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 第10.3.5条 挡土墙所用土工合成材料的品1 种、规格、质量应符合设计要求 主 控 墙后泄水孔及反滤层的施工质 第10.3.13条 项2 量应符合设计要求。 目 3 墙背填料及填筑压实的施工质量应符合设计要求。 第10.3.14条 一 墙后反滤层透水土工布搭接方 般1 式应符合设计要求，搭接宽度0，+50mm 项允许偏差 目 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

沉降缝（伸缩缝）、泄水孔检验批质量验收记录

02010906

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 第10.3.12条 主控项 目 2 墙后泄水及反滤层的施工质量第10.3.13条 应符合设计要求。 墙身沉降缝（伸缩缝）的施工1 质量应符合设计要求。 顶面高程 前边缘距路基中线距离 宽度 起讫里程 沉降缝（伸缩缝） 位置 沉降缝（伸缩缝） 宽度 ±20 +50 0 ±50 ±100 ±50 ±4 +20 0 +20 0 ±20 ±20 ±100 趾板、踵板施工各1 项允许偏差（mm） 一般项目 前边缘距线路中线距离 墙身厚度（前缘至后缘） 顶面高程 泄水孔间距 起讫里程 墙身施工2 各项允许偏差 （mm） 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

明挖基坑检验批质量验收记录

02011001

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 主 明挖基坑施工质量应符合设计控1 要求。 项目 第10.4.6条 一明挖基坑般斜面基底坡率 1 施工各项项允许偏差 目 ±100mm 台阶尺寸 ±1％ -50，0mm 基底高程 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

挡土墙基础检验批质量验收记录

02011002

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 挡土墙、肋柱、挡土板所用钢 筋（锚杆）、水泥、粗骨料、 1 细骨料、掺和料、外加剂等原第10.4.4条 材料的品种、规格质量应符合主设计要求。 控 项 基础混凝土强度应符合设计要目 求，其质量验收应符合现行 2 第10.4.7条 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB 10424的有关规定 监理单位验收记录 基础施工基础襟边宽度、高一1 各项允许度 偏差 般（mm） 项起讫里程（长度） 目 沉降缝（伸缩缝） 位置 基础顶面高程 前边缘距路基中线距离 基础宽度 ±20 +50 0 ±50 ±20 ±100 ±50 ±4 第10.4.19条 沉降缝（伸缩缝） 宽度 2 墙前基坑回填施工质量应符合设计要求。 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

锚杆检验批质量验收记录

02011003

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 挡土墙、肋柱、挡土板所用钢 筋（锚杆）、水泥、粗骨料、 1 细骨料、掺和料、外加剂等原第10.4.4条 材料的品种、规格质量应符合设计要求。 注浆体强度等级应符合设计要 求，其质量验收应符合现行 第10.4.8条 主2 《铁路混凝土工程施工质量验控收标准》TB 10424的有关规定 项 目 3 锚杆布置形式、锚杆长度应符第10.4.9条 合设计要求。 锚头及锚杆未锚入土层部分， 4 第10.4.10条 应做好防锈蚀处理。 监理单位验收记录 5 锚杆（索）锚固力应满足设计要求，并进行验收试验。 第10.4.11条 ±50mm -5，+10mm ±3％设计值 ±50mm 一 锚孔施工 般1 各项允许锚孔 项偏差 目 位置 直径 倾角 深度 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

肋柱、墙面板检验批质量验收记录

02011004

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 挡土墙、肋柱、挡土板所用钢 筋（锚杆）、水泥、粗骨料、1 细骨料、掺和料、外加剂等原第10.4.4条 材料的品种、规格、质量应符 主合设计要求。 控 项 肋柱、墙面板的混凝土强度等 目 级应符合设计要求，外观无破2 损，其质量验收应符合现行 第10.4.12条 《铁路混凝土工程施工质量验 收标准》TB 10424的有关规定 肋柱长度 -10，+5mm 板、块件长度 ±5mm 板、柱体的宽度、 锚杆挡土±5mm 厚度 墙肋柱、 板宽、高度 ±5mm 1 墙面板等 结构物的柱弯曲 L/750 允许偏差 两对角线差 10mm 外立面平整度 5mm 预埋件中心 3mm 一般 锚杆挡土肋柱高度 -10，+20mm 项墙肋柱高目 度、间距 2 及与线路肋柱间距 ±50mm 中线距离的允许偏 与线路中心线距离 -10，+50mm 差 挡土墙钢筋原材料、加工、安 装及保护层的允许偏差应符合 设计要求，其质量验收应符合3 第10.4.25条 现行《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB 10424的有关 规定。 监理单位验收记录 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 年年月月日日 年 月 日 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 L为构件长度。

墙背反滤层检验批质量验收记录

02011005

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 挡土墙所用土工合成材料的品 主控项 目 1 种、规格、质量应符合设计要求。 第10.4.5条 2 墙面板后反滤层的施工质量应符合设计要求。 第10.4.13条 一 般1 式应符合设计要求，搭接宽度项允许偏差 目 墙后反滤层透水土工布搭接方 0，+50mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师

年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

沉降缝（伸缩缝）、泄水孔检验批质量验收记录

02011006

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 主挡土墙基础沉降缝（伸缩缝） 控1 的预留与塞封施工质量应符合第10.4.14条 项设计要求。 目 基础顶面高程 前边缘距路基中线距离 基础宽度 ±20 +50 0 ±50 ±20 ±100 ±50 ±4 一 基础施工般各项允许基础襟边宽度、高1 度 项偏差 目 （mm） 起讫里程（长度） 沉降缝（伸缩缝） 位置 沉降缝（伸缩缝） 宽度 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

分级平台检验批质量验收记录

02011007

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 1 分级平台高程应符合设计要求 第10.4.15条 主控项 目 2 分级平台宽度、封闭质量应符合设计要求。 第10.4.16条 一 般1 求，外观平顺，并保持纵、横项向排水通畅。 目 分级平台排水坡应符合设计要 第10.4.23条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

明挖基坑检验批质量验收记录

02011101

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 主 明挖基坑施工质量应符合设计控1 要求。 项目 第10.5.8条 一明挖基坑般斜面基底坡率 1 施工各项项允许偏差 目 ±100mm 台阶尺寸 ±1％ -50，0mm 基底高程 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

挡土墙基础检验批质量验收记录

02011102

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 挡土墙基础、墙面板、帽石所 用钢筋、水泥、粗骨料、细骨 1 料、掺和料、外加剂等原材料第10.5.6条 的品种、规格、质量应符合设主计要求。 控 项 挡土墙基础混凝土强度等级应目 符合设计要求，其质量验收应 2 符合现行《铁路混凝土工程施第10.5.9条 工质量验收标准》TB 10424的有关规定。 基础顶面高程 前边缘距路基中线距离 基础宽度 ±20 +50 0 ±50 ±20 ±100 ±50 ±4 一基础施工 般各项允许基础襟边宽度、高1 度 偏差 项（mm） 起讫里程（长度） 目 沉降缝（伸缩缝） 位置 沉降缝（伸缩缝） 宽度 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

墙面板预制检验批质量验收记录

02011103

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准 名称及条文号 施工质量验收标准的规定 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 挡土墙基础、墙面板、帽石所用 钢筋、水泥、粗骨料、细骨料、1 第10.5.6条 掺和料、外加剂等原材料的品种 、规格、质量应符合设计要求。 墙面板钢筋的加工、连接、安装 2 应符合设计要求。 第10.5.10条 墙面板钢筋保护层垫块的材质规 主格、位置和数量应符合设计要求 控3 ，其质量验收应符合现行《铁路第10.5.11条 项混凝土工程施工质量验收标准》 目 TB 10424的有关规定 墙面板的混凝土强度等级应符合 设计要求，其质量验收应符合现4 第10.5.12条 行《铁路混凝土工程施工质量验 收标准》TB 10424的有关规定。 墙面板上预埋连接件的材质、规 5 格、位置、尺寸应符合设计要求 第10.5.13条 前边缘距线路中线 +20 距离 0 墙身厚度（前缘至后 +20 缘） 0 墙面板施工各项允1 许偏差 一（mm） 般项目 顶面高程 泄水孔间距 ±20 ±20 起讫里程 ±100 沉降缝（伸缩缝） ±50 位置 沉降缝（伸缩缝） ±4 宽度 墙面板钢筋原材料、加工、安装 及保护层的允许偏差应符合设计2 要求，其质量验收应符合现行第10.5.33条 《铁路混凝土工程施工质量验收标 准》TB 10424的有关规定。 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位 现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

拉筋、墙面板安装检验批质量验收记录

02011104

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 挡土墙所用拉筋、墙面板内侧 1 包裹体及土工合成材料的品种 规格、质量应符合设计要求。 挡土墙构件及连接件上所有外 2 露金属件的防腐处理应符合设 计要求。 预制构件预留孔的插筋长度、 3 方式、位置及拉筋与墙面板连 主接方式应符合设计要求 控 包裹压载体后拉筋回折长度及 项4 拉筋的铺设长度、位置、方向 目 应符合设计要求。 监理单位验收记录 第10.5.7条 第10.5.14条 第10.5.15条 第10.5.16条 对拉式加筋土挡墙条带式拉筋尾部不应重叠，错开距离应符5 第10.5.17条 合设计要求。包裹压载体后拉筋回折宽度应符合设计要求。 6 包裹式加筋土挡墙预埋拉杆位置、长度应符合设计要求。 墙面板应拼装整齐、平顺，墙面和填料应构成稳固整体。 第10.5.18条 第10.5.29条 10mm 15mm 一h≤6m 垂直度 般1 墙面施工h＞6m 项各项允许目 斜度 偏差 ±3％设计值 20mm 平整度 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

墙背填筑及反滤层检验批质量验收记录

02011105

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 挡土墙所用拉筋、墙面板内侧 1 包裹体及土工合成材料的品种第10.5.7条 规格、质量应符合设计要求。 包裹压载体后拉筋回折长度及 2 拉筋的铺设长度、位置、方向 第10.5.16条 应符合设计要求。 主控项 包裹式加筋土挡墙预埋拉杆位 第10.5.18条 目 4 置、长度应符合设计要求 墙后反滤层、包裹压载体材料 5 的品种、规格、质量应符合设 第10.5.20条 计要求。 墙后反滤层、包裹压载体、透 6 水土工布的设置位置、构造尺 第10.5.21条 寸应符合设计要求。 加筋土挡土墙墙后及墙顶封闭 7 层的填料、填筑应符合设计要 第10.5.26条 求。 一 墙后反滤层透水土工布搭接方 般1 式应符合设计要求，搭接宽度0，+50mm 项 允许偏差 目 对拉式加筋土挡墙条带式拉筋尾部不应重叠，错开距离应符3 第10.5.17条 合设计要求。包裹压载体后拉筋回折宽度应符合设计要求。 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

沉降缝（伸缩缝）、泄水孔检验批质量验收记录

02011106

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 加筋土体内的泄水管管径、埋设 位置、管身小孔孔径及型式应符 合设计要求，其向外排水坡坡度 1 第10.5.19条 不应小于4％，管身和进 水口应主用透水土工布包裹，并应与墙面控板泄水孔连通，保持排水通畅。 项目 挡土墙基础、墙身及帽石沉降缝 2 （伸缩缝）的预留与塞封施工质第10.5.22条 量应符合设计要求 一 前边缘距线路中线 距离 墙身厚度（前缘至后 缘） 顶面高程 泄水孔间距 起讫里程 沉降缝（伸缩缝） 位置 沉降缝（伸缩缝） 宽度 +20 0 +20 0 ±20 ±20 ±100 ±50 ±4 墙面板施般工各项允1 许偏差 项（mm） 目 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

帽石检验批质量验收记录

02011107

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 挡土墙基础、墙面板、帽石所 用钢筋、水泥、粗骨料、细骨 1 料、掺和料、外加剂等原材料第10.5.6条 的品种、规格、质量应符合设计要求。 主 帽石的混凝土强度等级应符合控 设计要求，其质量验收应符合 项2 现行《铁路混凝土工程施工质第10.5.23条 目 量验收标准》TB 10424的有关规定。 帽石内预埋螺栓的材质、规格3 第10.5.24条 位置、尺寸应符合设计要求。 距路基中线距离 帽石厚度 帽石宽度 顶面高程 起讫里程 +20 +10 ±20 ±20 ±100 一 帽石施工般各项允许1 项偏差 目 （mm） 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

明挖基坑检验批质量验收记录

02011201

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 主 控坡脚墙基坑开挖施工质量应符1 第10.6.7条 项合设计要求。 目 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

坡脚墙检验批质量验收记录

02011202

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 土钉墙所用钢筋和钢筋网片、 水泥、粗骨料、细骨料、掺和1 第10.6.5条 料、外加剂等原材料的品种、规格、质量应符合设计要求。 主 坡脚墙墙身混凝土强度等级应 控 符合设计要求，其质量验收应 项2 符合现行《铁路混凝土工程施第10.6.8条 目 工质量验收标准》TB 10424的 有关规定。 坡脚墙沉降缝（伸缩缝）预留 3 与塞封施工质量应符合设计要 第10.6.9条 求。 前边缘距线路中线 +20 距离 0 墙身厚度（前缘至 +20 后缘） 0 监理单位验收记录 顶面高程 ±20 坡脚墙墙身施工各 泄水孔间距 ±20 1 项允许偏 差（mm） 起讫里程 ±100 一般 沉降缝（伸缩缝） ±50 项位置 目 沉降缝（伸缩缝） ±4 宽度 h≤6m 10mm 坡脚墙墙垂直度 h＞6m 15mm 面施工各2 项允许偏斜度 ±3％设计值 差 平整度 20mm 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 施工单位 检查评定结果 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

