中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版)

中华胃肠外科杂志２０１4年4月第１7卷第4期ＣｈｉｎＪＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＳｕｒｇ，April２０１4，Ｖｏｌ．１7，Ｎｏ．4393

·诊治指南·中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）

中国ＣＳＣＯ胃肠间质瘤专家委员会

【关键词】

胃肠间质瘤；

诊断；

治疗；

共识

采用上述３项标记物。另需注意的是，少数非ＧＩＳＴ肿瘤也可表达ＣＤ１１７和或ＤＯＧ１，如贲门平滑肌瘤、腹膜后平滑肌

近年来，胃肠间质瘤（ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ，ＧＩＳＴ）瘤、盆腔内平滑肌瘤病、直肠肛管恶性黑色素瘤以及子宫平的诊断、治疗和研究进展迅速。为了进一步推动ＧＩＳＴ的规范滑肌肉瘤等［４，７鄄９］，应联合采用其他标记（如ｄｅｓｍｉｎ和ＨＭＢ４５化诊断和治疗，建立包括病理科、影像科、外科、肿瘤内科和消等）加以鉴别。此外，免疫组化检测琥珀酸脱氢酶Ｂ化内科等在内的多学科合作模式，有必要制定专家共识或临（ＳＤＨＢ）有助于有助于识别琥珀酸脱氢酶缺陷型ＧＩＳＴ（ＳＤＨ鄄床实践指南作为重要参考，既往的中国胃肠间质瘤诊断治疗ｄｅｆｉｃｉｅｎｔＧＩＳＴ）［１０］。该型ＧＩＳＴ不表达ＳＤＨＢ，临床上常伴有共识（２０１１年版）曾经发挥了积极作用。在随后的２年里，Ｃａｒｎｅｙ三联征（ＧＩＳＴ、副神经节瘤和肺软骨瘤）或Ｃａｒｎｅｙ鄄ＣＳＣＯ胃肠间质瘤专家委员会对于该共识，多次组织专家讨Ｓｔｒａｔａｋｉｓ综合征（家族性ＧＩＳＴ和副神经节瘤）［１１］，ｃ鄄ｋｉｔ或论，根据最新的文献资料进行修改补充，广泛征求意见，由此ＰＤＧＦＲＡ基因突变检测显示为野生型。

形成中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（２０１３年版），现予公布。

２．诊断思路和标准：（１）对于组织学形态上符合典型ＧＩＳＴ，一、病理诊断原则ＣＤ１１７和ＤＯＧ１弥漫阳性的病例，可以做出ＧＩＳＴ的诊断；（一）ＧＩＳＴ的定义

（２）对于组织学形态考虑为ＧＩＳＴ，但是ＣＤ１１７（＋）、ＤＯＧ１（-）ＧＩＳＴ是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为或ＣＤ１１７（-）、ＤＯＧ１（＋）的病例，在排除其他类型肿瘤后可和临床表现上可以从良性至恶性，免疫组化检测通常表达做出ＧＩＳＴ的诊断，必要时应进一步行分子病理学检测，以ＣＤ１１７，显示卡哈尔细胞（Ｃａｊａｌｃｅｌｌ）分化，大多数病例具有确定是否存在ｃ鄄ｋｉｔ或ＰＤＧＦＲＡ基因突变。如经分子病理学ｃ鄄ｋｉｔ或ＰＤＧＦＲＡ活化突变［１］。

检测也无ｃ鄄ｋｉｔ或ＰＤＧＦＲＡ基因突变，建议请病理学专家讨按照现行的诊断标准，以往所诊断的大多数平滑肌肿论后做出最终诊断，且严密随访观察；（３）对于组织学形态瘤（包括平滑肌母细胞瘤）实为ＧＩＳＴ；而曾被定义为胃肠道符合典型ＧＩＳＴ，但是ＣＤ１１７和ＤＯＧ１均为阴性的病例，需自主神经瘤（ＧＡＮＴ）的肿瘤在临床表现、组织学形态、免疫要进行ｃ鄄ｋｉｔ基因和或ＰＤＧＦＲＡ基因的检测，如有ｃ鄄ｋｉｔ基表型和分子病理学上均与ＧＩＳＴ相同，应归属于ＧＩＳＴ，已不因或ＰＤＧＦＲＡ基因突变，可诊断为ＧＩＳＴ，如无ｃ鄄ｋｉｔ基因或再作为一种的病变类型。

ＰＤＧＦＲＡ基因突变，需结合肿瘤原发部位和组织形态学特（二）对标本的要求

征，在排除其他类型肿瘤（如平滑肌肿瘤、神经鞘瘤和纤维手术和活检取得的组织标本必须及时固定。标本离体瘤病等）后，方可慎重做出野生型ＧＩＳＴ的诊断。参见图１。

后应在３０min内送至病理科，采用足够的中性１０％液（至少３倍于送检标本的体积）完全浸泡固定［２］。对于胃肠道间叶源性肿瘤直径≥２ｃｍ的肿瘤组织，必须每隔１ｃｍ予以切开，以达到CD117，DOG1免疫组化检测

