中国胃肠间质瘤诊断治疗共识_2013年版_沈琳

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·指南与解读·

中国胃肠间质瘤诊断治疗共识 ( 2013 年版 )

CSCO 胃肠间质瘤专家委员会

【关键词】 胃肠间质瘤;

诊断; 治疗;

共识

0460( 2013) 11 － 1025 － 08 文章编号: 1009 －

4; Ｒ730. 5; Ｒ735 中图分类号: Ｒ730.

文献标识码: A

近 年 来，胃 肠 间 质 瘤 ( gastrointestinal stromal tumors，GIST) 的 诊 断、治疗和研究进展迅速。为 了 进一步推动 GIST 的规范化诊断和治疗，建立包括病 理科、影像科、外科、肿瘤内科和消化内科等在内的 多学科合作模式，有必要制定专家共识或临床实践 指南作为重 要 参 考，既 往 的《中国胃肠间质瘤诊断 治疗共识( 2011 年版) 》曾经发挥了积极作用。在随 CSCO 胃肠间质瘤专家 委 员 会 对 该 共 后的 2 年 里，识多次组织专家讨论，根据最新的文献资料进行修 改补充，广泛 征 求 意 见，由此形成中国胃肠间质瘤 诊断治疗共识( 2013 年版) ，现予公布。

后基因检测之用。 1. 3 GIST 的病理诊断依据

1. 3. 1 基本诊断 ( 1) 组织学上，依据瘤细胞的形 ) 、态通常将 GIST 分为 3 大类: 梭形细胞型( 70% 上 ) 和梭形细胞-上皮样细胞混合型 皮样细胞型( 20%

( 10% ) 。少数病例可含有多形性细胞，常见于上皮 样 GIST 内。间质可呈硬化性，尤见于伴有钙化的小 肿瘤，偶可呈粘液样。( 2) 免 疫 组 化 检 测 CD117 阳 ～ 98% ，DOG1 阳 性 率 为 94% ～ 性 率 为 94% 96%性

［3-5］，其 中 CD117 与 DOG1 具 有 高 度 一 致

［4-5］

。多数梭形 细 胞 GIST( 特 别 是 胃 GIST) 表 达

［6］1 病理诊断原则

CD34，但 在 上 皮 样 GIST 中的表达不一致，在 小 肠 GIST 中 CD34 可为阴性

。在常规工作中，推荐联

合采 用 上 述 3 项 标 记 物。需 要 注 意 的 是，少 数 非 GIST 肿瘤也可表达 CD117 和( 或) DOG1，如贲门平 滑肌瘤、腹膜后平滑肌瘤、盆腔内平滑肌瘤病、直肠 肛管恶性黑色素瘤以及子宫平滑肌肉瘤等

［4，7-9］1. 1 GIST 的 定 义 GIST 是胃肠道最常见 的 间 叶 源性肿瘤，在生物学行为和临床表现上可以从良性 至恶性，免疫组化检测通常表达 CD117，显示卡哈尔 kit 或 细胞 ( Cajal cell) 分 化，大多数病例具有 c-PDGFＲA 活化突变

［1］，应

。

联合采用其他标记( 如 desmin 和 HMB45 等) 加以鉴 别。此外，免疫组化检测琥珀酸脱氢酶 B( SDHB) 有 助于识别琥珀酸脱氢酶缺陷型 GIST( SDH-deficient GIST)

［10］

按照现行的诊断标准，以往所诊断的大多数平 滑肌肿瘤( 包括平滑肌母细胞瘤) 实为 GIST; 而曾被 定义为胃肠道自主神经瘤 ( GANT) 的肿瘤在临床表 现、组织 学 形 态、免疫表型和分子病理学上均与 GIST 相同，应归属于 GIST，也已不再作为一种 的病变类型。

1. 2 对标本的要求 手术和活检取得的组织标本 必须及时固定。标本离体后应在 30min 内送至病理 科，采用足够的 中 性 10% 福 尔 马 林 液 ( 至 少 3 倍 于 送检标 本 的 体 积 ) 完 全 浸 泡 固 定

［2］。该型 GIST 不表达 SDHB，临床上常伴有

Carney's 三联征 ( GIST、副 神 经 节 瘤 和 肺 软 骨 瘤) 或 Carney-Stratakis 综 合 征 ( 家 族 性 GIST 和 副 神 经 节 瘤)