坡脚墙墙背反滤层检验批质量验收记录

02011203

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 土钉墙所用土工合成材料的品 主控项 目 1 种、规格、质量应符合设计要求。 第10.6.6条 2 坡脚墙后反滤层材料、构造及厚度。 第10.6.10条 一 般1 接方式应符合设计要求，搭接项宽度允许偏差 目 坡脚墙后反滤层透水土工布搭 0，+50mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

土钉检验批质量验收记录

02011204

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 土钉墙所用钢筋和钢筋网片、 1 水泥、粗骨料、细骨料、掺和料、外加剂等原材料的品种、 规格、质量应符合设计要求。 土钉孔的布置形式应符合设计要求。 第10.6.5条 主土钉的长度应符合设计要求， 3 ±50mm 控长度允许偏差 项 目 土钉孔锚固砂浆强度等级应符 合设计要求，其质量验收应符 4 合现行《铁路混凝土工程施工第10.6.13条 质量验收标准》TB 10424的有关规定。 5 钉孔注浆应采用孔底注浆法， 第10.6.14条 注浆应饱满密实。 2 第10.6.11条 一 土钉孔施般工各项允1 项许偏差 目 （mm） 孔位 孔深 间距 100 +50 0 ±50 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

钢筋网（土工网）检验批质量验收记录

02011205

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 主 控 土钉墙所用土工合成材料的品 项2 种、规格、质量应符合设计要第10.6.6条 目 求。 土钉墙所用钢筋和钢筋网片、 水泥、粗骨料、细骨料、掺和1 第10.6.5条 料、外加剂等原材料的品种、规格、质量应符合设计要求。 挂网与土钉的连接应符合设计3 要求。 第10.6.15条 1 挂网钢筋间距允许偏差 ±20mm +100 0 +50 0 一 土工合成材料挂网般2 铺设的允许偏差 项目 （mm） 铺设范围 搭接宽度 土钉钢筋网（土工网）和喷射 3 混凝土面层应与坡脚墙混凝土 第10.6.23条 （砌体）结合紧密。 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

喷射混凝土面层检验批质量验收记录

02011206

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 主 控 喷射混凝土表面应平顺，无裂 项目 2 缝、无脱落、无漏喷。喷射混第10.6.17条 凝土厚度的检查点数90％及以上应不小于设计厚度。 喷射混凝土强度等级应符合设 计要求，其质量验收应符合现 1 行《铁路混凝土工程施工质量第10.6.16条 验收标准》TB 10424的有关规定。 泄水孔的施工质量应符合设计3 要求。 第10.6.18条 喷射混凝土应与坡面、钢筋网 （土工网）结合紧密，其表面 1 应平顺，无空鼓、无裂隙、无第10.6.22条 一漏喷、无脱落、无露筋、无渗般水。 项 目 土钉钢筋网（土工网）和喷射 2 混凝土面层应与坡脚墙混凝土 第10.6.23条 （砌体）结合紧密。 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

成孔检验批质量验收记录

02011301

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 抗滑桩桩身尺寸应符合设计要1 求。 第10.7.6条 主 桩孔护壁钢筋骨架的加工、连 第10.7.7条 控2 接、安装应符合设计要求° 项目 抗滑桩桩孔底部应置于设计要 3 求的地层中，其岩（土）层性第10.7.8条 质应符合设计要求。 桩孔开挖中应记录地质剖面、1 滑动面位置，填绘地质柱状图并核査地质资料。 第10.7.14条 一 般 项目 中心位置 孔底高程 桩孔垂直度 抗滑桩桩孔施工各2 项允许偏差 纵向100mm， 横向100mm ±50mm 1％ 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

钢筋检验批质量验收记录

02011302

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 抗滑桩所用钢筋、水泥、粗骨 料、细骨料、掺和料、外加剂1 第10.7.5条 等原材料的品种、规格、质量 应符合设计要求。 桩孔护壁钢筋骨架的加工、连 2 接、安装应符合设计要求 第10.7.7条 抗滑桩钢筋骨架的加工、连接 3 第10.7.9条 安装应符合设计要求。 主控 桩身钢筋保护层垫块材质、 项规格、位置和数量应符合设目 计要求，其质量验收应符合 4 第10.7.10条 现行《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB 10424的 有关规定 监理单位验收记录 竖向主钢筋或其他钢材的接头 5 应避开土石分界和滑动面位置第10.7.11条 接头分布应符合设计要求 钢筋骨架长度 ±100mm 抗滑桩和钢筋骨架直径 ±20mm 桩孔护壁 2％ 钢筋骨架钢筋骨架垂直度 1 安装尺寸 主筋间距 ±5mm 的允许偏一箍筋间距 ±20mm 差 般钢筋保护层厚度 0，+10mm 项目 桩身钢筋原材料、加工、 安装及保护层的允许偏差 符合设计要求，其质量验 2 第10.7.18条 收应符合现行《铁路混凝 土工程施工质量鲨收标准》 TB 10424的有关规定 专职质量检查员 分项工程技术负责人 分项工程负责人 年 月年 月 日日 施工单位 检查评定结果 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

混凝土检验批质量验收记录

02011303

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 抗滑桩所用钢筋、水泥、粗骨料、细骨料、掺和料、外加剂1 等原材料的品种、规格、质量应符合设计要求。 第10.7.5条 主控 抗滑桩桩身混凝土强度等级应 项 符合设计要求，其质量验收应 目 2 符合现行《铁路混凝土工程施第10.7.12条 工质量验收标准》TB 10424的有关规定。 3 抗滑桩桩身混凝土应连续、完整。 第10.7.13条 一 般1 抗滑桩顶面高程允许偏差 项目 ±50mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

锚索孔检验批质量验收记录

02011401

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 1 锚索孔的布置形式及间距应符合设计要求。 第10.8.9条 主控项 目 2 锚索孔的孔径、深度应满足设计要求。 第10.8.10条 一 锚索孔位般置、倾角1 项的允许偏目 差 位置 ±100mm 倾角 1％ 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

钢索制作检验批质量验收记录

02011402

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 预应力锚索、锚具、锚塞（夹 1 片）、垫板的品种、规格、质量应符合设计要求。 第10.8.8条 主 控2 锚索的规格、组合形式应符合项设计要求。 目 钢绞线应按设计要求编成锚索 第10.8.11条 锚索安装前应清除油污，不得 3 使用有死弯、机械损伤的钢绞线。 第10.8.12条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

注浆锚固检验批质量验收记录

02011403

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 预应力锚索锚固所用水泥、粗 1 骨料、细骨料、掺和料、外加剂等材料的品种、规格、质量应符合设计要求。 第10.8.7条 主 控2 注浆体强度等级应符合设计要求。 项目 第10.8.13条 锚孔注浆应采用孔底法注浆， 3 注浆应饱满密实，注浆压力应第10.8.14条 符合设计或工艺性试验的参数 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

锚索张拉检验批质量验收记录

02011404

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 预应力锚索、锚具、锚塞（夹 1 片）、垫板的品种、规格、质 第10.8.8条 量应符合设计要求。 锚具、锚塞（夹片）、垫板安 2 装位置应符合设计要求。 第10.8.15条 锚索预应力张拉应分级加力， 3 终张拉力应满足设计要求。 第10.8.16条 主 锚索张拉实际伸长值与计算伸 控4 长值之差，不应大于计算伸长 第10.8.17条 值的±6％。 项目 锚索张拉时，滑（断）丝总数 5 不应超过钢丝总数的5‰，且1 第10.8.18条 束内滑（断）丝不超过1根。 锚索张拉端锁定后，其锚塞 6 （夹片）外露量应符合设计要 第10.8.19条 求。 预应力锚索施工完成后应按规 7 定进行验收试验。 第10.8.20条 一 般1 锚头部分应涂刷防腐剂。 第10.8.23条 项 目 监理单位验收记录 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

垫块及混凝土封闭检验批质量验收记录

02011405

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 垫块及封闭混凝土强度等级应 符合设计要求，其质量验收应控1 符合现行《铁路混凝土工程施第10.8.21条 项工质量验收标准》TB 10424的目 有关规定。 主 ±5 长度 一 垫块尺寸 般的允许偏1 项差 目 （mm） ±5 宽度 ±5 高度 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

成孔检验批质量验收记录

02011501

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 抗滑桩桩身尺寸应符合设计要1 求。 第10.7.6条 主 桩孔护壁钢筋骨架的加工、连 第10.7.7条 控2 接、安装应符合设计要求° 项目 抗滑桩桩孔底部应置于设计要 3 求的地层中，其岩（土）层性第10.7.8条 质应符合设计要求。 桩孔开挖中应记录地质剖面、1 滑动面位置，填绘地质柱状图并核査地质资料。 第10.7.14条 一 般 项目 中心位置 孔底高程 桩孔垂直度 抗滑桩桩孔施工各2 项允许偏差 纵向100mm， 横向100mm ±50mm 1％ 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

钢筋检验批质量验收记录

02011502

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 桩板式挡土墙所用钢筋、水泥粗骨料、细骨料、掺和料、外1 加剂等原材料的品种、规格、质量应符合设计要求 抗滑桩钢筋骨架的加工、连接2 安装应符合设计要求。 第10.9.4条 第10.7.9条 主 控 桩身钢筋保护层垫块材质、 项 规格、位置和数量应符合设 目 3 计要求，其质量验收应符合第10.7.10条 现行《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB 10424的 有关规定 竖向主钢筋或其他钢材的接头 4 应避开土石分界和滑动面位置第10.7.11条 接头分布应符合设计要求 钢筋骨架长度 ±100mm 钢筋骨架直径 ±20mm 锚固桩钢 筋骨架加钢筋骨架垂直度 2％ 1 工、安装 主筋间距 ±5mm 尺寸的允一许偏差 箍筋间距 ±20mm 般项钢筋保护层厚度 0，+10mm 目 挡土板钢筋加工、安装及保护 层的允许偏差应应符合设计要 2 求，其质量验收应符合现行 第10.9.20条 《铁路混凝土工程施工质量验 收标准》TB 10424的有关规定 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人 分项工程负责人 年 月年 月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

混凝土检验批质量验收记录

02011503

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 桩板式挡土墙所用钢筋、水泥 粗骨料、细骨料、掺和料、外1 第10.9.4条 加剂等原材料的品种、规格、质量应符合设计要求 挡土板混凝土强度等级应符合 设计要求，其质量验收应符合 2 现行《铁路混凝土工程施工质第10.9.9条 主量验收标准》TB 10424的有关 控规定。 项 目 抗滑桩桩身混凝土强度等级应 符合设计要求，其质量验收应 3 符合现行《铁路混凝土工程施第10.7.12条 工质量验收标准》TB 10424的 有关规定。 监理单位验收记录 抗滑桩桩身混凝土应连续、完4 整。 第10.7.13条 桩身露出部分应规则、平整， 第10.9.16条 一1 无蜂窝、麻面现象。 般 项 目 2 桩身顶面高程的允许偏差 ±50mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

挡土板安装检验批质量验收记录

02011504

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 第10.9.10 主 控挡土板与锚固桩的连接处理应1 项符合设计要求。 目 +10 -5 长度 挡土板长 一 度、宽度 般1 厚度的允项许偏差 目 （mm） ±5 宽度 ±5 厚度 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

墙后填筑检验批质量验收记录

02011505

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 1 路堤挡土墙挡土板背后路基填料及填筑质量。 第10.9.11条 主 控2 路堑挡土墙挡土板背后填料及填筑质量。 项目 第10.9.12条 3 反滤层施工应随墙背回填同时进行。 第10.9.13条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

路堑挡土墙顶面及周围封闭检验批质量验收记录

02011506

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 一 路堑挡土墙顶面及周围封闭层般1 第10.9.19条 项表面排水坡度应符合设计要求 目 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

明挖基坑检验批质量验收记录

02011601

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 主 明挖基坑施工质量应符合设计控1 项要求。 目 第10.10.4条 明挖基坑开挖底面应完整，无伤痕，无浮渣。台阶的平、立 面应平顺，斜面地基应平整， 第10.1.6条 无贴补。基坑地基承载力应符合设计要求。 一1 台阶尺寸 般 明挖基坑 项斜面基底坡率 施工各项目 允许偏差 ±100mm ±1％ 基底高程 -50，0mm 墙后基坑的回填施工质量应符2 合设计要求。 第10.10.17条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

挡土墙基础检验批质量验收记录

02011602

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 挡土墙所用钢筋、水泥、粗骨 料、细骨料、掺和料、外加剂1 第10.10.2条 等原材料的品种、规格、质量应符合设计要求。 主控项 目 2 桩基础、托梁施工质量应符合设计要求。 第10.10.5条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

底板、侧墙钢筋检验批质量验收记录

02011603

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 挡土墙所用钢筋、水泥、粗骨料、细骨料、掺和料、外加剂1 等原材料的品种、规格、质量应符合设计要求。 2 底板、侧墙钢筋的加工、连接安装应符合设计要求。 第10.10.2条 第10.10.7条 主挡土墙的钢筋保护层垫块材质控 规格、位置和数量应符合设计 项3 要求，其质量验收应符合现行 第10.10.9条 目 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB 10424的有关规定 侧墙与底板、相邻底板、相邻 侧墙的连接钢筋预留长度应符 4 合设计要求，每节的底板（侧第10.10.12条 墙）混凝土应连续浇筑一次成 型。 挡土墙钢筋加工、安装及保护 一 层的允许偏差及质量验收应执 般1 行现行《铁路混凝土工程施工第10.10.20条 项质量验收标准》TB 10424的有 目 关规定。 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人 分项工程负责人 年 月年 月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

