工程项目环境及职业健康安全管理检查表

工程项目环境及职业健康安全管理检查表（1）

项目名称： 检查时间： 年 月 日

评价情况 检查项目 检查内容 符合 合 1 安全 责任制 2 3 4 5 安全 责任目标 6 7 8 项目部各级人员安全生产责任制 安全生产责任制考核办法和考核记录 各级消防、环境与职业健康责任状 各工种安全技术操作规程 安全组织机构、安全值班制度及值班记录 安全管理目标及安全责任目标分解 安全管理目标考核办法及考核记录 安全防护和文明施工措施计划（统计）表及落实 本符符合 基不施工组织设计与专项方案（临时用电、基坑支护、模板、9 脚手架、塔吊、电梯、倒料平台等） 10 1施工组织设计及专项方案 3 14 15 测 危险性较大分部分项实施前必须进行安全技术交底 2 1案 1 1按规定编制危险性较大分部分项工程清单 施工组织设计及方案中安全措施方面执行情况 按规定编制审核危险性较大分部分项工程专项施工方案，超过一定规模的，专项施工方案经专家论证 严格按照专项方案组织施工，按照规定修改、调整专项方 危险性较大分部分项施工过程中，制定专人现场监督和监

16 17 18 19 20 21 安全教育、交底、检查、验收 3 坑支护、倒料平台等） 24 25 26 2特种作业及工伤事故报表 9 8 2职工伤亡事故统计月报表 7 2职工伤亡事故统计、报告、调查、处理制度 特种作业人员安全管理制度及操作证复印件等资料 班前安全活动制度及相关记录 安全教育记录（培训内容、签到表、试卷及名单等） 项目部环境、安全职业健康培训教育计划 2 22安全交底与施工同步，有针对性，签字齐全真实 安全交底、安全检查、安全教育制度 安全文明工地（安全标化工地）创建计划 环境、职业健康安全保证计划 组织对危险性较大的分部分项工程安全验收 每半月一次《建筑工程施工安全管理标准》（DBJ04-253-2007）定期检查评分表 季节性、节假日检查、专项检查、日常检查记录、安全员日志 特种机械设备和安全防护设施检查验收（临建、大中小机械安拆提升、起重吊装、各类脚手架搭拆提升、模板工程、基 符合 项，基本符合 项，不符合 项

检查人： 确认人：

注：上表日常检查不打分，综合检查时进行打分。为满足打分需要，该检查表中每个符合项分配分为2分，基本符合项为1分，不符合项为0分，综合检查时评价情况进行打分。

工程项目环境及职业健康安全管理检查表（2）

项目名称： 检查时间： 年 月 日

评价情况 检查项目 检查内容 符合 合 大门、围墙、图牌、门卫室、道路硬化、沉淀池、隔油池、现场策划 及布置 垃圾桶、办公室、会议室、食堂、宿舍、厕所、洗漱室、淋浴1 室、农民工夜校、急救器材、消防器材等以及安全宣传的设置是否符合要求 2 前期策划现场临设是否与实际相符，是否验收 本符符合 基不风险（环境）控制及目标指标管理 风险（环境）识别与评价是否编制、审批、内容是否齐全3 正确 重大风险（环境）因素清单与控制措施是否编制审核，内4 容是否齐全、正确 5 6 对重大环境因素管理（噪声检测、防止扬尘等措施 目标、指标及管理方案及完成情况统计 应急预案是否按要求编审，内容是否符合要求 （包括安全生产事故综合应急预案、高处坠落、物体打击、7 坍塌倾翻、触电、塔吊倾翻专项、施工升降机事故、施工现场火灾、中毒事故应急预案） 8 9 1有关环境与职业健康安全的投诉、意见和建议 0 应急演练计划、应急演练记录 法律、法规和其他要求清单及获取记录 应急准备 与响应管理 法律法1规及其他 1 12 文明施1信息交流单 安全生产相关文件和通知，安全会议纪要，安全监督手续及安全生产许可证 文明施工各项管理制度（施工不扰民、消防保卫、宿舍等

工 及安全标志 3 14 15 16 17 1等） 安全标志管理制度、平面布置图及登记表 安全防护用品（安全帽、安全网、安全带、漏电保护器、架管、扣件、电线等）允许使用的相关证明（如生产许可证、出厂合格证、产品检验证、购物） 悬挑式钢平台制作、搭设的方案、交底、验收资料 安全帽、安全带使用情况 安全防护 8 19 20 21 22 安全网使用情况 楼梯口、电梯井口、通道口、预留洞口、坑井、变形缝防护情况 钢筋棚、木工棚、防护棚安全通道、设置情况 阳台、楼板、屋面、楼梯等临边防护 悬挑钢平台、移动操作平台等搭设情况 符合 项，基本符合 项，不符合 项 检查人： 确认人：