［11］，c-kit 或 PDGFＲA 基因突变检测显示为野

生型。

1. 3. 2 诊断思 路 和 标 准 ( 1) 对于组织学形态上 符合典 型 GIST 且 CD117 和 DOG1 弥 漫 阳 性 的 病 例，可以做出 GIST 的诊断。( 2) 对于组织学形态考 虑为 GIST，但 是 CD117 ( + ) 、DOG1 ( － ) 或 CD117 ( － ) 、DOG1( + ) 的病例，在排除其他类型肿瘤后可 做出 GIST 的诊断，必要时应进一步行分子病理学检 测，以确定是否存在 c-kit 或 PDGFＲA 基因突变。如

。对 于 直 径 ≥

2cm 的肿瘤组 织，必 须 每 隔 1cm 予 以 切 开，以 达 到 48h，充分固定。固定 时 间 应 为 12 ～ 以 保 证 后 续 的 免疫组 化和分子生物学 检测的可行性和准确性。 有条件的单 位，宜 留取新鲜组织妥善冻存，以 备 日

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Nov． 2013，Vol． 18，No． 11 临床肿瘤学杂志 2013 年 11 月第 18 卷第 11 期 Chinese Clinical Oncology，

经分子病理学检测也无 c-kit 或 PDGFＲA 基因突变， 建议请病理学专家讨论后做出最终诊断，且严密随 访观察。( 3) 对于组织学形态符合典型 GIST，但 是 CD117 和 DOG1 均为阴性的病例，kit 基 需要进行 c-kit 基 因 或 因 和 /或 PDGFＲA 基 因 的 检 测，如 有 c-

PDGFＲA 基因突变，可诊断为 GIST，如无 c-kit 基因 或 PDGFＲA 基因突变，需结合肿瘤原发部位和组织 形态学特征，在确实可以排除其他类型肿瘤 ( 如 平 滑肌肿瘤、神经鞘瘤和纤维瘤病等) 后，方可慎重做 出野生型 GIST 的诊断。见图 1。

注: 需结合肿瘤原发部位和组织形态学特征，在排除其他类型肿瘤( 如平滑肌肿瘤、神经鞘瘤和纤维瘤等) 后，可慎重做出野生型 GIST 的诊断

GIST 病理诊断思路 图 1

1. 3. 3 基因检测 应该在符合资质的实验室进行 有关基 因 的 检 测，目 前 推 荐采用聚合酶链式反应 ( PCＲ) 扩增-直接测序的方法，以确保检测结果的准 确性和一致性。基因突变检测十分重要，有助于一 些疑难病例的诊断和鉴别诊断、预测分子靶向治疗 药物的疗效和指导临床治疗。

专家委员会推荐存在以下情况时，应该进行基 突变分析，以 明 确 GIST 的 诊 断; ( 2) 术 前 拟 用 分 子 ) 所有初次诊断的复发和转移性 靶向治 疗 者; ( 3

GIST，拟行分子 靶 向 治 疗; ( 4) 原 发 可 切 除 GIST 手 术后，中-高 度 复 发 风 险，拟 行 伊 马替尼辅助治疗; ( 5) 鉴别 NF1 型 GIST、完全性或不完全性 Carney’s 三联征、家族性 GIST 以及儿童 GIST; ( 6) 鉴别同时 性和异时性多原发 GIST新检测。

检测基因突变的位点，至少应包括 c-kit 基因的 第 9、11、13 和 17 号外显子以及 PDGFＲA 基因的第 12 和 18 号 外 显 子。 由 于 大 多 数 GIST ( 65% ～ 85% ) 的基因突变发 生 在 c-kit 基 因 第 11 或 9 号 外 显子，因此可以优先检测这两个外显子

［13-15］［12］继发耐药的患者，宜增加检 测 c-kit 基 因 的 第 14 和 18 号外显子。

1. 3. 4 微 小 GIST 的 概 念 对 于 直 径 ≤ 1cm 的 GIST 定义为微小 GIST。

1. 3. 5 原 发 完 全 切 除 GIST 的 危 险 度 评 估 GIST 《2013 年版 WHO 软组织 的生物学行为因患者而异，

肿瘤分类》将 其 分 为 良 性、恶性潜能未定和恶性三

［1］kit 或 PDGFＲA 种类型因学分析: ( 1) 对疑难病例应 进 行 c-。

对于局限性 GIST 危险度的评估，应该包括原发 肿瘤的部位、肿 瘤 大 小、核象以及是否发生破 裂等。既往采用美国国立卫生署( NIH) 的危险度分 级，包括肿瘤大小和每 50 个 高 倍 镜 视 野 ( /