底板、侧墙混凝土检验批质量验收记录

02011604

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 挡土墙所用钢筋、水泥、粗骨 料、细骨料、掺和料、外加剂1 第10.10.2条 等原材料的品种、规格、质量主应符合设计要求。 控 项 底板、侧墙的混凝土强度等级 应符合设计要求，其质量验收 目 2 应符合现行《铁路混凝土工程第10.10.8条 施工质量验收标准》TB 10424 的有关规定。 前边缘距线路中线 +20 距离 0 墙身厚度（前缘至 +20 后缘） 0 监理单位验收记录 一般项目 底板、侧墙施工各1 项允许偏差（mm） 顶面高程 泄水孔间距 起讫里程 沉降缝（伸缩缝） 位置 沉降缝（伸缩缝） 宽度 ±20 ±20 ±100 ±50 ±4 10mm 15mm 侧墙施工2 各项允许偏差 垂直度 h≤6m h＞6m 斜度 平整度 ±3％设计值 20mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

墙背填筑及反滤层检验批质量验收记录

02011605

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 挡土墙所用土工合成材料的品 1 种、规格、质量应符合设计要第10.10.3条 求。 主 控墙后泄水孔及反滤层的施工质第10.10.13条 项2 量应符合设计要求。 目 第10.10.14条 墙背填料及填筑施工质量应符3 合设计要求。 一 墙后反滤层透水土工布搭接方 般1 式应符合设计要求，搭接宽度0，+50mm 项允许偏差 目 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

墙背防水层检验批质量验收记录

02011606

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 第10.10.6条 主 墙背防水层、止水带所用土工控合成材料的设置位置、铺设层1 项数、方向和连接方法应符合设目 计要求。 铺设范围 不小于设计值 0，+50mm 搭接宽度 一 土工合成 般材料铺设1 项的允许偏目 差 ±30mm 竖向间距 上下层接缝错开距 离 ±50mm 回折长度 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

沉降缝（伸缩缝）、止水带、泄水孔检验批质量验收记录

02011607

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 施工质量验收标准的规定 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 墙背防水层、止水带所用土工合成材料的设置位置、铺设层1 数、方向和连接方法应符合设计要求。 第10.10.6条 主 挡土墙侧墙及底板沉降缝（伸控2 缩缝）的施工质量应符合设计项要求。 目 第10.10.10条 第10.10.13条 墙后泄水孔及反滤层的施工质3 量应符合设计要求。 一底板、侧 般1 墙施工各项项允许偏目 差（mm） 前边缘距线路中线距离 墙身厚度（前缘至后缘） +20 0 +20 0 顶面高程 ±20 泄水孔间距 ±20 起讫里程 ±100 沉降缝（伸缩缝） 位置 沉降缝（伸缩缝） 宽度 ±50 ±4

沉降缝（伸缩缝）、止水带、泄水孔检验批质量验收记录

02011607

施工质量验收标准的规定

施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 h≤6m 10mm 垂直度 h＞6m 15mm 侧墙施工2 各项允许偏差 斜度 ±3％设计值 平整度 一 般 项 目 20mm 铺设范围 搭接宽度 0，+50mm 不小于设计值 竖向间距 土工合成3 材料铺设的允许偏差 ±30mm 上下层接缝错开距 离 ±50mm 回折长度 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

植物护坡检验批质量验收记录

02011701

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 边坡绿色防护的防护范围应符 1 合设计要求，并应沿坡面连续 第11.1.4条 覆盖。 主 边坡植物的品种、规格应符合 第11.1.5条 控2 设计要求。 项第11.1.6条 目 3 植株的品质应符合设计要求 边坡植物种植的密度、数量、 4 株距、行距、树穴的直径和深 第11.1.7条 度应符合设计要求。 覆盖率 成活率 项目 （％） （％） 土质路基 85 - 边坡 植草防护 石质路基 70 - 边坡 一般 土质路基 地区 - 80 种植藤本边坡 植物、灌 石质路基 木防护 - 70 边坡 一 土质路基 植草防护 65 - 般边坡 1 旱地项 地区 种植藤本土质路基目 植物、灌 - 70 边坡 木防护 土质路基 80 - 边坡 植草防护 石质路基 70 - 边坡 寒冷 地区 土质路基 - 75 种植藤本边坡 植物、灌 石质路基 木防护 - 70 边坡 监理单位验收记录 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工单位 检查评定结果 年年 月月 日日 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年 月 日 勘察设计单位 现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。一条带指边坡上从顶至底带宽为3m的护坡。

客土植生护坡检验批质量验收记录

02011702

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 主 控1 边坡客土厚度应符合设计要求 第11.1.8条 项 目 覆盖率 成活率 项目 （％） （％） 土质路基 85 - 边坡 植草防护 石质路基 70 - 边坡 一般 地区 土质路基 - 80 种植藤本边坡 植物、灌 石质路基 木防护 - 70 边坡 一 土质路基 植草防护 65 - 般边坡 1 旱地项 地区 种植藤本土质路基目 植物、灌 - 70 边坡 木防护 土质路基 80 - 边坡 植草防护 石质路基 70 - 边坡 寒冷 土质路基 地区 - 75 种植藤本边坡 植物、灌 石质路基 木防护 - 70 边坡 监理单位验收记录 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。一条带指边坡上从顶至底带宽为3m的护坡。

喷混植生护坡检验批质量验收记录

02011703

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 喷混植生制作基材所用种植土 1 养生材料、水泥等材料的规格 第11.1.12条 品种应符合设计要求。 喷混植生所用挂网材料、锚杆2 第11.1.13条 的品种、规格应符合设计要求 主控3 喷混植生锚杆的布置形式及间 第11.1.14条 距应符合设计要求。 项 目 喷混植生锚杆注浆体强度等级 锚杆锚固、锚头及锚杆未锚入4 第11.1.15条 土层部分的处理应符合设计要 求。 喷混植生喷射基材厚度应符合5 第11.1.16条 设计要求。 平面位置 喷混植生防护施工各部的允许偏差 ±50mm ±50mm -20mm 1％ +50mm 一 般1 项目 底面高程 坡顶高程 坡度 挂网搭接宽度 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m护坡作为一段，每段护坡长不足500m按500m计。

年 月 日 土工合成材料植被护坡检验批质量验收记录

02011704

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 固土网垫、立体植被护坡网、 1 土工格室、植生带（袋）等土工合成材料的品种、规格、质 量应符合设计要求。 第11.1.9条 固土网垫、立体植被护坡网、主控2 土工格室、植生带（袋）等土第11.1.10条 工合成材料的铺设范围、连接项和固定方式应符合设计要求。 目 固土网垫、立体植被护坡网、 3 土工格室、植生带（袋）等充第11.1.11条 填的种植土土质应符合设计要 求。 固土网垫搭接宽度 0，+30mm 立体植被护坡网、上、下边埋入土深 不小于设计值 度 一 土工格室般植生带 1 回转长度 不小于设计值 项（袋）等目 土工合成固定钉长度 不小于设计值 材料铺设的允许偏 固定钉间距 +50mm 差 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

年 月 日 浆（干）砌片石骨架护坡检验批质量验收记录

02011801

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 浆（干）砌砌筑所用石料、砌 1 块的规格、质量应符合设计要 第11.2.8条 求。 施工用砂浆的强度等级应符合 设计要求，其质量验收应符合 2 现行《铁路混凝土工程施工质第11.2.9条 主量验收标准》TB 10424的有关 控规定。 项 护坡骨架应与边坡密贴，无空 第11.2.10条 目 3 洞。 骨架护坡镶边、截水缘与骨架 4 连接应符合设计要求。 第11.2.11条 监理单位验收记录 沉降缝（伸缩缝）的设置、缝5 第11.2.12条 宽与缝的塞封应符合设计要求 基底高程 +50mm 坡顶高程 -20mm 骨架净距 +50mm 骨架宽度及边槽高 一 骨架护坡不小于设计值 度 般1 施工各部项允许偏差 骨架厚度及嵌置深 不小于设计值 目 度 护肩、镶边及基础 不小于设计值 厚度、宽度 平面位置 +50mm 踏步宽度、厚度 不小于设计值 坡面平整度 不大于40mm 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 施工单位 检查评定结果 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m护坡作为一段，每段护坡长不足500m亦按500m计。

预制件骨架护坡检验批质量验收记录

02011802

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 第11.2.6条 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 预制件的品种、规格、强度等 1 质量指标应符合设计要求 施工用砂浆的强度等级应符合 设计要求，其质量验收应符合2 现行《铁路混凝土工程施工质第11.2.9条 量验收标准》TB 10424的有关 主规定。 控项3 护坡骨架应与边坡密贴，无空 第11.2.10条 洞。 目 骨架护坡镶边、截水缘与骨架 4 连接应符合设计要求。 第11.2.11条 沉降缝（伸缩缝）的设置、缝5 第11.2.12条 宽与缝的塞封应符合设计要求 混凝土预制件结构1 尺寸的允 许偏差 边长 +5mm 对角线长 +5mm 厚度 -2，+4mm 平面位置 +50mm 基底高程 +50mm 坡顶高程 -20mm 一 骨架净距 +50mm 般 项 骨架宽度及边槽高 不小于设计值 骨架护坡目 度 2 施工各部允许偏差 骨架厚度及嵌置深 不小于设计值 度 护肩、镶边及基础 不小于设计值 厚度、宽度 踏步宽度、厚度 不小于设计值 坡面平整度 不大于40mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 年年 月月日日 年 月 日 年 月 日 现场负责人 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m护坡作为一段，每段护坡长不足500m亦按500m计。

现浇混凝土骨架护坡检验批质量验收记录

02011803

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 现浇混凝土所用原材料品种、1 规格、质量应符合设计要求。 第11.2.5条 现浇混凝土强度等级应符合设 计要求，其质量验收应符合现 2 行《铁路混凝土工程施工质量第11.2.7条 主验收标准》TB 10424的有关规 控定。 项 护坡骨架应与边坡密贴，无空 第11.2.10条 目 3 洞。 骨架护坡镶边、截水缘与骨架 4 连接应符合设计要求。 第11.2.11条 沉降缝（伸缩缝）的设置、缝5 第11.2.12条 宽与缝的塞封应符合设计要求 平面位置 +50mm 基底高程 +50mm 坡顶高程 -20mm 骨架净距 +50mm 骨架宽度及边槽高 一 不小于设计值 骨架护坡度 般1 施工各部项允许偏差 骨架厚度及嵌置深 不小于设计值 目 度 护肩、镶边及基础 不小于设计值 厚度、宽度 踏步宽度、厚度 不小于设计值 坡面平整度 不大于40mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m护坡作为一段，每段护坡长不足500m亦按500m计。

植草检验批质量验收记录

02011804

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 主1 骨架间植草防护的种类应符合 第11.2.13条 设计要求。 控项 骨架间植物防护范围应符合设 2 第11.2.14条 目 计要求。 覆盖率 成活率 项目 （％） （％） 土质路基 85 - 边坡 植草防护 石质路基 70 - 边坡 一般 地区 土质路基 - 80 种植藤本边坡 植物、灌 石质路基 木防护 - 70 边坡 一 土质路基 植草防护 65 - 般边坡 1 旱地项 目 地区 种植藤本土质路基- 70 植物、灌 边坡 木防护 土质路基 80 - 边坡 植草防护 石质路基 70 - 边坡 寒冷 地区 土质路基 - 75 种植藤本边坡 植物、灌 石质路基 木防护 - 70 边坡 监理单位验收记录 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

现浇混凝土护坡检验批质量验收记录

02011901

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 现浇混凝土（砂浆）所用原材 1 料的品种、规格、质量应符合第11.3.5条 设计要求。 现浇混凝土的强度等级应符合 设计要求，其质量验收应符合 2 现行《铁路混凝土工程施工质第11.3.7条 量验收标准》TB 10424的有关规定。 主控 实体护坡基础埋置深度应符合 4 第11.3.11条 项设计要求。 目 沉降缝（伸缩缝）的设置、缝5 第11.3.12条 宽与缝的塞封应符合设计要求 泄水孔的位置、孔径应符合设 6 计要求。 反滤层材料的种类、质量应符 7 合设计要求。 反滤层材料的敷设、回填应符 8 合设计要求。 第11.3.13条 第11.3.14条 第11.3.15条 3 实体护坡厚度应符合设计要求 第11.3.10条 平面位置 +50mm 基底高程 +50mm 实体护坡般 坡顶高程 -20mm 1 施工各部项允许偏差 踏步宽度、厚度 不小于设计值 目 坡面平整度 不大于40mm 一 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m护坡作为一段，每段护坡长不足500m按500m计。

