维普资讯 http://www.cqvip.com 浙江中医杂志２００７年９月第４２卷第９期 【专题述评】 柴胡桂枝干姜汤研究述要 鲍艳举 中国中医科学院广安门医院 北京１０００５３ 关键词 柴胡桂枝干姜汤 伤寒论 中医学术发掘 柴胡桂枝干姜汤（简称柴胡桂姜汤）出自《伤寒 究》、《六经辨证实用解》等。 论・辨太阳病脉证并治》第１４７条，也见于《金匮要 １．４ 汗下邪陷，阴阳两伤：汗下后津液耗伤，又因 略・疟病脉证并治第四》的“附《外台秘要》方”。 苦寒妄下，阳气亦损。如冉雪峰在论述此方条文时 本方目前仍较广泛地应用于临床，但历代医家对本方 说：“此条外则少阳而兼太阳，内则阳微而兼阴微， 的病机及方解认识不一，争论较多。笔者参考了相关 既为太阳少阳的里层，又为阳伤阴伤的并合。” 书籍以及近１０年的文献报道，试从病机、方解及现 １．５ 少阳病兼气化失常：聂惠民在《伤寒论与临证》 代临床应用方而做综述如下，并提出自己的认识。 中论：伤寒五六日，已发汗则阳气外泻，复下之则阳 １病机释义 气下陷，致邪人少阳，气机微结，津液不化而成本 《伤寒论・辨太阳病脉证并治》第１４７条：“伤寒 方证。 五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利， １．６ 气郁为本，痰结为标：畅洪舁＿】 认为：少阳主 渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解 枢，其气游行上下，宣达内外。一旦邪人少阳，首先 也，柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家对本方的病机 表现为气机郁滞不利。少阳气机郁滞，可横乘脾胃， 主要有以下几种认识。 导致中气不宣，又可引起滓液代谢失常，生痰成饮， １．１ 少阳病兼水饮内结：伤寒汗下后，邪人少阳， 从而产生各种病变。少阳枢机不利，三焦气化失司， 枢机不利，因手足少阳经常相互影响，足少阳枢机不 往往易形成痰饮。气机阻滞，痰结胁下不化，而成有 利，疏泄失常，手少阳三焦因之壅滞，决渎失职，而 形之物，故见胸胁满微结。口渴由痰结不化，正津不 致水饮内结。持此见解者以当代注家居多，如《伤寒 布所致；津液敷布障碍，故小便不利。 论讲义》二版、四版、五版，《伤寒论选读》、《伤寒 １．７ 胆火内郁，兼太阴虚寒：刘渡舟在《伤寒论通 论译释》、《中国汤液方证》、唐容川《伤寒论浅注补 俗讲话》中指出：“邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满 正》、日本吉益东洞《类聚方》及汤本求真《皇汉医 微结；胆火上炎而灼津，故心烦口渴；热郁不得宣泄 学》等。 而上蒸，故头汗出；正邪分争，故往来寒热；无关乎 １．２ 少阳病兼表邪未解：伤寒治疗不当，邪气内陷， 胃，故不呕；三焦气机阻滞，所以小便不利；内伤脾 表邪未解。清代医家尤在泾持此观点，在其《伤寒贯 气，太阴虚寒，故见腹满或大便溏泻。此证为胆热脾 珠集》中云： “夫邪聚于上，热胜于内，而表复不 寒，故治以清少阳之热，兼温太阴之寒。” 解。”裴永清亦支持此观点，谓此汤证有太阳表邪未 １．８ 寒热错杂，上热下寒：胡希恕［２ 在论此条时说： 解之情。 伤寒五六日，虽已发汗但不解，则常转人少阳柴胡 １．３ 少阳病兼津伤：汗后复下，津液已损，更因邪 证，医者不详查，而又误用下法，因使邪热内陷，虽 人少阳，胆火内郁，热耗津液，致亡津而内燥。如成 胸胁满未去，但呈现微结。汗、下、邪热皆伤津液， 无己在《注解伤寒论》中对本方之注云：小便不利而 津液不下，故小便不利；津液虚少，热更伤津致燥， 渴者，汗下后，亡津液内燥也。汪苓友于《伤寒论辨 故渴而不呕；气冲于上，故但头汗出；往来寒热，为 证广注・辨少阳病脉证并治法》称： “小便不利者， 邪还在半表半里；心烦，为上有热。