50HPF) 下的核数( 表 1 的数据依据物镜数值孔

［16］

径为 0. 65 的显微镜镜头; 强调必须计数核象较 丰富的 50 个 高 倍 视 野) 。多 项 回 顾 性 研 究 业 已 表 明上述两项指标与 GIST 的预后明显相关，同时也发 现仅仅依赖上述两项指标来预测 GIST 患者的预后 2008 年，Joensuu 等是不 充 分 的。因 此，

［17］ ; ( 7) 继发性耐药需要重

对 NIH

危险度 分级系统进行了 修 订，在新的危险度分级 中，将原发肿瘤部位( 非原发于胃的 GIST 较原发胃 的 GIST 预后差) 和肿瘤破裂也作为预后的基本评

。对于

临床肿瘤学杂志 2013 年 11 月第 18 卷第 11 期 Chinese Clinical Oncology，Nov． 2013，Vol． 18，No． 11

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估指标。见表 1。

原发 GIST 切除术后危险度分级 表 1

危险度

分级

肿瘤大小 ( cm)

核象数 ( /50HPF)

肿瘤原 发部位

对于原发完全切除 GIST 的危险度评估应以表 1 为 主，表 2 和表 3 作为参考。

另外，与普通型 GIST 不同的是，核象不能 评估 SDH 缺陷型 GIST 的危险度。核象少的可 发生肝转移，核象多的却可不转移。另一特点 是发生转移的间歇期较长，故需长期随访。许多发 2 年内死亡， 生转移的普通型 GIST 患者通常在 1 ～

而 SDH 缺陷型 GIST 患者经 TKI 抑制剂治疗后常可 存活 5 年或以上。

1. 3. 6 靶向治疗后的 GIST 经分子靶向药物治疗 GIST 瘤灶可以发生坏死和( 或) 囊性变; 在部分 后，

病例中细胞 密 度 明 显 降 低，瘤细胞成分稀疏，间 质 伴有广泛胶原化，可伴有多少不等的炎症细胞浸润 和组织细胞 反 应 样分化

［20］［19］

2 ≤5 任何部位 极低 ＜

2 且≤5 ≤5 任何部位 低 ＞

5 非胃原发 中等 ≤2 ＞

＞ 2 且≤5 ＞ 5 且≤10

＞ 10 任何 ＞ 5 ＞ 2 且≤5 ＞ 5 且≤10

＞ 5 ≤5 任何 10 ＞ ＞ 5 ＞ 5 ≤5

胃 胃 任何部位 任何部位 任何部位 非胃原发 非胃原发

高 任何 任何 肿瘤破裂

。少数病例可发生横纹肌肉瘤 。

《2010 年版 WHO 消化道肿瘤分类》和《2013 年 版 WHO 软组织肿瘤分类》均采用了 Miettinen 等提 出的 6 类 8 级标准

［1，18］

或去分化

［20］1. 4 规范 GIST 病理诊断报告 病理报告应该规范 化，必须全面准确地注明原发部位、肿瘤的大小、核 象和肿瘤破裂等情况; 应附有免疫组化检测结 果，分子病理学检测结果可另附，请见文末附件。

，并根据预后分组将 GIST 分

为良性、恶性潜能未定和恶性三类。见表 2、表 3。 GIST 患者的预后( 基于长期随访资料) 表 2

预后

分组 1 2 3a 3b 4 5 6a 6b

肿瘤参数

肿瘤大小

( cm) ≤2 ＞ 2 且≤5 ＞ 5 且≤10 ＞ 10 ≤2 ＞ 2 且≤5 ＞ 5 且≤10 ＞ 10

核象

( /50HPF) ≤5 ≤5 ≤5 ≤5 ＞ 5 ＞ 5 ＞ 5 ＞ 5

疾病进展( 患者百分数)

a

2 外科治疗原则

胃 GIST 0 1. 9 3. 6 12

0b

小肠 GIST

0 4. 3 24 52 50b 73 85 90

21 活检原则 估计手术能够完整切除且不会明 .