浆（干）砌石料护坡检验批质量验收记录

02011902

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 现浇混凝土（砂浆）所用原材 1 料的品种、规格、质量应符合 第11.3.5条 设计要求。 浆（干）砌砌筑所用石料、砌 2 块的规格、质量应符合设计要 第11.3.8条 求。 施工所用砂浆的强度等级应符 3 合设计要求。 第11.3.9条 监理单位验收记录 主控 实体护坡基础埋置深度应符合 第11.3.11条 项5 设计要求。 目 沉降缝（伸缩缝）的设詈、缝6 第11.3.12条 宽与缝的塞封应符合设计要求 泄水孔的位置、孔径应符合设 7 计要求。 反滤层材料的种类、质量应符 8 合设计要求。 反滤层材料的敷设、回填应符 9 合设计要求。 4 实体护坡厚度应符合设计要求 第11.3.10条 第11.3.13条 第11.3.14条 第11.3.15条 +50mm 平面位置 基底高程 +50mm 一 实体护坡般 坡顶高程 -20mm 1 施工各部项允许偏差 踏步宽度、厚度 不小于设计值 目 坡面平整度 不大于40mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m护坡作为一段，每段护坡长不足500m按500m计。

浆砌预制块（件）护坡检验批质量验收记录

02011903

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 现浇混凝土（砂浆）所用原材 1 料的品种、规格、质量应符合 第11.3.5条 设计要求。 浆（干）砌砌筑所用石料、砌 2 块的规格、质量应符合设计要 第11.3.8条 求。 施工所用砂浆的强度等级应符 3 合设计要求。 第11.3.9条 监理单位验收记录 主控 实体护坡基础埋置深度应符合 第11.3.11条 项5 设计要求。 目 沉降缝（伸缩缝）的设詈、缝6 第11.3.12条 宽与缝的塞封应符合设计要求 泄水孔的位置、孔径应符合设 7 计要求。 反滤层材料的种类、质量应符 8 合设计要求。 反滤层材料的敷设、回填应符 9 合设计要求。 4 实体护坡厚度应符合设计要求 第11.3.10条 第11.3.13条 第11.3.14条 第11.3.15条 边长 +5mm 对角线长 +5mm 厚度 -2，+4mm 一 平面位置 +50mm 般 项 基底高程 +50mm 实体护坡目 坡顶高程 -20mm 2 施工各部允许偏差 踏步宽度、厚度 不小于设计值 坡面平整度 不大于40mm 混凝土预制件结构1 尺寸的允 许偏差 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 年年 月月日日 年 月 日 现场负责人 年 月 日 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m护坡作为一段，每段护坡长不足500m按500m计。

锚杆检验批质量验收记录

02012001

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 挂网锚喷防护所用的挂网及锚 1 杆的品种、规格、质量应符合第11.4.5条 设计要求。 主 控2 挂网锚喷防护锚杆的布置形式及间距应符合设计要求。 项目 第11.4.6条 挂网锚喷防护锚杆的注浆体强 度等级、锚杆锚固、锚头及锚3 第11.4.7条 杆出露部分的处理应符合设计要求。 一 锚杆与坡体应锚接牢固，网与 般1 锚杆应连接牢固，形成完整的第11.4.10条 项支护体系。 目 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

挂网检验批质量验收记录

02012002

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 主 挂网锚喷防护所用的挂网及锚 控1 杆的品种、规格、质量应符合第11.4.5条 项设计要求。 目 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

喷射混凝土（砂浆）检验批质量验收记录

02012003

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 喷射混凝土（砂浆）所用原材 1 料的品种、规格、质量应符合第11.4.3条 设计要求。 喷射混凝土的强度等级应符合 设计要求，其质量验收应符合 主2 现行《铁路混凝土工程施工质第11.4.4条 控量验收标准》TB 10424的有关项规定。 目 挂网锚喷防护所用的挂网及锚 3 杆的品种、规格、质量应符合第11.4.5条 设计要求。 4 喷射混凝土（砂浆）的厚度应符合设计要求。 第11.4.8条 第11.4.9条 喷射混凝土前，坡面应整平， 1 且密实、稳固，轮廓线顺直。 一 般 喷射混凝土层应与基面结合牢 项2 固，不得漏喷、脱层、网材出第11.4.11条 露、锚杆露头。 目 3 喷射混凝土层应喷射均匀、表面平顺，不得有较大凹凸 第11.4.12条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

框架梁检验批质量验收记录

02012101

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 第11.5.5条 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 1 混凝土原材料的品种、规格、质量应符合设计要求。 主2 混凝土强度等级应符合设计要第11.5.6条 求。 控项3 框架梁应与坡面密贴顺接。 第11.5.7条 目 沉降缝（伸缩缝）的位置、缝4 第11.5.8条 宽与缝的塞封应符合设计要求 平面位置 基底高程 坡顶高程 框架净距 +50mm +50mm -20mm +50mm 一 框架梁施框架宽度及边槽高不小于设计值 般度 1 工各部允项 许偏差 框架梁厚度及嵌置目 不小于设计值 深度 护肩、镶边及基础厚度、宽度 不小于设计值 踏步宽度、厚度 不小于设计值 坡面平整度 不大于40mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m护坡作为一段，每段护坡长不足500m亦按500m计。

年 月 日 锚杆（锚索）检验批质量验收记录

02012102

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 1 锚杆所用原材料的品种、规格质量应符合设计要求。 第11.5.4条 锚杆（索）孔的布置形式、间2 距、孔径、孔深及倾角应符合设计要求。 第11.5.9条 主锚杆注浆体强度等级、锚杆锚控3 固、锚杆长度、锚头及锚杆出第11.5.10条 项露部分的处理应符合设计要求 目 4 锚索、锚具等材料的品种、规格、质量应符合设计要求。 第11.5.11条 5 锚索的张拉顺序、张拉工艺、第11.5.12条 张拉力及锁定应符合设计要求 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

年 月 日 植草检验批质量验收记录

02012103

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 主 控框架间植草防护的种类和数量1 第11.5.13条 项应符合设计要求。 目 监理单位验收记录 项目 覆盖率 成活率 （％） （％） 土质路基 边坡 石质路基 边坡 土质路基 边坡 石质路基 边坡 土质路基 边坡 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 植草防护 一般地区 85 70 - - 65 - - 80 70 - 70 - - 75 70 种植藤本植物、灌木防护 一 植草防护 般1 项旱地目 地区 种植藤本土质路基植物、灌 边坡 木防护 - 80 70 - - 土质路基 边坡 植草防护 石质路基 边坡 寒冷地区 土质路基 种植藤本边坡 植物、灌石质路基 木防护 边坡 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

主动防护网防护检验批质量验收记录

02012201

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 第11.6.3条 第11.6.4条 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 柔性防护网的类型、防护范围 1 应符合设计要求。 支撐绳、缝合绳、钢丝格栅等部件的品种、规格、质量应符 合设计要求。 主动防护网锚杆孔的布置形式 3 孔径、孔深、倾角及间距应符 合设计要求。 主动防护网锚杆注浆体强度等 主4 级、锚杆锚固、锚杆长度、锚头及锚杆出露部分的处理应符 控合设计要求。 项目 主动防护网支撑绳和锚杆的张 5 拉力及张拉工艺应符合设计要 求。 主动防护网钢丝格栅间的搭叠 宽度、缝合方式、钢丝格栅与6 支撑绳间的绑扎点间距应符合 设计要求。 主动防护钢丝绳网与支撑绳或 相邻钢丝绳网的连接方式、缝7 合绳两端搭叠长度应符合设计 要求。 菱形网、环形 网孔尺寸 柔性防 格栅网、双绞 一 护网施主动柔六边形网孔 般1 工各部性防护尺寸 项允许偏网 锚杆高程 目 差 锚杆锚固角度 平面位置 2 主动防护网的锚杆、钢丝绳网 第11.6.5条 第11.6.6条 第11.6.7条 第11.6.8条 第11.6.9条 ±50mm ±10mm +100mm ＜2.5° +100mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位 现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m护坡作为一段，每段护坡长不足500m亦按500m计。

被动防护网防护检验批质量验收记录

02012202

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 施工质量验收标准的规定

验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 柔性防护网的类型、防护范围1 应符合设计要求。 被动防护网的钢丝绳网、钢丝格栅、钢柱、上下拉锚绳、消2 能环、底座及上下支撑绳等部件的品种、规格、质量应符合设计要求。 被动防护网基座基础的位置及3 深度应符合设计要求。 第11.6.3条 第11.6.15条 第11.6.16条 被动防护网基座基础混凝上强 度等级应符合设计要求，其质4 量验收应符合现行《铁路混凝第11.6.17条 土工程施工质量验收标准》 TB 10424的规定。 被动防护网（拉锚式）锚孔的5 孔径、孔深、倾角应符合设计要求。 第11.6.18条 主 控 项 被动防护网（拉锚式）锚杆注 目 6 浆体强度等级、锚杆锚固力、第11.6.19条 锚头及锚杆出露部分的处理应符合设计要求。 被动防护网上下支撑绳、消能 环的固定方式、消能环的位置消能环间距应符合设计要求； 7 被动防护网钢柱与基座、拉锚第11.6.20条 绳的固定方式、钢柱的方位、消能环与钢柱的距离应符合设计要求。 强度等级、锚杆锚固力、布置8 形式、锚杆长度、锚头及锚杆出露部分的处理应符合设计要求 被动防护网钢丝绳锚杆注浆体 第11.6.21条 被动防护钢绳网与钢柱、上下 支撑绳，格栅网的固定方式， 9 第11.6.22条 格栅网之间的搭叠宽度应符合设计要求。

被动防护网防护检验批质量验收记录

02012202

施工质量验收标准的规定

施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 柔性防一 护网施被动柔般1 工各部性防护项允许偏网 目 差 菱形网、环形网孔尺寸 ±50mm ±10mm 格栅网、双绞六边形网孔 尺寸 +100mm 基座高程 ＜2.5° 锚杆锚固角度 +100mm 平面位置 ±20mm 基础断面尺寸 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m护坡作为一段，每段护坡长不足500m亦按500m计。

引导式防护网防护检验批质量验收记录

02012203

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 第11.6.3条 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 柔性防护网的类型、防护范围1 应符合设计要求。 引导式防护网网片、钢丝绳、 2 扎丝、钢丝及其他配件的品种第11.6.10条 规格、质量应符合设计要求。 引导式防护网基座基础的位置3 尺寸应符合设计要求。 第11.6.11条 主 控 引导式防护网锚杆孔的布置形 项4 式、孔径、孔深、倾角及间距第11.6.12条 目 应符合设计要求。 引导式防护网锚杆注浆体强度 等级、锚杆锚固、锚杆长度、5 第11.6.13条 锚头及锚杆出露部分的处理应符合设计要求。 引导式防护网网片安装、钢丝 6 绑扎密度、钢丝穿孔间距应符第11.6.14条 合设计要求。 一 护网施 钢筋锚杆 般引导式1 工各部项防护网 钢丝绳锚杆 允许偏目 锚杆锚固角度 差 网孔尺寸 柔性防 岩体中锚孔孔深 ±20mm ±50mm ±20mm ＜2.5° ±50mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m护坡作为一段，每段护坡长不足500m亦按500m计。

浆（干）砌片石孔窗式护墙检验批质量验收记录

02012301

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 验收部位 施工单位 项目负责人 施工质量验收标准 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 名称及条文号 施工质量验收标准的规定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 浆砌砌筑所用片石、砌块的品 1 种、规格、质量应符合设计要 第11.7.4条 求。 2 砂浆强度等级应符合设计要求 第11.7.5条 采用浆砌片石或预制砌块砌筑 3 混凝土现浇的孔窗式护坡 第11.7.6条 （墙）应与边坡密贴、无空洞 孔窗式护坡（墙）的布置方式4 及窗孔尺寸应符合设计要求 第11.7.7条 主 孔窗式护坡（墙）平台设置位 控5 置应符合设计要求。 第11.7.8条 项 目 孔窗式护坡（墙）基础的布置 6 形式、埋置深度应符合设计要 第11.7.9条 求。 沉降缝（伸缩缝）的位置、缝7 宽与缝的塞封应符合设计要求 第11.7.10条 窗孔内干砌片石、预制砌块应砌筑紧密，应纵横搭叠、压缝 采用卵石干砌时，应栽砌（卵8 第11.7.14条 石长轴垂直坡面）并挤紧，同层卵石块径应大体一致,护坡平顺整齐，符合设计要求。 平面位置 基底高程 坡顶高程 孔窗半径 一 孔窗式护孔窗宽度及高度 般坡（墙） 1 项施工各部孔窗墙厚度及嵌置 深度 目 允许偏差 护肩、镶边及基础 厚度、宽度 踏步宽度、厚度 坡面平整度 +50mm +50mm -20，0mm +50mm 不小于设计值 不小于设计值 不小于设计值 不小于设计值 不大于40mm 施工单位 检查评定结果 勘察设计单位 现场确认情况 （需要时） 监理单位验收结论 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年月日年月日年 月 日 现场负责人 年 月 日 年 月 日 监理工程师 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m护坡作为一段，每段护坡长不足500m亦按一段计。

