新技术、新项目申请表
技术名称：
申请科室：
技术负责人：
申请时间：
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******* 医院
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表。
*******医 院
填表说明
一、院内凡申请新技术、新项目的科室，均应填报本
二、本表分为“技术的基本信息简介”、“国内外的应用和准入”、“安全
性、有效性、经济型”、“该项技
术的必要性与可行性”、 “新技术的应用方案”、 “人员、设备、设施情况”、“技术临床应用效果评价”、“申请
开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等十个部分。
三、申请科室应如实填写，不够可另附页。
四、本表一式二份，一份由医教处留存，一份由申请科室留存。
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新技术、 新项目简
介 项目主要 协作单位 技术名称 申报科室
*******医 院
一、新技术、新项目基本信息简表
( 包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等 )
预期成果 形式或达 到的目标 (限 100 字 )
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的准入情况）
*******医 院
二、技术在国内外的应用和准入情况
（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门
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*******医 院
二、技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较 （需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑）
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*******医 院
四、申请科室开展该项技术的必要性与可行性
（包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）
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（包括技术的适应证、
*******医 院
五、新技术应用方案及风险防范：
禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良
反应的防范措施，及风险防范应急预案）
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*******医 院
六、学科、人员及设施、设备条件：
（包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用
该项技术有关人员的学习、培训情况等）
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临床应用效果评价的方法与指标：
*******医 院
七、技术临床应用效果评价
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保医疗质量和医疗安全。
医教处主任签名：
*******医 院
八、申请开展该项技术的科室承诺
如获准该项新技术在本科室进行临床应用， 本科室郑重承诺：
1、严格按照《新疆生产建设兵团第九师医院新技术、新项目管理 办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确
2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接 受评估。
申请科室主任承诺：
签名： 年 月 日
公 年
月
章
日
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医疗质量与安全管理委员会意见：
*******医 院
九、审批意见
签名： 年 月 日
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*******医 院
十一、需提供的其他相关资料
1、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技 术资料
2、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件
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