显影响相关 脏 器 功 能 者，可以直接进行手术切除。 近年的 NCCN 指南

［21］已经明确，如果需要进行新辅

助治疗，可以行活检。需注意不适当的活检可能引 起肿瘤的破 溃、出 血和增加肿瘤播散的危险性，应 该慎重。

2. 1. 1 手术前 活 检 ( 1) 对于大多数可完整切除 的 GIST，术前不推荐进行常规活检或穿刺; ( 2) 需要 联合多脏器切除者，或术后可能明显影响相关脏器 功能者，术前 可 考 虑行活检以明确病理诊断，且 有 助于决定是 否 直 接 手 术，还是术前先用药物治疗; ( 3) 对于无法切除或估计难以获 得 Ｒ0 切 除 的 病 变 拟采用术前药物治疗者，应先进行活检; ( 4) 初发且 疑似 GIST 者，术前如需明确性质( 如排除淋巴瘤) ， 由于造成腔内种植的概率甚小，推荐首选超声内镜 引导下穿刺活检; ( 5) 对于直肠和盆腔肿物，如需术 前活检，推荐经直肠前壁穿刺活检。

2. 1. 2 空芯针穿刺( CNB) 活检组织检查 在超声 或 CT 引导下，行 CNB，与手术标本的免疫组化染色 表达一致性可达 90% 以上，诊断准确性也达到 90% 以上。

2. 1. 3 内窥镜活组织检查 依靠内镜下活检常难

16 55 86

注: a : 基于 AFIP 1784 例患者的研究; b : 病例数较少。数据源于文

献［18］

GIST O 表 3 的良恶性及其相应 ICD-编码

分类 良性 GIST

恶性潜能未定的 GIST 恶性 GIST

预后分组 1、2、3a 4 3b、5、6a、6b

ICD-O 编码 36 /0 36 /1 36 /3

需要注意的是，表 1、表 2 和表 3 中的部分参数 并不一致。如 3a 组被定义为良性，若按表 1 进行危 险度评估，则可分别被评估为中等 ( 胃) 和 高 危 ( 小 肠) 。根据我国目前的实际情况，专家委员会建议:

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Nov． 2013，Vol． 18，No． 11 临床肿瘤学杂志 2013 年 11 月第 18 卷第 11 期 Chinese Clinical Oncology，

以明确病理诊断，因为只有 GIST 累及黏膜时才有可 能取到肿瘤 组 织，且偶可导致肿瘤严重出血，需 要 慎行。在一些有经验的单位，可尝试内镜超声细针 FNA) 。 穿刺活检( EUS-2. 1. 4 术中冰冻活组织检查 不推荐常规进行术 中冰冻活检; 除非手术中怀疑 GIST 周围有淋巴结转 移或不能排除其他恶性肿瘤。 2. 2 GIST 的手 术 适 应 证

( 1) 局 限 性 GIST，原 则

上可直接进 行 手 术 切 除; 不 能 切 除 的 局 限 性 GIST， 或接近可切除，但切除风险较大或可能严重影响脏 器功能者，宜 先 行 术前分子靶向药物治疗，待 肿 瘤 缩小后再行手术

［22］况下不必行 常 规 清 扫

［24］。( 2) 肿 瘤 破 溃 出 血。原

因之一为较少发生的自发性出血，另外原因是手术 中触摸肿瘤 不 当，造 成 破 溃 出 血，因此术中探查要 细心轻柔。( 3) 术 后 切 缘 阳 性。目 前 国 内、外 学 者 倾向于进行分子靶向药物治疗。

2. 3. 2 腹腔镜手术 腹腔镜手术容易引起肿瘤破 裂和导致腹腔种植，故不推荐常规采用; 同时，其一 般用于胃 GIST 治疗，不主张用于其他部位 GIST 的 治疗。在有经验的医疗中心，可以根据肿瘤部位和 大小考虑 进行腹腔镜切除。术 中 必 须 使 用“取 物 ，袋”特别注意避免肿瘤破裂播散。

2. 3. 3 胃肠外 GIST 手术 外科手术仍为首选的治 疗方式，手术 治 疗 的彻底性与预后密切相关，推 荐 行病灶的整块完整切除

［25］。( 2) 位于胃的最大径线≤2cm

的无症状拟诊 GIST，应根据其超声内镜表现确定风 险分级; 不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异 质性。如合 并 不 良 因 素，应 考 虑 切 除; 如 无 不 良 因 2cm 素，可定期复查超声内镜。对于位于直肠的 ＜ 的 GIST，由于恶性程度较高，且肿瘤一旦增大，保留 肛门 功能的手术难度相应增 大，倾 向 于 手 术 切 除