浆（干）砌预制块（件）孔窗式护墙检验批质量验收记录

02012302

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 验收部位 施工单位 项目负责人 施工质量验收标准 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 名称及条文号 施工质量验收标准的规定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 浆砌砌筑所用片石、砌块的品 1 种、规格、质量应符合设计要 第11.7.4条 求。 2 砂浆强度等级应符合设计要求 第11.7.5条 采用浆砌片石或预制砌块砌筑 3 混凝土现浇的孔窗式护坡 第11.7.6条 （墙）应与边坡密贴、无空洞 孔窗式护坡（墙）的布置方式4 及窗孔尺寸应符合设计要求 第11.7.7条 主 孔窗式护坡（墙）平台设置位 控5 置应符合设计要求。 第11.7.8条 项 目 孔窗式护坡（墙）基础的布置 6 形式、埋置深度应符合设计要 第11.7.9条 求。 沉降缝（伸缩缝）的位置、缝7 宽与缝的塞封应符合设计要求 第11.7.10条 窗孔内干砌片石、预制砌块应砌筑紧密，应纵横搭叠、压缝 采用卵石干砌时，应栽砌（卵8 第11.7.14条 石长轴垂直坡面）并挤紧，同层卵石块径应大体一致,护坡平顺整齐，符合设计要求。 平面位置 基底高程 坡顶高程 孔窗半径 一 孔窗式护孔窗宽度及高度 般坡（墙） 1 项施工各部孔窗墙厚度及嵌置 深度 目 允许偏差 护肩、镶边及基础 厚度、宽度 踏步宽度、厚度 坡面平整度 +50mm +50mm -20，0mm +50mm 不小于设计值 不小于设计值 不小于设计值 不小于设计值 不大于40mm 施工单位 检查评定结果 勘察设计单位 现场确认情况 （需要时） 监理单位验收结论 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年月日年月日年 月 日 现场负责人 年 月 日 年 月 日 监理工程师 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m护坡作为一段，每段护坡长不足500m亦按一段计。

现浇混凝土孔窗式护墙检验批质量验收记录

02012303

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 现浇混凝土所用原材料的品种1 规格、质量应符合设计要求。 2 现浇混凝土强度等级应符合设计要求。 第11.7.1条 第11.7.2条 第11.7.7条 主控 项孔窗式护坡（墙）平台设置位4 第11.7.8条 目 置应符合设计要求。 孔窗式护坡（墙）基础的布置 5 形式、埋置深度应符合设计要 第11.7.9条 求。 孔窗式护坡（墙）的布置方式3 及窗孔尺寸应符合设计要求。 沉降缝（伸缩缝）的位置、缝6 宽与缝的塞封应符合设计要求 第11.7.10条 +50mm +50mm -20，0mm +50mm 不小于设计值 平面位置 基底高程 坡顶高程 孔窗半径 一 孔窗式护孔窗宽度及高度 般坡（墙） 1 项施工各部孔窗墙厚度及嵌置 深度 目 允许偏差 护肩、镶边及基础 厚度、宽度 踏步宽度、厚度 坡面平整度 不小于设计值 不小于设计值 不小于设计值 不大于40mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m护坡作为一段，每段护坡长不足500m亦按一段计。

捶面护坡检验批质量验收记录

02012304

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 第11.7.12条 第11.7.13条 +50mm +50mm 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 主1 捶面护坡所用混合料的品种及配合比应符合设计要求。 控项捶面护坡所用混合料的填筑厚目 2 度及质量应符合设计要求。 平面位置 基底高程 坡顶高程 孔窗半径 -20，0mm +50mm 一 般1 项目 孔窗式护孔窗宽度及高度 不小于设计值 坡（墙） 施工各部孔窗墙厚度及嵌置不小于设计值 允许偏差 深度 护肩、镶边及基础厚度、宽度 不小于设计值 踏步宽度、厚度 不小于设计值 坡面平整度 不大于40mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m护坡作为一段，每段护坡长不足500m亦按一段计。

植物检验批质量验收记录

02012305

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 主 窗孔内按设计要求种植植物时控1 植物的种类和数量应符合设计第11.7.11条 项要求。 目 监理单位验收记录 项目 覆盖率 成活率 （％） （％） 土质路基 边坡 石质路基 边坡 土质路基 边坡 石质路基 边坡 土质路基 边坡 85 70 - - - - 80 70 - 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 植草防护 一般地区 种植藤本植物、灌木防护 一 植草防护 65 般1 项旱地 目 地区 种植藤本土质路基植物、灌 - 边坡 木防护 土质路基 80 边坡 植草防护 石质路基 70 边坡 寒冷地区 土质路基 - 种植藤本边坡 植物、灌石质路基 木防护 - 边坡 70 - - 75 70 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

黏土、卵（砾、碎）石包坡检验批质量验收记录

02012401

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 包坡防护的卵（砾、碎）石、 1 黏性土等填料的品种、规格、第11.8.3条 质量应符合设计要求。 包坡填筑应按工艺性试验确定 主的主要工艺参数进行控制。填第11.8.4条 控2 料的含水率应控制在最优含水项率的士2％范围内。 目 包坡填筑压实质量应符合设计3 第11.8.5条 要求。 4 包坡厚度应符合设计要求。 第11.8.6条 +100mm +50mm -20mm 平面位置 基底高程 坡顶高程 一 包坡施工般1 各部允许项偏差 目 踏步宽度、厚度 不小于设计值 坡面平整度 不大于40mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

每500m护坡作为一段，护坡长不足500m亦按一段计。

骨架沟槽检验批质量验收记录

02012402

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 1 主控 项 目 骨架沟槽基础的位置、规格应符合设计要求。 第11.8.7条 骨架沟槽所用混凝土、石材及 2 砂浆强度等级、沉降(伸缩缝) 第11.8.8条 的设置等应符合设计要求 一 平面位置 基底高程 坡顶高程 +100mm +50mm -20mm 包坡施工般1 各部允许项偏差 目 踏步宽度、厚度 不小于设计值 坡面平整度 不大于40mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m护坡作为一段，护坡长不足500m亦按一段计。

土工合成材料石笼防护检验批质量验收记录

02012501

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 土工合成材料石笼网材料的品 1 种、规格、质量应符合设计要第11.9.4条 求，且无老化，外观无破损， 无污染。 在土工合成材料石龙网内充填 2 石料过程中，不得造成土工合 第11.9.5条 成材料损伤。 主 控 石笼网内的石料应分层充填， 项4 每层的充填高度、相邻两石笼第11.9.7条 目 充填高度差应符合设计要求。 石笼网（箱）的安装、连接、 5 绑扎方式、绑扎点间距应符合 第11.9.8条 役计要求。 石笼护坡基础混凝土强度等级 6 应符合设计要求 第11.9.9条 石笼防护背后反滤层的材料、 7 构造尺寸及设置位置应符合设 第11.9.10条 计要求。 用于充填石笼的石料的品种、3 规格、质量应符合设计要求。 第11.9.6条 一 石笼防护般1 施工各部项允许偏差 目 平面位置 基底高程 坡顶高程 石笼护坡厚度 +100mm +50mm -20mm +10％设计厚度 踏步宽度、厚度 不小于设计值 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m护坡作为一段，护坡长不足500m亦按一段计。

金属石笼防护检验批质量验收记录

02012502

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 金属石笼网（箱）材料的品种 1 规格、质量及编结方式应符合第11.9.3条 设计要求。 用于充填石笼的石料的品种、2 规格、质量应符合设计要求。 第11.9.6条 主控项目 石笼网内的石料应分层充填， 3 每层的充填高度、相邻两石笼第11.9.7条 充填高度差应符合设计要求。 石笼网（箱）的安装、连接、 4 绑扎方式、绑扎点间距应符合第11.9.8条 设计要求。 5 石笼护坡基础混凝土强度等级应符合设计要求 第11.9.9条 石笼防护背后反滤层的材料、 6 构造尺寸及设置位置应符合设第11.9.10条 计要求。 一 平面位置 基底高程 坡顶高程 石笼护坡厚度 +100mm +50mm -20mm 石笼防护般1 施工各部项允许偏差 目 +10％设计厚度 踏步宽度、厚度 不小于设计值 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m护坡作为一段，护坡长不足500m亦按一段计。

支顶结构物地基检验批质量验收记录

02012601

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 支顶构筑物地基基面应平整， 1 台阶型地基的台阶尺寸应符合第11.10.6条 设计要求。 主控项 目 支顶构筑物地基持力层应符合2 设计要求。 第11.10.7条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

年 月 日 支顶结构物检验批质量验收记录

02012602

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 混凝土、砌体所用钢筋、水泥 1 砂、石等材料的品种、规格、 第11.10.3条 质量应符合设计要求。 混凝土强度等级、砌筑砂浆强 2 度等级应符合设计熨求。 第11.10.4条 支顶构筑物的位置、结构形式 第11.10.5条 3 应符合设计耍求。 主 钢筋的数量、钢筋骨架结构及 第11.10.8条 控4 连接方式应符合设计要求 项 支顶构筑物顶部与边坡岩体底 目 5 部应抵紧、无空隙，支点位置 第11.10.9条 应符合设计要求。 勾缝材料塞入缝中深度不应小 6 于缝口宽度的2倍并应抹插密 第11.10.12条 实无松散脱皮。 灌浆填缝应满至缝口并压实抹 7 平。 第11.10.13条 监理单位验收记录 一 项目 允许偏差 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 般1 支顶构横断面尺寸 项筑物施目 工各部墙（柱）面平 小于10mm 小于10mm 整度 允许偏差 斜度 5％设计值 5％设计值 浆砌 混凝土 片石 不小于设 不小于设 计值 计值 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

锚杆检验批质量验收记录

02012603

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 锚杆孔的布置形式、直径、孔1 深及间距应符合设计要求。 第11.10.10条 主控项 目 锚杆注浆体强度等级、锚杆锚 2 固、锚杆长度、锚头及锚杆出第11.10.11条 露部分的处理应符合设计要求 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

浆砌片石拦石墙、拦石堤检验批质量验收记录

02012701

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 浆砌砌筑用片石、预制砌块的 1 品种、规格、质量应符合设计第11.11.4条 要求。 砌筑用砂浆的强度等级应符合 设计要求，其质量验收应符合2 现行《铁路混凝土工程施工质第11.11.5条 量验收标准》TB 10424的有关 规定。 主 控 拦石墙、拦石堤、缓冲土堤的 结构形式，墙背坡比及高度， 项3 缓冲土堤顶面及底层宽度，缓第11.11.6条 目 冲土堤高度及坡度应符合设计 要求。 4 拦石墙、拦石堤基底开挖高程应符合设计要求。 第11.11.7条 沉降缝（伸缩缝）的位置、缝 5 宽与缝的塞封质量应符合设计第11.11.8条 要求。 一 拦石墙、拦石堤、缓冲土堤层 般1 断面尺寸的允许偏差为±10％ 第11.11.11条 项 设计值。 目 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

现浇混凝土拦石墙、拦石堤检验批质量验收记录

02012702

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 第11.11.2条 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 现浇混凝土所用材料的品种、1 规格、质量应符合设计要求 现浇混凝土强度等级应符合设 计要求，其质量验收应符合现 2 行《铁路混凝土工程施工质量第11.11.3条 验收标准》TB 10424的有关规 定。 主 拦石墙、拦石堤、缓冲土堤的 控 结构形式，墙背坡比及高度， 项3 缓冲土堤顶面及底层宽度，缓第11.11.6条 目 冲土堤高度及坡度应符合设计要求。 4 拦石墙、拦石堤基底开挖高程应符合设计要求。 第11.11.7条 沉降缝（伸缩缝）的位置、缝 5 宽与缝的塞封质量应符合设计第11.11.8条 要求。 一 拦石墙、拦石堤、缓冲土堤层 般1 断面尺寸的允许偏差为±10％ 第11.11.11条 项 设计值。 目 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

缓冲土堤检验批质量验收记录

02012703

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 1 主控项 目 缓冲土堤所用填料种类、质量应符合设计要求。 第11.11.9条 2 缓冲土堤应分层填筑压实，压实质量应符合设计要求。 第11.11.10条 一 般1 断面尺寸的允许偏差为±10％ 第11.11.11条 项设计值。 目 拦石墙、拦石堤、缓冲土堤层 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

挡风墙检验批质量验收记录

02012801

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准 名称及条文号 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 混凝土、砌体所用钢筋、水泥 1 砂、石等材料的品种、规格、 第11.12.5条 质量应符合设计要求。 现浇混凝土强度等级应符合设 2 计要求。 第11.12.6条 预制件的品种、规格、强度等 3 质量指标应符合设计要求 第11.12.7条 砂浆的强度等级应符合设计要 4 求。 第11.12.8条 挡风墙的结构类型应符合设计 5 要求。 第11.12.9条 土堤式挡风墙所用填料种类、 6 质量应符合设计要求。 第11.12.10条 主 土堤式挡风墙应分层填筑压实 控7 其压实质量应符合设计要求。 第11.12.11条 项目 土堤式挡风墙顶面宽度、边坡 8 坡率及坡面防护形式应符合设 第11.12.12条 计要求。 对拉式挡风墙的拉杆数量、型 9 号、设置位置及防锈防腐处理 第11.12.13条 应符合设计要求。 L形柱式挡风墙现浇立臂的钢 10 筋数量、钢筋骨架结构形式、 第11.12.14条 钢筋连接方式应符合设计要求 L形柱式挡风墙的高度、厚度 11 、L形柱间距应符合设计要求 第11.12.15条 沉降缝（伸缩縫）的位置、缝 12 宽与缝的塞封质量应符合设计 第11.12.16条 要求。 墙边缘距线路中心 ±20mm 线距离 一 ±50mm 挡风墙施墙高程 底面 般 1 工各部允顶面 ±30mm 项许偏差 对拉式或L形柱式目 H/500，且小于挡风墙墙面垂直度 20mm （墙顶偏移） 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 施工单位 检查评定结果 勘察设计单位 现场确认情况 （需要时） 监理单位验收结论 年月年月年 月 日日日 现场负责人 年 月 日 监理工程师 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 H为挡风墙设计高度（mm）。