这里的“微结”， 此因汗下后三焦津液少也；惟津液少而非停饮，是故 是针对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸 渴而不呕。”亦从津液耗伤立论。章虚谷等亦赞成此 汤证结如石硬为阳明证者显异。此证已转化为半表半 观点。持此观点者尚有《伤寒识义》、《伤寒临床研 里阴证，呈寒热错杂、上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的 维普资讯 http://www.cqvip.com 浙江中医杂志２００７年９月第４２卷第９期 方证。 蛎，以复其阴。” ２．７和解少阳，温脾散寒：刘渡舟。。 教授论此方病 ２药物解析 柴胡桂枝干姜汤原方： “柴胡半斤，桂枝三两 （去皮），干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二 两（熬），甘草二两（炙）。上七味，以水一斗二升， 机为胆热脾寒，认为柴胡桂枝干姜汤为小柴胡汤加减 而成。柴胡配黄芩以和解少阳之邪；桂枝、干姜、炙 甘草补脾散寒，温通阳气。全方既解少阳之邪，又能 温脾散寒通阳。 煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 初服微烦，复服，汗出便愈。”对于本方的解析，历 ２．８ 清上温下，寒热平调：胡希恕＿２ 认为此方是小 代医家认识也不统一，主要有以下几种解释： ２．１和解少阳，温阳化饮生津：将其药物分为三组。 一是柴胡、黄芩，清解少阳邪热，以除少阳半表半里 未尽之邪。二是桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎，温阳生 津，以治饮结津伤，桂枝、干姜温通化饮，瓜蒌根、 牡蛎生津散结。三是炙甘草，和中调和诸药。三组药 物相合，寒温并用，攻补兼施，既有和解少阳之功， 又有温阳化饮生津之效。药证相符，则少阳得和，枢 机畅达，诸证悉除。方后云： “初服微烦，复服汗 出。”这是药后表里阳气畅通、津液布达、正复邪退 的表现。 ２．２双解少阳表里：《医宗金鉴》认为：“少阳表里 未解，故以柴胡、桂枝合剂而治之，即小柴胡之变法 也。倍柴胡加桂枝，以主少阳之表，加牡蛎以软少阳 之结，干姜佐桂枝，以散往来之寒，黄芩佐柴胡，以 除往来之热，主少阳之里。”由是观之，柴胡桂枝干 姜汤具有双解少阳表里之功。 ２．３ 和解少阳，清热生津：汪苓友日：此小柴胡汤 加减方也。兹者小便不利，心不悸而但烦，是为津液 少而燥热，非水蓄也，故留黄芩不加茯苓，以清热； 又云若渴者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干 姜，以生津止渴。 ２．４和解少阳，化气生津：聂惠民在 伤寒论与临 证》中讲：柴胡桂枝干姜汤诸药相和，可使少阳得 和，枢机得利，气化以行，阳生津布，诸证悉愈。 ２．５ 和解少阳，化痰开结：畅洪舁＿１ 将柴胡桂枝干 姜汤分为三组：一组为柴胡、黄芩，二药能疏肝胆郁 滞，清胸胁蕴热，解半表半里之邪，是枢转少阳必用 的对药。一组为桂枝、干姜、炙甘草，辛甘合用，能 斡旋中州，温通扶阳。一组为栝楼根、牡蛎，有清热 生津、化痰开结之效。综合全方共成和解少阳，化痰 开结之效。 ２．６ 双解太少，合补阴阳：冉雪峰认为柴胡桂枝干 姜汤病机为伤寒由于误下而“外则少阳而兼太阳，内 则阳微而兼阴微，既为太阳少阳的里层，又为阳伤阴 伤的并合。故一面和少阳，一面和太阳，一面救阳 气，一面救阴气。此条柴桂干姜，以复其阳；芩蒌牡 柴胡去半夏加栝楼汤的变剂，即去人参、大枣、半 夏、生姜，加栝楼根、桂枝、干姜、牡蛎而成。有清 上温下，寒热平调之功。