［21］。在部分患者中，肿瘤常

与周围组织广泛粘连或播散，有时也可采用活检术 或姑息性手术，以达到明确诊断或减瘤从而缓解症 状的目的。

2. 4 GIST 内镜下 治 疗 原 则 由 于 多 数 GIST 起 源 于固有肌层，生 长 方 式 多 种 多 样，瘤体与周围肌层 组织界限并 不 十 分 清 晰，内镜下不易根治性切除， 且操作并发症的发生率高( 主要为出血、穿孔、瘤细 胞种植等) ，目前尚缺乏内镜下切除 GIST 的中长期 安全性的对比研究，故不作为常规推荐。

。( 3) 对于复发或转移性 GIST，分为以下几种

情况，需区别对待: ① 未经分子靶向药物治疗，但估 计能够完全切除且手术风险不大，可以考虑手术切 除并联合药物治疗。② 分子靶向药物治疗有效，且 肿瘤维持稳定的复发或转移性 GIST，估计所有复发 转移病灶均可切除的情况下，建议考虑手术切除全 部病灶

［23］

。③ 局限性进展的复发转移性 GIST，鉴

3 分子靶向药物治疗原则

于分子靶向药物治疗后总体控制满意，只有单个或 少数病灶进展，可以考虑谨慎选择全身情况良好的 患者行手术 切 除; 术中将进展病灶切除，并 尽 可 能 切除更多的转移灶，完成较满意的减瘤手术。④ 在 分子靶向药物治疗过程中仍然 广泛性进展的复发 转移性 GIST，原 则 上 不考虑手术治疗。⑤ 姑 息 减 瘤手术只限于患者能够耐受手 术并预计手术能改 善患者生活 质 量 的 情 况。( 4) 急诊手术适应证: 在 GIST 引起完全 性 肠 梗 阻、消 化 道 穿 孔、保 守 治 疗 无 效的消化道大出血以及肿瘤自 发破裂引起腹腔大 出血时，须行急诊手术。 2. 3 GIST 的手术原则

2. 3. 1 手术原则 ( 1) 手术目标是尽量争取 Ｒ0 切 除。如果初次 手 术 仅 为 Ｒ1 切 除，预计再次手术难 度低且风险可以控制，不会造成主要功能脏器损伤 的患者，可以考虑二次手术。在完整切除肿瘤的同 时，应避免肿瘤破裂和术中播散。GIST 很少发生淋 巴结转移，除 非 有 明确的淋巴结转移迹象，一 般 情

3. 1 GIST 术前治疗

3. 1. 1 术前治疗的意义 术前进行分子靶向药物 治疗的意义 在 于 减 小 肿 瘤 体 积，降 低 临 床 分 期; 缩 小手术范围，避 免 不必要的联合脏器切除，降 低 手 术风险，同时 增 加 根治性切除机会; 对 于 特 殊 部 位 的肿瘤，可以 保 护 重要脏器的结构和功能; 对 于 瘤 体巨大、术中 破 裂 出血风险较大的患者，可 以 减 少 医源性播散的可能性。 3. 1. 2 术前治疗的适应证

［22，26］

( 1) 术前估计 难

10cm) ，以达到 Ｒ0 切除; ( 2) 肿瘤体积巨大( ＞ 术中 易出血、破裂，可能造成医源性 播 散; ( 3) 特 殊 部 位 的肿瘤( 如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等) ， 手术易损害重要脏器的功能; ( 4) 虽 然 肿 瘤 可 以 切 除，但是估计手术风险较大，术后复发率、死亡率均 较高; ( 5) 估计需要实施多脏器联合切除手术。 3. 1. 3 术前治疗时间、治疗剂量及手术时机选择 在3 个 月) 分子靶向 药 物 的 治 疗 期 间，应 定 期 ( 每 2 ～ 评估治疗的效果，推荐使用 Choi 标准

［27］或参考

临床肿瘤学杂志 2013 年 11 月第 18 卷第 11 期 Chinese Clinical Oncology，Nov． 2013，Vol． 18，No． 11

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ＲECIST ( Ｒesponse Evaluation Criteria in Solid Tumors)