年 月 日 固沙、阻沙栅栏检验批质量验收记录

02012802

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准 名称及条文号 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 固沙及阻沙设施的防护类型、 1 结构形式及防护范围应符合设 第11.12.17条 计要求。 固沙及阻沙设施所用材料的品 2 种、规格、质量应符合设计要 第11.12.18条 求。 主3 阻沙栅栏立柱的品种、规格、 第11.12.19条 质量应符合设计要求。 控 项 阻沙栅栏立柱的高度、埋入深 目 4 度、间距及阻沙网孔规格应符 第11.12.20条 合设计要求。 截沙沟（堤）、弃土堆、取土 5 坑的位置、形式应符合设计要 第11.12.21条 求。 截沙沟（堤）的断面形式、规 6 格应符合设计要求。 第11.12.22条 位置（中线至边缘 ±100mm 线） 防沙栅栏高度 一固沙、阻般沙设施施截沙沟堤沟底、堤 1 项工各部允顶高程 目 许偏差 格状沙障草格尺寸 ±50mm ±50mm ±50mm 防护覆盖层厚度 -5％设计值 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

年 月 日 平面防护检验批质量验收记录

02012803

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 主控 项 平面防护覆盖层的土工网垫、目 2 土工网、卵石土及黏性土等防第11.12.24条 护设施应铺设完整、稳固。 对拉式挡风墙的拉杆数量、型 1 号、设置位置及防锈防腐处理第11.12.13条 应符合设计要求。 一 般1 项目 位置（中线至边缘线） 防沙栅栏高度 固沙、阻沙设施施截沙沟堤沟底、堤工各部允顶高程 许偏差 ±100mm ±50mm ±50mm ±50mm -5％设计值 格状沙障草格尺寸 防护覆盖层厚度 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

阻雪栅栏检验批质量验收记录

02012901

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 防雪害设施所用材料的品种、1 第11.13.1条 规格、质量应符合设计要求。 防雪害设施的结构类型应符合2 设计要求。 第11.13.2条 主控项目 砂浆的强度等级应符合设计要 求，其质量验收应符合现行 3 第11.13.3条 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB 10424的有关规定 混凝土强度等级应符合设计要 求，其质量验收应符合现行 4 第11.13.4条 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB 10424的有关规定 阻雪栅栏的高度、空隙度（疏 5 透率）、间距和配置方式应符第11.13.6条 合设计要求。 一 防雪害设般施施工各1 项部允许偏目 差 平面位置 基础埋入深度 ±100mm +50mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

阻雪墙检验批质量验收记录

02012902

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 防雪害设施所用材料的品种、1 第11.13.1条 规格、质量应符合设计要求。 防雪害设施的结构类型应符合2 设计要求。 第11.13.2条 主控项 目 砂浆的强度等级应符合设计要 求，其质量验收应符合现行 3 第11.13.3条 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB 10424的有关规定 混凝土强度等级应符合设计要 求，其质量验收应符合现行 4 第11.13.4条 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB 10424的有关规定 阻雪墙的厚度、高度、每段阻 雪墙的长度、相邻两段墙之间 5 横向错开的距离及延伸方向上第11.13.7条 相互搭接的长度应符合设计要求。 一 防雪害设般施施工各1 项部允许偏目 差 平面位置 基础埋入深度 ±100mm +50mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

阻雪棚洞检验批质量验收记录

02012903

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 防雪害设施所用材料的品种、1 第11.13.1条 规格、质量应符合设计要求。 2 防雪害设施的结构类型应符合设计要求。 第11.13.2条 主控项目 砂浆的强度等级应符合设计要 求，其质量验收应符合现行 3 第11.13.3条 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB 10424的有关规定 混凝土强度等级应符合设计要 求，其质量验收应符合现行 4 第11.13.4条 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》TB 10424的有关规定 阻雪棚洞的结构形式、框架跨5 度、高度、纵向间距及立柱间距应符合设计要求。 平面位置 基础埋入深度 第11.13.8条 一 防雪害设般施施工各1 项部允许偏目 差 ±100mm +50mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

通风路基检验批质量验收记录

02013001

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 第11.14.1条 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 1 路基保温防护的结构类型应符合设计要求。 通风管路基所用管材的品种、2 规格、质量应符合设计要求 3 通风管埋设位置、高程及间距应符合设计要求。 第11.14.2条 第11.14.3条 第11.14.4条 第11.14.5条 第11.14.6条 第11.14.7条 ±100mm +50mm -20mm ±0.5％ ±100mm ±100mm 主控4 通风管沟槽垫层的铺设厚度应符合设计要求。 项目 通风管承接口应安装到位，两 5 端露出路基的长度向满足设计 要求。 通风路基所用石料的类型、规6 格、质量应符合设计要求 通风路基的布置形式、位置、7 厚度应符合设计要求。 平面位置 基底高程 一路基保温坡顶高程 般防护施工1 项各部允许顶面排水横坡坡度 目 偏差 通风管间距 热棒埋入深度、间距 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

每500m防护作为一段，每段长不足500m亦按500m计。

热棒检验批质量验收记录

02013002

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 第11.14.1条 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 1 路基保温防护的结构类型应符合设计要求。 主控 项 热棒安装孔的直径、深度、倾目 3 第11.14.9条 角及孔间距应符合设计要求。 4 路基采用热棒降温时，热棒的 2 品种、规格、质量应符合设计第11.14.8条 要求。 热棒安装孔回填料的种类、回填质量应符合设计要求。 第11.14.10条 ±100mm +50mm -20mm ±0.5％ ±100mm ±100mm 平面位置 基底高程 一 路基保温坡顶高程 般防护施工1 项各部允许顶面排水横坡坡度 目 偏差 通风管间距 热棒埋入深度、间距 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m防护作为一段，每段长不足500m亦按500m计。

遮阳板检验批质量验收记录

02013003

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 第11.14.1条 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 1 路基保温防护的结构类型应符合设计要求。 主控 项 遮阳板骨架应焊接牢固，基础 目 3 埋设深度、焊缝长度应符合设第11.14.12条 计要求。 路基采用遮阳板防护时，遮阳 2 板的品种、规格、质量应符合第11.14.11条 设计要求。 遮阳板设置的朝向、与路基边4 第11.14.13条 坡之间的距离应符合设计要求 平面位置 基底高程 ±100mm +50mm -20mm ±0.5％ ±100mm ±100mm 一 路基保温坡顶高程 般防护施工1 项各部允许顶面排水横坡坡度 目 偏差 通风管间距 热棒埋入深度、间距 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m防护作为一段，每段长不足500m亦按500m计。

保温护道检验批质量验收记录

02013004

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 路基保温防护的结构类型应符第11.14.1条 合设计要求。 路基采用保温护道时，护道所 2 用填料种类、质量应符合设计 第11.14.14条 主要求。 控 路基采用保温护道时，护道高 项目 3 度、宽度及边坡坡率应符合设 第11.14.15条 计要求。 路基保温防护所用保温材料的 4 品种、规格、质量应符合设计 第11.14.16条 要求。 监理单位验收记录 1 一 平面位置 基底高程 ±100mm +50mm -20mm ±0.5％ ±100mm ±100mm 路基保温坡顶高程 般防护施工1 项各部允许顶面排水横坡坡度 目 偏差 通风管间距 热棒埋入深度、间距 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m防护作为一段，每段长不足500m亦按500m计。

保温板检验批质量验收记录

02013005

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 路基保温防护的结构类型应符1 合设计要求。 第11.14.1条 主 路基保温防护所用保温材料的控2 品种、规格、质量应符合设计项要求。 目 第11.14.16条 路基保温防护所用保温板的布3 第11.14.17条 置形式、位置应符合设计要求 坡顶高程 一 路基保温般防护施工1 项各部允许顶面排水横坡坡度 目 偏差 通风管间距 热棒埋入深度、间距 平面位置 基底高程 ±100mm +50mm -20mm ±0.5％ ±100mm ±100mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人 分项工程负责人 年 月年 月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m防护作为一段，每段长不足500m亦按500m计。

砌石护岸检验批质量验收记录

02013101

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 护岸工程结构类型、布置位置 1 及方式应符合设计要求。 第11.15.2条 监理单位验收记录 混凝土、砂浆所用钢筋、水泥 2 砂、骨料等材料的品种、规格 第11.15.3条 质量应符合设计要求。 砌筑用砂浆的强度等级应符合 3 设计要求。 第11.15.5条 浆砌砌筑所用片石、预制砌块 4 的品种、规格、强度等质量指 第11.15.6条 主标应符合设计要求。 控 混凝土、砌体护岸的基坑回填 项5 所用填料种类、质量应符合设 第11.15.8条 目 计要求。 混凝土、砌体护岸的基坑回填 6 应分层填筑压实，其压实质量 第11.15.9条 应符合设计要求。 沉降缝（伸缩缝）的位置、缝 7 宽及缝的塞封质量应符合设计 第11.15.10条 要求。 墙背填料的种类、质量及填筑 8 压实质量应符合设计要求 第11.15.11条 护岸边坡坡率、变坡点位置的 1 允许偏差及检验方法。 第11.15.14条 顶面高程 -30mm 一 护岸长度 ±100mm 般 混凝土及嵌入深度 -5％设计深度 项砌体护岸断面尺寸 0，+20mm 目 2 施工各部允许偏差 土质±50mm， 基础底面高程 岩石 -200，+50mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年月日年月日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理工程师 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m防护作为一段，每段长不足500m亦按一段计。

监理单位验收结论 年 月 日 现浇混凝土护岸检验批质量验收记录

02013102

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 护岸工程结构类型、布置位置 1 及方式应符合设计要求。 第11.15.2条 监理单位验收记录 混凝土、砂浆所用钢筋、水泥 2 砂、骨料等材料的品种、规格 第11.15.3条 质量应符合设计要求。 混凝土强度等级应符合设计要 3 求。 第11.15.4条 主 混凝土、砌体护岸的基坑回填 控4 所用填料种类、质量应符合设 第11.15.8条 计要求。 项目 混凝土、砌体护岸的基坑回填 5 应分层填筑压实，其压实质量 第11.15.9条 应符合设计要求。 沉降缝（伸缩缝）的位置、缝 6 宽及缝的塞封质量应符合设计 第11.15.10条 要求。 墙背填料的种类、质量及填筑 7 压实质量应符合设计要求 第11.15.11条 护岸边坡坡率、变坡点位置的 1 允许偏差及检验方法。 第11.15.14条 顶面高程 -30mm 一 护岸长度 ±100mm 般 混凝土及嵌入深度 -5％设计深度 项砌体护岸断面尺寸 0，+20mm 目 2 施工各部允许偏差 土质±50mm， 基础底面高程 岩石 -200，+50mm 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 施工单位 检查评定结果 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m防护作为一段，每段长不足500m亦按500m计。

抛掷物、石笼护岸检验批质量验收记录

02013103

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 护岸工程结构类型、布置位置1 及方式应符合设计要求。 第11.15.2条 主控 项 抛掷护岸基脚处平面防冲刷措目 3 第11.15.12条 施的基础埋深应符合设计要求 抛掷物所用土工合成材料的品 2 种、规格、质量应符合设计要第11.15.7条 求。 抛掷物的种类、抛掷位置及数4 量应符合设计要求。 第11.15.13条 +100mm 抛掷护岸一1 施工各部抛护体平均高度 允许偏差 （按不同设计高程般分段） 项目 石笼护岸护坡厚度、坡度、高2 程、护脚厚度、护脚宽度及护脚高程应符合设计要求。 抛护体顶面宽度 +20％设计高度 第11.15.17条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。 每500m防护作为一段，长度不足500m亦按一段计；表中所指高度按顶面与基底高程差计。

年 月 日 导流堤检验批质量验收记录

02013201

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 导流堤平面位置、堤身和堤根1 的构造应符合设计要求。 第11.16.3条 导流堤所用钢筋、水泥、砂、 主2 骨料等材料的品种、规格、质第11.16.4条 量应符合设计要求。 控 项 昆凝土、砌筑用砂浆强度等级目 3 第11.16.5条 应符合设计要求。 沉降缝（伸缩缝）的位置、缝 4 宽及缝的塞封质量应符合设计第11.16.6条 要求 高程 长度 嵌入深度 断面尺寸 -30mm ±100mm 一 导流堤施般1 工各部允项许偏差 目 -5％设计深度 0，+20mm 土质±50mm， 岩石 -200，+50mm 基础底面高程 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

消能堤检验批质量验收记录

02013301

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 消能堤的构造形式、结构尺寸1 第11.17.3条 及布置位置应符合设计要求。 消能堤所用钢筋、水泥、砂、 主2 骨料等材料的品种、规格、质第11.17.4条 量应符合设计要求。 控 项 混凝土、砌筑用砂浆强度等级目 3 第11.17.5条 应符合设计要求。 沉降缝（伸缩缝）的位置、缝 4 宽及缝的塞封质量应符合设计第11.17.6条 要求。 一 消能堤施般1 工各部允项许偏差 目 高程 长度 嵌入深度 断面尺寸 -30mm ±100mm -5％设计深度 0，+20mm 土质±50mm， 岩石 -200，+50mm 基础底面高程 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

基坑检验批质量验收记录

02013401

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 混凝土、砌体所用钢筋、水泥 1 砂、骨料等材料的品种、规格第11.18.3条 质量应符合设计要求。 混凝土强度等级应符合设计要 2 求 第11.18.4条 砌筑用砂浆的强度等级应符合 3 设计要求 第11.18.5条 浆砌砌筑所用片石、预制砌块 主4 的品种、规格、质量应符合设 第11.18.6条 控计要求。 项 目 挡水埝所用砂、碎石垫层或土 5 工合成材料的品种、规格、质 第11.18.7条 量应符合设计要求。 挡水板坑槽底应平整,槽壁无 6 尖锐石块及凸出物，坑槽深度 第11.18.9条 及宽度应符合设计要求。 挡水板坑槽应采用小型压实机 7 械分层回填压实，其压实质量 第11.18.11条 应符合设计要求。 监理单位验收记录 一挡水埝施般1 工各部允项许偏差 目 顶面高程 顶面宽度 边坡坡率 ±50mm 不小于设计值 5％设计值 内侧至护道（路 不小于设计值 堤）坡脚距离 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