方中柴胡主心腹肠胃中结 气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，与黄芩为伍解 烦热而治胸胁苦满。栝楼根之润得牡蛎之收能滋液解 渴。黄芩苦寒，伍辛温之干姜以理微结。桂枝、甘草 治气冲并兼和外。甘草、干姜理中气以复津液。原有 人参、大枣补中会致壅满，因均非微结所宜而去之。 ３临床应用 ３．１心律失常：该方证是各种心脏病中常见的症状， 属中医心悸、怔忡范畴。武志平等＿４ 认为心之气阴两 虚兼少阳枢机不利是本病的主要病机。运用炙甘草汤 合柴胡桂枝干姜汤治疗心律失常治疗３２例，显效２４ 例，有效４例，无效４例。 ３．２ 支气管哮喘：支气管哮喘属祖国医学哮证、喘 证范畴。徐行 用大柴胡汤合柴胡桂枝干姜汤治疗４８ 例支气管哮喘患者，临床控制２８例，显效１７例，无 效３例，总有效率为９３．８ 。大柴胡汤合柴胡桂枝干 姜汤方中柴胡、黄芩和解少阳，疏肝利胆，则有助于 恢复肺之宣肃功能。“肺与大肠相表里”，用生大黄荡 涤肠腑积滞，恢复大肠传导功能，能使邪有出路，迅 速恢复肺之肃降功能，而使哮喘症状缓解。 ３．３ 慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎属中医“胁痛” “黄疸”“肝着”等范畴。张凌燕等 治疗１１２例慢性 乙型肝炎患者，中医辨证均属肝郁气滞，肝脾不和， 总有效率为７３．１％。张林军等［７ 用柴胡桂枝干姜汤治 疗４９例慢性乙型肝炎患者，中医辨证均属胆热脾寒， 结果治愈２１例，好转２４例，无效４例，总有效率为 ９１．８％。刘渡舟教授＿８ 用柴胡桂枝干姜汤治疗慢性乙 型肝炎的经验为：只需见到口苦，口渴，心烦，胁痛 等胆热症状，以及见到腹胀，恶食生冷，大便溏，疲 惫不堪，肝区疼痛范围增大，由胁及背等脾寒症状， 就可用柴胡桂枝干姜汤原方，很少加减。 ３．４肠激惹综合征：贾春华＿ｇ 认为肠激惹综合征的 病机多为肝郁脾虚，寒热错杂；柴胡桂枝干姜汤寒温 并用，肝脾双调。病程短，病势较浅者，单用本方往 往有效；病程长，病机复杂时，常合方治疗，合方时 维普资讯 http://www.cqvip.com
浙江中医杂志２００７年９月第４２卷第９期 须以“下利”为必备主症，再结合所见诸证，以断病 机之所在。 半里阴证。但胡希恕没有意识到本方属厥阴范畴。至 当代，冯世纶已明确提出了本方属《伤寒论》六经中 的厥阴，为治疗厥阴病的主方。 厥阴病的提纲为“消渴，气上撞心，心中痛热， 饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。根据三阴三阳 病变的规律：“发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发 于阴也”。厥阴病为半表半里阴证，不应该有热证。 ３．５乳腺增生：乳腺增生，中医称之为乳癖。田传 智Ｅｌｏ］用柴胡桂枝干姜汤加半夏、当归、香附、橘核、 荔枝核，治疗３２例乳腺增生，全部有效。中医认为 本病因情志内伤，肝郁痰凝，或思虑伤脾，郁怒伤 肝，以致乳房脉络为痰瘀所阻，积聚不通而发病。用 此方加减治疗多以疏肝理气，化痰软坚，调摄冲任 因半表半里不同于在表和在里，后两者邪有直接出 为法。 此外，据临床报道，本方还广泛应用于胆囊炎、 胃下垂、渗出性胸膜炎、肋膜炎、泌尿系感染、输尿 管结石、美尼尔氏综合征、过敏性皮肤病、亚健康 病、阳痿、房事茎痛、甲肝、失音、舌痛等病症。 ４ 小结 综上所述，以上医家都分别从几个侧面对柴胡桂 枝干姜汤的病机、方解和临床应用进行了探讨和实 践。笔者体会，胡希恕对柴胡桂枝干姜汤证的论述最 为恰当，而且在临床上更容易把握和应用，但若想真 正理解柴胡桂枝干姜汤的实质，首先必须理解《伤寒 论》独特的经方理论体系以及厥阴病的概念。 