［28］1. 1 版标准。对于术前治疗时间，一般认为给予 伊马替尼术 前 治 疗 至 6 个 月 左右施行手术比较适 宜

［22，26］

伊马替尼的常见不良 反 应 有 水 肿、胃 肠 道 反 应、白 细 胞 减 少、贫 血、皮 疹、肌肉痉挛以及腹泻 等

［33-34］; 大多数 不良反应为轻至中度，对 症 支 持 治

。过度延长术前治疗时间可能会导 致 继 发 疗即可改善或恢复正常。

3. 3. 2 伊马替尼标准剂量失败后的治疗选择 如 果在伊马替尼治疗期间发生肿瘤进展，首先确认患 者是否严格遵从了医嘱，即在正确的剂量下坚持服 药; 在排除患 者 依 从 性 因 素 后，应该按照以下原则 处理。

3. 3. 2. 1 局限性进展 表现为伊马替尼治疗期间 部分病灶出现进展，而其他病灶仍然稳定甚至部分 缓解。局限性进展的 GIST，在手术可以完整切除局 限进展病灶 的 情 况 下，建议实施手术治疗，术 后 可 继续原剂量伊马替尼或增加剂量治疗，也可选择舒 尼替尼治疗; 如 未 能获得完整切除时，后 续 治 疗 应 遵从 GIST 广泛性进展的处理 原 则; GIST 广 泛 进 展 时，不建议采取手术。

对于部分无法实施手术的 GIST 肝转移患者，动 脉栓塞与射频消融治疗也可以 考虑作为姑息治疗 方式

［37］性耐药。

术前治疗时，推荐先进行基因检测并根据检测 结果确定 伊 马 替 尼 的 初 始 剂 量。对于肿瘤进展的 患者，应综合评估病情，尚可手术者( 有可能完整切 除病灶) ，应及时停用药物和及早手术干预; 不能实 施手术者，可以按照复发 /转移患者采用二线治疗。 3. 1. 4 术前停药时间及术后治疗时间 建议术前 1 周起停用分子靶向药物，待患者基本情况达到 要 求，可考虑 进 行 手 术。术 后，原则上患者胃肠道功 能恢复 且能耐受药物治 疗 时，应尽快进行药物治 疗。对于 Ｒ0 切 除 者，手术后药物维持时间可以参 考辅助治疗的标准，以药物治疗前的复发风险分级 来决定辅助 治 疗 的 时 间; 对于姑息性切除或转移、 复发患者( 无论是否达到 Ｒ0 切 除) ，术 后 分 子 靶 向 药物治疗与复发 /转移未手术的 GIST 患者相似。 3. 2 GIST 术后辅助治疗

3. 2. 1 辅助治疗适应证 目前推荐具有中高危复 发风险的 患者作为辅助治疗的适应人 群

［29-32］; 而不宜接受局部治疗的局灶性进展者，可

以增加伊马替尼剂量或者给予舒尼替尼治疗。 3. 3. 2. 2 广泛性进展 对于接受标准剂量的伊马 替尼治疗后出现广泛进展者，建议增加伊马替尼剂 量或换用舒尼替尼治 疗先 增 量 为 600mg /d

［36］［35，38］。对

于不同基因突变类型患者，辅助治疗的获益存在差 c-kit 外显子 11 突变与 PDGFＲA 非 D842V 突变 异，

患者辅助治疗可以获益; 同 时，c-kit 外 显 子 9 突 变 与野生型 GIST 能否从辅助治疗中获益有待进一步 研究; 而 PDGFＲA D842V 突 变 GIST 患 者 未 能 从 辅 助治疗中获益。

3. 2. 2 辅助治疗剂量和时限 推荐伊马替尼辅助 /d。治疗时限: 对于中危患者， 治疗的剂量为 400mg

应至少给予伊马替尼辅助治疗 1 年; 高危患者，辅助 治疗时间至 少 3 年

［31-32］。对 于 伊 马 替 尼 增 加

剂量，考虑到耐受性问题，推荐国人 GIST 患者的优

。 如应用舒尼替尼治 疗，

37. 5mg /d /d( 4 /2) 方 案 均 可 作 为 连续服用与 50mg 选择。 尽 管缺乏随机对照研 究，但 是 舒 尼 替 尼 37. 5mg /d 或许能够获得更好的疗效和耐受性。舒 尼替尼的常 见 不 良 反 应 为 贫 血、粒 细 胞 减 少、血 小 板减少、手足综合征、高血压、口腔黏膜炎及甲状腺 功能减退等，经对症治疗后均可获得缓解。 3. 3. 2. 3 伊马替尼与舒尼替尼治疗失败后的治疗 伊马替尼与舒尼替尼治疗后均进展的 GIST 患者，