每500m防护作为一段，长度不足500m亦按一段计。

埝身检验批质量验收记录

02013402

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 混凝土、砌体所用钢筋、水泥 1 砂、骨料等材料的品种、规格第11.18.3条 质量应符合设计要求。 混凝土强度等级应符合设计要 2 求 第11.18.4条 砌筑用砂浆的强度等级应符合 3 设计要求 第11.18.5条 浆砌砌筑所用片石、预制砌块 4 的品种、规格、质量应符合设 第11.18.6条 主计要求。 控 挡水埝所用砂、碎石垫层或土 项5 工合成材料的品种、规格、质 第11.18.7条 目 量应符合设计要求。 挡水板的品种、规格、质量应 6 符合设计要求。 第11.18.8条 挡水板的插设范围、深度和连 7 接方式应符合设计要求。 第11.18.10条 挡水埝填筑所用填料类別、质 8 量应符合设计要求。 第11.18.12条 挡水埝应分层填筑压实，其压 9 实质量应符合设计要求。 第11.18.13条 监理单位验收记录 一挡水埝施般1 工各部允项许偏差 目 顶面高程 顶面宽度 边坡坡率 ±50mm 不小于设计值 5％设计值 内侧至护道（路 不小于设计值 堤）坡脚距离 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。每500m防护作为一段，长度不足500m亦按一段计。

河床开挖检验批质量验收记录

02013501

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 河床开挖应先挖中段、再挖末 段，经检查确认新河床已完全1 第11.19.9条 符合要求后，方可挖通上游河段。 监理单位验收记录 主 控 河岸防护基坑地基承载力应符项2 第11.19.10条 合设计要求。 目 河岸防护基底高程应符合设计3 要求。 第11.19.11条 ±100mm ±50mm ±5％设计值 ±100mm ±5％ 一 般1 项目 中心线位置 底高程 河床开挖与防护施工各项允许偏差 纵坡 底宽 边坡坡率 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

年 月 日 冲刷防护检验批质量验收记录

02013502

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 混凝土及砌体所用水泥、粗骨 料、细骨料、石材、掺和料、1 外加剂、水、钢筋等材料的品第11.19.7条 种、规格、质量应符合设计要 求。 2 预制构件品种、规格、质量应 第11.19.8条 符合设计要求。 主控 钢筋的加工、连接、安装应符 3 第11.19.12条 项合设计要求。 目 钢筋保护层垫块的材质、规格 4 位置和数量应符合设计要求。 第11.19.13条 混凝土和砂浆强度等级应符设 5 计要求。 第11.19.14条 沉降缝（伸缩缝）的位置及塞 6 封质量应符合设计要求。 第11.19.15条 边长 +15mm 预制件结 对角线长 +15mm 1 构尺寸的 允许偏差 厚度 ±10mm 平面位置 ±100mm 坡顶高程 -30mm 一 坡度 0.5％设计值 般 项 防护、加砌体 ±30mm 厚度 目 固构筑物 垫层 ±30mm 2 施工各项 底面高程 ±50mm 允许偏差 监理单位验收记录 表面平整度 预制件安装错台 砌石30mm 混凝土15mm 5mm 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 施工单位 检查评定结果 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

基坑检验批质量验收记录

02013601

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 1 沟底垫层、反滤层的品种、规格、质量应符合设计要求。 第12.1.8条 主 控2 排水纵坡应符合设计要求，沟第12.1.9条 底地基应稳固、平整、密实， 项不应有杂物和积水。 目 沟底垫层、反滤层、封闭层的 地表及站场排水设施开挖断面 3 结构形式、设置位置、厚度应符合设计要求。 第12.1.10条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

现浇混凝土水沟（吊沟、挡水墙）检验批质量验收记录

02013602

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 施工质量验收标准的规定 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 种排水设施的混凝土及砌体所 用的水泥、粗骨料、细骨料、 1 石材、掺和料、外加剂、水、第12.1.5条 钢筋等材料的品种、规格、质量应符合设计要求。 钢筋的加工、连接、安装应符 主2 合设计要求。 第12.1.11条 控项 目 3 钢筋保护层垫块的材质、规格第12.1.12条 位置和数量应符合设计要求 混凝土和砂浆强度等级应符合 4 设计要求。 第12.1.13条 沉降缝（伸缩缝）的位置及塞 5 封应符合设计要求。 第12.1.18条 地面排一 水沟施般1 工各项项允许偏目 差 允许偏差 项目 设置范围 浆砌排水 现浇或预 沟 制排水沟 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 沟底高程 沟底坡度 ±200mm ±100mm 土质±20mm，石质 ±30mm，铺砌沟 ±20mm 5％设计值 土质15mm，石质30mm 沟底平整度 铺砌沟15mm -20， 宽度 ±20mm +50mm -30， 深度 ±20mm +100mm -10％设计 不小于设 铺砌厚度 值 计值 沟顶高程 -30，0mm -20，0mm 预制件安装错 - 5mm 台 施工单位 检查评定结果 勘察设计单位 现场确认情况 （需要时） 监理单位验收结论 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 现场负责人 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

预制水沟检验批质量验收记录

02013603

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 预制构件品种、规格、质量应1 符合设计要求，外观完整、无破损。 第12.1.6条 2 钢筋的加工、连接、安装应符合设计要求。 第12.1.11条 主控3 钢筋保护层垫块的材质、规格位置和数量应符合设计要求 项目 第12.1.12条 4 混凝土和砂浆强度等级应符合设计要求。 第12.1.13条 5 沉降缝（伸缩缝）的位置及塞封应符合设计要求。 第12.1.18条 边长 +5mm 一 般1 项目 预制件 结构尺寸的允许偏差 对角线长 +5mm 厚度 -2，+4mm

预制水沟检验批质量验收记录

02013603

施工质量验收标准的规定

允许偏差 项目 浆砌排水 现浇或预 沟 制排水沟 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 设置范围 ±200mm ±100mm 沟底高程 土质±20mm，石质 ±30mm，铺砌沟 ±20mm 5％设计值 沟底坡度 地面排 一 水沟施沟底平整度 土质15mm，石质30mm 般铺砌沟15mm 2 工各项项允许偏 目 -20， 差 宽度 ±20mm +50mm 深度 -30， +100mm ±20mm 铺砌厚度 -10％设计不小于设值 计值 沟顶高程 预制件安装错台 -30，0mm -20，0mm - 5mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人 年 月 日 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

砌筑水沟检验批质量验收记录

02013604

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 各种排水设施的混凝土及砌体 所用的水泥、粗骨料、细骨料 1 、石材、掺和料、外加剂、水 第12.1.5条 、钢筋等材料的品种、规格、 质量应符合设计要求 主控 预制构件品种、规格、质量应 项2 符合设计要求，外观完整、无 第12.1.6条 破损。 目 混凝土和砂浆强度等级应符合 4 设计要求。 第12.1.13条 沉降缝（伸缩缝）的位置及塞 5 封应符合设计要求。 第12.1.18条 允许偏差 浆砌排水 现浇或预 沟 制排水沟 设置范围 ±200mm ±100mm 土质±20mm，石质 ±30mm，铺砌沟 沟底高程 ±20mm 地面排 沟底坡度 5％设计值 一 水沟施般1 工各项沟底平整度 土质15mm，石质30mm 项铺砌沟15mm 允许偏目 -20， 差 宽度 ±20mm +50mm -30， 深度 ±20mm +100mm -10％设计 不小于设 铺砌厚度 值 计值 沟顶高程 -30，0mm -20，0mm 预制件安装错 - 5mm 台 项目 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工单位 检查评定结果 勘察设计单位 现场确认情况 （需要时） 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

站场排水检验批质量验收记录

02013605

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 第12.1.7条 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 土工合成材料的品种、规格、 1 质量应符合设计要求。 地表及站场排水设施平面位置 应符合设计要求，其纵坡应和2 第12.1.14条 实际地形相协调，排水通畅， 不得反坡。 地表及站场排水设施泄水孔设 置的位置、布置形式、尺寸、4 第12.1.15条 数量应符合设计要求，且能有 效排水。 主 控 站场内各种集水、检査井的位 项5 置、型号、规格应符合设计要 第12.1.16条 求。 目 站场内各种排水沟、槽的沟底 基础应密实稳固，沟（槽）身6 第12.1.17条 铺砌应完整，沉降缝设置应符合设计要求。 沉降缝（伸缩缝）的位置及塞 7 封应符合设计要求。 第12.1.18条 地表及站场排水设施迎水侧沟 8 壁不应高出地面，沟（槽）顶 第12.1.19条 应与地面顺接。 一 地表及站场排水设施铺砌背后 般1 及顶部与地面之间应填塞密实第12.1.20条 项沟（槽）的底和边应平顺整齐 目 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

排水沟检验批质量验收记录

02013701

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 施工质量验收标准的规定 地下排水设施的混凝土、砂浆 和砌体所用的水泥、粗骨料、1 细骨料、石材、掺合料、外加第12.2.6条 剂、水、钢筋等材料的品种、 规格、质量应符合设计要求。 预制构件（管、板等）的品种 2 规格、质量应符合设计要求， 第12.2.7条 外观完整、无破损。 土工合成材料的品种、规格、 3 质量应符合设计要求。 第12.2.8条 垫层、反滤层的品种、规格、 4 质量应符合设计要求。 第12.2.9条 地下排水设施地基应稳固、密 第12.2.10条 5 实，不应有杂物。 主 垫层、反滤层、封闭层的结构 控6 形式、设置位置、厚度等构造 第12.2.11条 项尺寸应符合设计要求。 目 土工合成材料铺设层数和连接 7 方法应符合设计要求。 第12.2.12条 钢筋的加工、连接、安装应符 8 合设计要求。 第12.2.14条 钢筋保护层垫块的材质、规格 9 位置和数量应符合设计要求。 第12.2.15条 混凝土、砂浆和喷射混凝土强 10 度等级应符合设计要求。 第12.2.16条 地下排水设施设渗水孔时，其 11 最下排渗水孔底部位置应符合 第12.2.17条 设计要求。 沉降缝（伸缩缝）的位置及塞 12 封应符合设计要求。 第12.2.18条 地下排水中心位置 ±50mm 设施中心 位置、沟沟底高程 ±20mm 一 底高程、般断面尺寸 -20，+50mm 1 断面尺寸项排水纵坡目 排水纵坡 ±5％设计值 预制件安装错台的 5mm 允许偏差 预制件安装错台 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工单位 检查评定结果 勘察设计单位 现场确认情况 （需要时） 监理单位验收结论 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年月日年月日年 月 日 现场负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

检查井检验批质量验收记录

02013702

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 地下排水设施的混凝土、砂浆 和砌体所用的水泥、粗骨料、 1 细骨料、石材、掺合料、外加第12.2.6条 剂、水、钢筋等材料的品种、主规格、质量应符合设计要求。 控 项土工合成材料的品种、规格、第12.2.8条 目 2 质量应符合设计要求。 监理单位验收记录 检查井相关附属设备安装应符3 合设计要求，井盖应密贴。 第12.2.19条 ±50mm 横向 -20，+50mm 检査井位置、井底 一 高程、净井底高程 ±30mm 般空尺寸、1 项井盖与相 目 邻路基面净空尺寸（内径、±30mm 高差的允深度） 许偏差 井盖与相邻路基面高差 检查井位置 纵向 0，+10mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

渗井检验批质量验收记录

02013703

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 地下排水设施的混凝土、砂浆 和砌体所用的水泥、粗骨料、 1 细骨料、石材、掺合料、外加第12.2.6条 剂、水、钢筋等材料的品种、 规格、质量应符合设计要求。 预制构件（管、板等）的品种 2 规格、质量应符合设计要求， 第12.2.7条 主外观完整、无破损。 控 项3 土工合成材料的品种、规格、 第12.2.8条 质量应符合设计要求。 目 监理单位验收记录 4 渗井开挖断面应符合设计要求 第12.2.20条 渗井构造及深度应符合设计要 5 求。 第12.2.21条 渗滤层材料铺设应符合设计要 6 求。 第12.2.26条 土工织物铺设应绷紧、抻平， 1 不得褶皱损坏，且无老化，无 污染。 平面位置 深度 反滤层厚度 渗井施工一般2 各项允许土工合成材料搭接 偏差 项长度 目 断面尺寸 预制件安装错台 渗井、泄衬砌厚度 水隧洞施3 工各项允 净空宽、高度 许偏差 第12.2.27条 ±50mm 0，+100mm ±30mm 0，+30mm -20，+50mm ±5mm -5％设计值 ±100mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人 分项工程负责人 年 月日年 月日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