注：上表日常检查不打分，综合检查时进行打分。为满足打分需要，该检查表中每个符合项分配分为2分，基本符合项为1分，不符合项为0分，综合检查时评价情况进行打分。

工程项目环境及职业健康安全管理检查表（3）

项目名称： 检查时间： 年 月 日

评价情况 检查项目 检查内容 符合 本符合 符合 基不

临时用电施工组织设计（平面图、立面图、接线系统图）1 并履行审批手续 2 任 总包单位与分包单位订立临时用电管理协议，明确安全责 临时用电 临电变更记录，电气设备检验调试记录，电工维修记录，3 接地电阻测试记录 临时用电验收记录（漏电保护器检测记录、接地电阻测试4 记录、电工巡视记录） 5 6 7 8 9 10 11 架体与建筑结构拉结 立杆基础、垫底、扫地杆、排水情况 临时用电方案执行情况（含外电防护） 接地接零三相五线制等配电线路设置及保护情况 配电箱、开关箱设置情况 现场宿舍、厨房照明及用电情况 脚手架搭设是否与施工方案一致 落地 脚手架 3 2 1杆件间距、杆件搭接及剪刀撑设置情况 1脚手板、层间防护及防护栏杆 14 15 16 模板工程 7 18 施工荷载情况 1立柱稳定情况 支撑系统情况 荷载情况 架体封闭（平网、立网及架体与建筑间）

19 20 21 22 2悬挑 3 脚手2架 4 25 26 27 28 吊 脚手架 0 31 荷载情况 9 3升降操作是否规范 2安全装置是否齐全） 挑梁锚固或配重抗倾覆装置是否合格 脚手架搭设是否与方案相符 荷载情况 架体防护（立网、护栏杆、挡脚板） 杆件间距、杆件搭接及剪刀撑设置情况 脚手板封底板及层间防护 脚手架搭接是否与方案相符 支拆模板情况 模板存放情况 悬挑梁、挑环、钢丝绳等与建筑物拉结、固定是否与方案一致 符合 项，基本符合 项，不符合 项 检查人： 确认人：

注：上表日常检查不打分，综合检查时进行打分。为满足打分需要，该检查表中每个符合项分配分为2分，基本符合项为1分，不符合项为0分，综合检查时评价情况进行打分。

工程项目环境及职业健康安全管理检查表（4）

项目名称： 检查时间： 年 月 日

评价情况 检查项目 检查内容 符合 合 1 2 自升式 脚手架 3 4 5 6 7 8 搭设是否与方案相符 吊点、轨道设置情况 脚手板、封底板及层间防护 片间连接情况 电气安全 架体防护（立网、护栏、档脚板） 荷载情况 升降操作是否规范 本符符合 基不9 开挖深度3m及以上编制专项施工方案 1开挖深度5m及以上专项施工方案经过专家论证 0 11 1基坑2 施工 13 14 15 信息化 6 1项目安全目标 上下通道（ 坑边荷载（材料、机具、设备、积土等）（0.5分） 临边防护、排水措施是否到位 是否与方案相符 基坑监测资料齐全有效、符合设计要求

录入管理 7 1安全技术交底 18 19 20 21 22 23 24 25 26 2隐患 整改项 8 29 30 3 7 2 安全考核 安全验收记录 创标化管理 重大危险源管理 整改回复验证 安全检查管理 安全培训与教育

1 符合 项，基本符合 项，不符合 项 检查人： 确认人：

注：上表日常检查不打分，综合检查时进行打分。为满足打分需要，该检查表中每个符合项分配分为2分，基本符合项为1分，不符合项为0分，综合检查时评价情况进行打分。

工程项目环境及职业健康安全管理检查表（5）

项目名称： 检查时间： 年 月 日

评价情况 检查项目 检查内容 符合 合 1 建立分公司安全组织机构及各级安全生产责任制 本符符合 基不制定并落实分公司环境和职业健康安全管理目标，与项目2 部签订《环境和职业健康安全责任状》 收集和宣传贯彻有关环境和职业健康安全管理法律、法 3 规、标准、规范及其他要求文件，及时将上级的文件精神传达到各科室和项目部 落实公司的各项环境和职业健康安全管理制度，制定分公4 司环境和职业健康安全管理方面的规章制度并组织落实 5 6 按要求配置专职安全管理人员并持证上岗 组织开展有关环境和职业健康安全方面的培训、教育 编制分公司的应急预案并组织演练，监督项目部应急预案7 编制及演练实施 分公司安全生产费用的提取和落实，做到专款专用，并定8 期收集、检查项目部安全生产费用的使用情况 9 1分公司事故（事件）的统计、报告、调查与处理工作 参与施工组织设计及专项方案中安全措施部分的审核及过程监控，并对其实施情况进行跟踪检查 1组织对项目部的环境和职业健康安全管理运行情况的日常检查，负责督促项目对各级检查问题的整改，负责对整改情况进行跟踪检查 0 1 1 分公司目标、指标完成情况统计和上报

2 1 3 1 4 1 5 不符合 整改项 符合 项，基本符合 项，不符合 项 检查人： 确认人：

注：上表日常检查不打分，综合检查时进行打分。为满足打分需要，该检查表中每个符合项分配分为2分，基本符合项为1分，不符合项为0分，综合检查时评价情况进行打分。

每月汇总上报的其他安全报表 有关环境与职业健康安全的投诉、意见和建议 风险（环境）因素的识别与评价的编制、审批和重大风险（环境）因素清单与控制措施的编制、审批