; 发生肿瘤破裂患者，应 考

虑延长辅助治疗时间。

3. 3 转移复发 /不可切除 GIST 的治疗

或者考虑给予之前治疗有 3. 3. 1 伊马替尼一线治疗 伊马替尼是复发转移 / 建议参加新药临床研究，不可切除 GIST 的一线治疗药物，一般主张初始推荐 效且耐受性好的药物进行维持治疗。瑞戈非尼( re- /d剂量为 400mg 800mg /d

［35］［33-34］; 而 c-kit 外 显 子 9 突 变 患 者， gorafenib) 用于治疗伊马替尼 与舒尼替尼失败的 GIST，经国际多中心Ⅲ期临床研究证实具有进一步 的抗瘤活性，可以改善无进展生存 期

［39］有国 外学者主张伊马替尼的初 始治疗剂量应为

。鉴于在国内临床 实 践 中，多 数 患 者 无

/d kit 外显 法耐受伊马替尼 800mg 治疗，因此对于 c-子 9 突变的国人 GIST 患者，初始治疗可以给予伊马 替尼 600mg /d。如伊马替尼治疗有效，应持续用药， 直至疾病进展或出现不能耐受的毒性［36］。

，因 此 作 为

三线治疗药物已经获得美国 FDA 的批准。

3. 3. 2. 4 c-kit /PDGFＲA 基 因 突 变 与分子靶向治疗 kit /PDGFＲA 疗效的相关性 一般认为 c-的突变类型 可以预测伊马替尼的疗效，其中 c-kit 外显子 11 突变

·1030· 者的疗效最佳

［40］［33-34］Nov． 2013，Vol． 18，No． 11 临床肿瘤学杂志 2013 年 11 月第 18 卷第 11 期 Chinese Clinical Oncology，

; 而 PDGFＲA D842V 和 D846V 突 表 4 GIST 靶向治疗疗效 Choi 评价标准

疗效 定义 CＲ 全部病灶消失，无新发病灶

变可能对伊马替尼和舒尼替尼治疗原发性耐药。 舒尼替尼二线治疗原发 c-kit 外显子 9 突变和野生型

GIST 患者的生存获益优于 c-kit 外显子 11 突变患者; kit 外显子 13、14 突变患者的疗效优于 治疗继发性 c-kit 外显子 17、18 突变继发 c-［41］PＲ CT ，测量肿 瘤 长 径 缩 小 ≥ 10% 和 ( 或 ) 肿 瘤 密 度

( Hu) 减小≥15% ; 无新发病灶; 无不可测量病灶的 明显进展

。

SD 不符合 CＲ、PＲ 或 PD 标 准; 无肿瘤进展引起的症

状恶化 PD 肿瘤长径增大≥10% ，且 Hu 变化不符合 PＲ 标准; 出现新发病 灶; 新的瘤内结节或 已有瘤内结节体 积增大 3. 3. 2. 5 血药浓度监测 如果有条件，建议对下列 患者进行伊马替尼血药浓度检 测: ① 伊 马 替 尼 400mg 一线治疗进展的患者; ② 药物不良反应较重 的患者; ③ 未遵从医嘱定期定量服药的患者。

如 GIST 患 者 的 血 浆 伊 马 替 尼 浓 度 低 于 1100ng /ml，临床疗效降低，疾病很快进展［42］。 3. 3. 2. 6 药物疗效的判断 ( 1) 原发耐药与继发 耐药的定 义。原 发 耐药的定义为接受伊马替尼一 线治疗 6 个月之内发生肿瘤进展。继发耐药的定义 为初始接受伊马替尼或舒尼替 尼治疗获得肿瘤缓 解或稳定后，随着治疗时间的延长再次出现肿瘤进 展。( 2) 改良的 Choi 疗效评估标准。既往多采用细 胞毒药物疗 效 评 价 标 准 ( ＲECIST 标 准) ，由 于 仅 考 虑到瘤灶体 积 变 化 因 素，存在着明显的缺陷。Choi 等结合长径和 CT 的 Hu 值提出新的标准( 表 4)