泄水隧洞检验批质量验收记录

02013704

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 地下排水设施的混凝土、砂浆 和砌体所用的水泥、粗骨料、 1 细骨料、石材、掺合料、外加第12.2.6条 剂、水、钢筋等材料的品种、 规格、质量应符合设计要求。 2 3 土工合成材料的品种、规格、质量应符合设计要求。 地下排水设施地基应稳固、密实，不应有杂物。 第12.2.8条 第12.2.10条 主控项目 5 土工合成材料铺设层数和连接方法应符合设计要求。 6 7 8 9 一 般1 项目 垫层、反滤层、封闭层的结构 4 形式、设置位置、厚度等构造第12.2.11条 尺寸应符合设计要求。 第12.2.12条 第12.2.22条 第12.2.23条 第12.2.24条 第12.2.25条 -5％设计值 ±100mm 泄水遂洞集水段位置、长度应符合设计要求。 泄水隧洞进水处位置及其底部纵坡应符合设计要求。 隧洞开挖断面中线、高程应符合设计要求。 隧洞开挖断面尺寸应符合设计要求。 渗井、泄水隧洞施工各项允许偏差 衬砌厚度 净空宽、高度 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

排水沟（支撑渗沟）检验批质量验收记录

02013801

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 坡体排水系统所用水泥、粗骨料、细骨料、石材、掺和料、1 外加剂、水等材料的品种、规格、质量应符合设计要求。 排水系统垫层、反滤层的品种2 规格、质量应符合设计要求。 第12.3.2条 第12.3.3条 主 控3 排水沟（支撑渗沟）沟底地基第12.3.4条 应稳固、密实，不应有杂物。 项目 混凝土、砂浆的强度等级应符4 第12.3.5条 合设计要求。 排水沟（支撑渗沟）沟底垫层 5 反滤层、封闭层的结构形式和第12.3.6条 设置应符合设计要求。 6 支撑渗沟充填用碎石、片石应符合设计要求。 第12.3.7条 第12.3.9条 ±100mm ±100mm 1 支撑渗沟的砌筑与充填应密实 一 中心间距 沟身长度 断面尺寸 反滤层厚度 封闭层厚度 般 支撑渗沟项目 2 施工各项允许偏差 -20，+50mm ±30mm -10％设计值 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

仰斜排水孔检验批质量验收记录

02013802

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 主 仰斜排水孔的孔径、位置、长 控度、排水坡度、数量和连接应1 第12.3.8条 项符合设计要求，且保持排水通目 畅。 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人 分项工程负责人 年 月年 月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

无砂透水混凝土块（渗水板）检验批质量验收记录

02013901

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 混凝土、无砂混凝土透水板所 1 用水泥、粗骨料、细骨料、水等材料的品种、规格、质量应符合设计要求。 第12.4.3条 主 控2 格、质量应符合设计要求，外项观完整、无破损。 目 无砂混凝土透水板的品种、规 第12.4.4条 混凝土、无砂透水混凝土的强 度等级应符合设计要求，其质 3 量验收应符合现行《铁路混凝土工程施工质量验收标准》 TB 10424的规定。 第12.4.7条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

透水管检验批质量验收记录

02013902

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 1 软式透水管的品种、规格、质量应符合设计要求。 第12.4.5条 主 控2 土透水板设置位置、范围、坡项度应符合设计要求，排水通畅 目 过渡段软式透水管、无砂混凝 第12.4.6条 过渡段软式透水管、横向排水 3 盲沟出口应与路基排水设施衔接，组成完整的排水系统。 第12.4.9条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

透水盲沟检验批质量验收记录

02013903

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 凝土、无砂混凝土透水板所用水泥、粗骨料、细骨料、水等1 材料的品种、规格、质量应符合设计要求。 第12.4.3条 主控项目 过渡段渗水盲沟质量应符合设2 计要求。 第12.4.8条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

基底检验批质量验收记录

02014001

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 电缆槽（井）开挖断面应符合 监理单位验收记录 1 设计要求，电缆槽（井）的地基应稳固、密实，不得有杂物和积水。 第13.1.5条 主 控2 种、规格、质量应符合设计要项求。 目 电缆槽（井）的垫层材料的品 第13.1.6条 3 垫层、找平层的结构形式、位置、厚度应符合设计要求。 第13.1.7条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

电缆槽检验批质量验收记录

02014002

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 混凝土和砂浆所用水泥、粗骨料、细骨料、掺和料、外加剂1 水、钢筋等材料的品种、规格质量应符合设计要求。 预制构件品种、规格、质量应 2 符合设计要求。 第13.1.3条 主控3 混凝土和砂浆强度等级应符合 第13.1.8条 设计要求。 项目 预制电缆槽应拼装平顺，接缝 4 咬合良好，接口处理及节间勾 第13.1.9条 缝应符合设计要求。 第13.1.4条 电缆槽（井）泄水孔的布置形 5 式、位置、孔径、数量应符合第13.1.10条 设计要求，并确保排水通畅。 距线路中线距离 盖板顶面高程 电缆槽施 1 工各项允相邻槽节顶面高差 一许偏差 相邻盖板顶面高差 般相邻槽节错台 项目 电缆槽预预埋件中心位置 埋件施工中心位置 2 各项允许预留孔留置 偏差 尺寸 +20mm ±10mm ±5mm ±2mm ±5mm ±3mm ±5mm +10mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

电缆井检验批质量验收记录

02014003

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 混凝土和砂浆所用水泥、粗骨料、细骨料、掺和料、外加剂1 水、钢筋等材料的品种、规格质量应符合设计要求 第13.1.3条 主2 预制构件品种、规格、质量应符合设计要求。 控项目 3 混凝土和砂浆强度等级应符合设计要求。 第13.1.4条 第13.1.8条 电缆槽（井）泄水孔的布置形 4 式、位置、孔径、数量应符合第13.1.10条 设计要求，并确保排水通畅。 一 电缆井施般1 工各项允项许偏差 目 电缆井靠线路侧外壁距线路中线距离 底面高程 截面尺寸 井壁及盖板顶面高程 +20mm ±10mm +10mm ±10mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

接触网支柱基础检验批质量验收记录

02014101

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 接触网支柱基础所用水泥、粗 骨料、细骨料、石材、掺和料1 外加剂、水、钢筋等材料的品种、规格、质量应符合设计要 求。 接触网支柱基础预埋件和接地 2 端子的品种、规格、质量应符 合设计要求。 主控3 接触网支柱基础平面位置应符 合设计要求。 项目 接触网支柱基础的基坑开挖断 4 面应符合设计要求，地基应稳固、密实，不应有杂物和积水 接触网支柱基础混凝土强度等 5 级应符合设计要求。 预埋件数量、位置、型号和接 6 地端子应符合设计要求。 一接触网支般柱基础施1 项工各项允目 许偏差 第13.2.2条 第13.2.3条 第13.2.4条 第13.2.5条 第13.2.6条 第13.2.7条 距线路中线位置 +20mm 沿线路纵向位置 ±50mm 截面尺寸 +50mm 埋置深度 不小于设计值 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

预埋管检验批质量验收记录

02014301

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 预埋管、综合接地的贯通地线及分支引接线等进场材料的品1 种、规格、质量应符合设计要求。 第13.4.2条 主控项 目 预埋管、综合接地的贯通地线 2 及分支引接线的设置位置、方第13.4.3条 式应符合设计要求。 预埋管基础的形式及材料应符 合设计要求，当基础为混凝土3 第13.4.4条 时，则其强度应达到设计强度的70％以后方可进行后续施工 4 预埋管内部应光滑无毛刺，埋设前应将管口磨光。 第13.4.5条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

综合接地检验批质量验收记录

02014302

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 预埋管、综合接地的贯通地线及分支引接线等进场材料的品1 种、规格、质量应符合设计要求。 第13.4.2条 主控项 目 预埋管、综合接地的贯通地线2 及分支引接线的设置位置、方式应符合设计要求。 第13.4.3条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

检查井检验批质量验收记录

02014401

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 主控项 目 检査设施所用水泥、粗骨料、细骨料、石材、掺和料、外加1 剂、水、钢筋等材料的品种、规格、质量应符合设计要求。 第13.5.6条 混凝土、砂浆的强度等级应符 合设计要求，其质量验收应符 2 合现行《铁路混凝土工程施工第13.5.10条 质量验收标准》TB 10424的有关规定。 一 检査井位置 纵向 横向 ±50mm -20，+50mm ±30mm ±30mm ±10mm 井底高程 检查井施净空尺寸（内径、般1 工各项允深度） 项许偏差 目 井盖直径 井盖厚度 井盖与相邻路基面高差 不小于设计值 0，+10mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

检查栏杆检验批质量验收记录

02014402

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 检査设施所用水泥、粗骨料、细骨料、石材、掺和料、外加1 剂、水、钢筋等材料的品种、规格、质量应符合设计要求。 栏杆和涂料的品种、规格、质 2 量应符合设计要求。 第13.5.6条 第13.5.7条 主 栏杆立柱的间距应符合设计要 控3 求，设置应稳固。杆件连接应 第13.5.8条 牢靠。 项 目 金属栏杆杆件的涂料涂刷层数4 第13.5.9条 涂刷施工质暈应符合设计要求 混凝土、砂浆的强度等级应符 合设计要求，其质量验收应符5 合现行《铁路混凝土工程施工第13.5.10条 质量验收标准》TB 10424的有 关规定。 栏杆、检 平面位置 ±100mm 査梯平面 位置、构 构件断面尺寸 ±5％设计值 一 件断面尺般寸、安装 安装尺寸 ±20mm 1 项尺寸、检目 查梯(台) 检查梯（台）尺寸 ±30mm 尺寸、平 台宽度允 平台宽度 -5，+20mm 许偏差 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

检查台阶（检查梯）检验批质量验收记录

02014403

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收标准的规定 检査设施所用水泥、粗骨料、 细骨料、石材、掺和料、外加1 第13.5.6条 剂、水、钢筋等材料的品种、 规格、质量应符合设计要求。 主控 项 混凝土、砂浆的强度等级应符 目 合设计要求，其质量验收应符 2 合现行《铁路混凝土工程施工第13.5.10条 质量验收标准》TB 10424的有关规定。 一 栏杆、检査梯平面 构件断面尺寸 ±5％设计值 位置、构件断面尺 般寸、安装安装尺寸 ±20mm 1 项尺寸、检目 查梯(台) 尺寸、平检查梯（台）尺寸 ±30mm 台宽度允 许偏差 平台宽度 -5，+20mm 平面位置 ±100mm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年月月 日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

防护栅栏检验批质量验收记录

02014501

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 防护栅栏所用水泥、粗骨料、细骨料、石材、外加剂、水、1 钢筋、型钢等材料的品种、规格、质量应符合设计要求。 第13.6.2条 防护栅栏用各类材料、构配件 2 的品种、规格、质量应符合设 计要求。 预制构件的品种、规格、质量 3 应符合设计要求，外观完整、 无破损。 涂料的品种、规格、质量应符 主4 合设计要求。 控项5 防护栅栏立柱基坑尺寸应符合 设计要求，坑壁应垂直。 目 混凝土、砂浆的强度等级应符 6 合设计要求。 第13.6.3条 第13.6.4条 第13.6.5条 第13.6.6条 第13.6.7条 第13.6.8条 陡坡地段防护栅栏下槛下部与7 地面间的封闭应符合设计要求 金属栏杆杆件的涂料涂刷层数 8 涂刷质量应符合设计要求，不 第13.6.9条 得漏涂。 防护栅栏有关标志、标识的设 9 置位置、结构尺寸应符合设计 第13.6.10条 要求。 一 般防护栅栏设置应平顺，与地面1 项 密贴。 目 第13.6.11条 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日 施工单位 检查评定结果 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

取土场检验批质量验收记录

02014601

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 取、弃土场支挡结构应符合设1 计要求。 第13.7.5条 取、弃土场坡面防护工程应符2 合设计要求。 第13.7.6条 主3 取、弃土场排水工程应符合设第13.7.7条 计要求。 控项 目 取、弃土场支挡结构、坡面防 4 护和排水工程的形式、位置和第13.7.8条 数量应符合设计要求。 取、弃土场的位置，取土场的5 取土深度以及弃土场的弃土高度应符含设计要求。 第13.7.9条 一 般取、弃土场的边坡偏陡量允许1 项 偏差为3％设计值。 目 第13.7.10条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

弃土场检验批质量验收记录

02014602

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 取、弃土场支挡结构应符合设1 计要求。 第13.7.5条 取、弃土场坡面防护工程应符2 合设计要求。 第13.7.6条 主3 取、弃土场排水工程应符合设第13.7.7条 计要求 控项 目 取、弃土场支挡结构、坡面防 4 护和排水工程的形式、位置和第13.7.8条 数量应符合设计要求。 取、弃土场的位置，取土场的5 取土深度以及弃土场的弃土高度应符含设计要求。 第13.7.9条 一 般取、弃土场的边坡偏陡量允许1 项 偏差为3％设计值。 目 第13.7.10条 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月 日日年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

变形观测检验批质量验收记录

02014701

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 施工质量验收标准名称及条文号 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB 10414-2018 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准的规定 监理单位验收记录 主控项目 沉降观测装置和位移边桩的构造、结构尺寸和制作材料的规 1 格、材质等应符合设计及相关第14.0.9条 规范要求，且无影响观测精度的缺陷。 观测断面数量及每一断面观测 2 点布设数量应符合设计及相关第14.0.10条 规范要求。 1 观测断面的位置允许偏差 不应大于50cm 一般项 目 2 观测断面上观测点埋设位置的允许偏差 不应大于20cm 施工单位 检查评定结果 专职质量检查员 分项工程技术负责人分项工程负责人 年年 月月日日 年 月 日 勘察设计单位现场确认情况 （需要时） 现场负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。

年 月 日

注：本表若不够填写，可另加附表一并组成本检验批。