从历代医家对本方的论述及临床报道看，虽然众 说不一，但是有一点是相同的，即本方证的病位是在 半表半里，所论不同是因为对本方病位的认识不同。 自从成无己用《内经》注释《伤寒论》以来，后人多 认为仲景根据《内经》撰写了《伤寒论》。笔者不敢 盲从。 《汉书・艺文志・方技略》记载有“医经七 家”、“经方十一家”……据马继兴、钱超尘教授的考 证，《内经》属医经家著作，《伤寒论》属经方家著 作。《伤寒论》的六经不是《内经》的脏腑经络，而 是在八纲基础上的临床证候的阴阳分类，又根据病位 表、里、半表半里分类为三阴、三阳的六类证型。即 表阳证（太阳病），表阴证（少阴病）；里阳证（阳明 病），里阴证（太阴证）；半表半里阳证（少阳证）， 半表半里阴证（厥阴病）。 陈慎吾指出：“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而兼 见阴证机转者，用之最恰。”《外台秘要》用其治疗 “疟寒多，微有热，或但寒不热”。张路玉指出：“小 柴胡汤本阴阳二停之方，可随证之进退，加桂枝、干 姜则进而从阳；若加栝蒌、石膏则进而从阴。”胡希 恕明确指出柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤变化而来，而 干姜是本方的大眼目，小柴胡汤用生姜重在建里散 邪，而柴胡桂枝干姜汤用干姜重在温里。可见小柴胡 汤重在和解半表半里之热，而柴胡桂枝干姜汤重在祛 半表半里之寒，即由治疗半表半里阳证变为治疗半表 路，可从汗、吐、下而解。而半表半里厥阴病邪无直 接出路，极易寒郁化热，故表现为上热，即“消渴， 气上撞心，心中痛热”是也。因是中寒所致，故有 “饥不欲食，食则吐蛔”。消渴是上热下寒的表现，水 不化气是其主因。因此厥阴病的特点是半表半里虚 寒，上热下寒，冲逆明显。柴胡桂枝干姜汤有桂枝可 降冲逆，花粉、生牡蛎生津敛津以止消渴，干姜温下 寒，黄芩清上热。故柴胡桂枝干姜汤为治疗厥阴病的 典型方药，方药组成是寒热并用，病机特点为寒热错 杂。从适应症上看，当属厥阴病的范畴，即半表半里 虚寒证而见口干或苦，咽干，心烦，胸胁胀满疼痛， 背部发热等上热症状，以及四肢厥冷，心下微结，小 腹胀满，便溏等下寒症状。临床上见到典型的上热下 寒证时，再结合柴胡桂枝干姜汤的方义，医者必然能 将其广泛、准确地运用于临床。 ５ 参考文献 ［１］畅洪舁．《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤方证辨要ＥＪ］．山东中 医药大学学报，２００１，２５（１）：４０—４２． Ｅ２３冯世纶，张长恩．中国汤液经方［Ｍ］．北京：人民军医出 版社，２００４：１８３—１８４． ［３］陈明，刘燕华，张保伟．刘渡舟伤寒临证指要［Ｍ］．北 京：学苑出版社，２００５：６８． ［４］武志平、阎桂玲．炙甘草汤合柴胡桂枝干姜汤治疗心律失 常３２例．新中医，２００２，３４（８）：５６． Ｅ５３徐行．大柴胡汤合柴胡桂枝干姜汤治疗支气管哮喘４８例 ［Ｊ］．河北中医，２００２，２４（２）：１ ３１． Ｅ６３张凌燕、邱燕飞．柴胡桂枝干姜汤治疗肝脾不和证６Ｏ例 ＥＪ］．现代中西医结合杂志，２００２，１１（１８）：１ ７７５． ［７］张林军，张林爱， 郑博．柴胡桂枝干姜汤治疗慢性乙型肝 炎４９例临床观察［Ｊ］．河北医科大学学报，１９９９，２０ （５）：３１０． Ｅ８３张保伟．刘渡舟教授论柴胡桂枝干姜汤的内涵与应用ＥＪ］． 中医药学刊，２００２，２０（１）：９－１０． Ｅｇ］贾春华．柴胡桂枝干姜汤及其合方治疗肠激惹综合征心法 ＥＪ］．浙江中医杂志，２００３，３８（１）：３６—３７． ［１Ｏ］田传智．柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺增生３２例［Ｊ］．中国 社区医师，２００４，２４：３９． 收稿日期 ２００６—１１－２６