［27］

年 1 次胸部 X 线检查，在出现相关症状情况下推荐 进行 ECT 骨扫描。( 2) 转移复发、不可切除或 术 前 治疗患 者。治疗前必须进行增强 CT 或 MＲI，作 为 基线和疗效 评 估 的 依 据。开 始 治 疗 后，至 少 应 每 3 个月 随 访，复 查 增 强 CT 或 MＲI; 如果涉及治疗决 策，可以适当增加随访次数。治疗初期( 前 3 个月) CT 扫 描 的密切监测非常重要，必 要 时 可 进 行 PET-确认肿瘤对 治 疗 的 反 应，并应监测血药浓度，指 导 临床治疗。

附件 胃肠间质瘤病理学诊断报告推荐格式 肿瘤来源: □原发 □术后复发 □转移 发生部位: □食管

□胃 □小肠 □结肠

□直肠 □阑尾 □网膜 □肠系膜 □盆腔 □腹膜后 □其他

具体位置( 可复选) : □黏膜下 □肌壁内

□浆膜下 □浆膜外 □其他

型: □梭形细胞型

组织学类

□上皮样细胞型

，

一些研究表明其评效能力可能优于 ＲECIST 标 准。 本共识建议对于治疗早期肿瘤 体积缩小不明显甚 或增大者，应补充测量 CT 的 Hu 值，参照 Choi 标准 进行评价。( 3) CT 扫描和测量规范。CT 扫描范围 应包括整个腹、盆腔区域; 层厚 ≤5mm; 轴 位 图 像 测 量肿瘤最大 径 线; 增 强 静 脉 期，于肿瘤最大层面采 用曲线边缘描记法获得肿瘤整体 CT 值( Hu) ; 有条 CT 的应 件下，应报告病灶的平均 CT 值。( 4) PET-用。PET-CT 扫描是目前诊断 GIST 和评估分子靶向 药物治疗疗效最为敏感的手段，但是该仪器尚未普 及，价格较昂贵。( 5) MＲI 的应用。磁共振扩散加 MＲI) 可能成为 PET-CT 之外另 一 项 可 权成像( DW-以提供功能定量指标的影像学手段，但其确切的临 床意义有待进一步研究。

3. 3. 2. 7 随访 原 则 ( 1) 术后随访的患者。GIST 手术后最常见的转移部位是腹膜和肝脏，故推荐进 行腹、盆腔增强 CT 或 MＲI 扫描作为常规随访项目， 必要时行 PET-CT 扫描。对于中、高危患者，应该每

□混合细胞型 □多形性 □黏液样

肿瘤大小: cm( 长径 × 横径 × 纵径 cm) 核象数: □≤5 /50HPF □ ＞ 5 /50HPF 肿瘤包膜完整与否: 是 否

未知肿瘤性浸润: □无 □浆膜 □黏膜 □脉管

□神经 □脂肪 □其他

肿瘤性坏死: □无 □有，约占肿瘤的 手术切缘: □阴性 □阳性 淋巴结:

%

其他病理特征:

3 个月进行 CT 或 MＲI 检查，持续 3 年，然后每 6 个 免疫组织化学: CD117 DOG-1

月 1 次，直 至 5 年; 5 年 后 每 年 随 访 1 次。低 危 患 CD34 Ki-67 者，应该每 6 个月 进 行 CT 或 MＲI 检 查，持 续 5 年。 由于肺部和骨骼转移发生率相对较低，建议至少每

临床肿瘤学杂志 2013 年 11 月第 18 卷第 11 期 Chinese Clinical Oncology，Nov． 2013，Vol． 18，No． 11

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对于 c-kit 和 PDGFＲA 基因突变情况，可另附检 测报告。

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主要执笔人 沈 琳 周 烨

李 健 张 波

秦叔逵 吴 欣

王 坚 张信华

叶颖江

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专家委员会成员( 姓氏拼音为序)

蔡建强 丁克峰 梁小波 卢辉山 万德森 徐文通 詹文华 张信华

曹 晖 何裕隆 刘洪俊 秦叔逵 王雅杰 杨 韧 张 波 郑 杰

陈 功 侯英勇 刘秀峰 邱文生 王 坚 叶 庆 张洪伟 钟 捷

陈丽荣 李 健 刘艳辉 沈 琳 伍晓汀 叶颖江 张晓鹏 周 烨

陈路川 梁 寒 刘云鹏 师英强 吴 欣 于吉人 张谢夫 朱雄增

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