充分固定。固定时间应为１２～４８ｈ，以保证后续的免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性。有条件的单位，宜留取新鲜组织妥善冻存，以备日后基因检测之用。

ＣＤ１１７－／ＤＯＧ１＋，CD117和DOG1

ＣＤ１１７－／ＤＯＧ１－

（三）ＧＩＳＴ的病理诊断依据

ＣＤ１１７＋／ＤＯＧ１－

弥漫+

１．基本诊断：（１）组织学上，依据瘤细胞的形态通常将ＧＩＳＴ分为３大类：梭形细胞型（７０％）、上皮样细胞型（２０％）组织学符合GIST和梭形细胞鄄上皮样细胞混合型（１０％）。少数病例可含有多组织学符合GIST

并排除其他肿瘤

形性细胞，常见于上皮样ＧＩＳＴ内。间质可呈硬化性，尤见于并排除其他肿瘤必伴有钙化的小肿瘤，偶可呈粘液样。（２）免疫组化检测ＣＤ１１７要时行C鄄kit和或PDGFRA基因突变

C鄄kit和或PDGFRA基因突变检测阳性率约９４％～９８％，ＤＯＧ１阳性率约９４％～９６％［３鄄５］，其中检查测

ＣＤ１１７与ＤＯＧ１具有高度一致性［４鄄５］。多数梭形细胞ＧＩＳＴ（特别是胃ＧＩＳＴ）表达ＣＤ３４，但在上皮样ＧＩＳＴ中的表达不一GIST

野生型GIST

致，在小肠ＧＩＳＴＣＤ３４可为阴性［６］。在常规工作中，推荐联合

注：需结合肿瘤原发部位和组织形态学特征，在排除其他类型肿瘤（如平滑肌肿瘤、神经鞘瘤和纤维瘤等）后，可慎重做出野生型ＧＩＳＴ的诊断

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１鄄０２７４．２０１4．04．０22

图１

ＧＩＳＴ病理诊断思路

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３．基因检测：应该在符合资质的实验室进行有关基因《２０１０年版ＷＨＯ消化道肿瘤分类》和《２０１３年版ＷＨＯ的检测，目前推荐采用聚合酶链式反应（ＰＣＲ）扩增鄄直接测软组织肿瘤分类》均采用了Ｍｉｅｔｔｉｎｅｎ等提出的６类８级标序的方法，以确保检测结果的准确性和一致性。基因突变检准［１，１７］，并根据预后分组将ＧＩＳＴ分为良性、恶性潜能未定和测十分重要，有助于一些疑难病例的诊断和鉴别诊断、预测恶性三类，详见表２和表３。

分子靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗。

专家委员会推荐存在以下情况时，应该进行基因学分表2

GIST患者的预后（基于长期随访资料）

析：（１）对疑难病例应进行ｃ鄄ｋｉｔ或ＰＤＧＦＲＡ突变分析，以明确ＧＩＳＴ的诊断；（２）术前拟用分子靶向治疗者；（３）所有初预后分组肿瘤参数疾病进展（患者百分数）a肿瘤大小核象（50高倍视野）胃GIST小肠GIST次诊断的复发和转移性ＧＩＳＴ，拟行分子靶向治疗；（４）原发1≤2≤500可切除ＧＩＳＴ手术后，中鄄高度复发风险，拟行伊马替尼辅助2＞2~≤5≤51.94.3治疗；（５）鉴别ＮＦ１型ＧＩＳＴ、完全性或不完全性Ｃａｒｎｅｙ′ｓ三3a＞５～≤１０≤53.6243b＞10≤51252联征、家族性ＧＩＳＴ以及儿童ＧＩＳＴ；（６）鉴别同时性和异时4≤2＞50b50b性多原发ＧＩＳＴ［１２］；（７）继发性耐药需要重新检测。

5＞2~≤5＞51673检测基因突变的位点，至少应包括ｃ鄄ｋｉｔ基因的第９、１１、6a＞５～≤１０＞55585１３和１７号外显子以及ＰＤＧＦＲＡ基因的第１２和１８号外显6b＞10＞58690子。由于大多数ＧＩＳＴ（６５％～８５％）的基因突变发生在ｃ鄄ｋｉｔ注：a基于AFIP1784例患者的研究，b病例数较少。数据基于

基因第１１号外显子或第９号外显子［１３］，因此可以优先检测文献［18］

该两个外显子［１４］。对于继发耐药的患者，宜增加检测ｃ鄄ｋｉｔ基因的第１４号外显子和第１８号外显子。

表3

GIST的良恶性及其相应ICD鄄O编码

４．微小ＧＩＳＴ的概念：对于直径≤１ｃｍ的ＧＩＳＴ定义为良性ＧＩＳＴ

预后分组１，２，３ａ８９３６／０微小ＧＩＳＴ。

恶性潜能未定的ＧＩＳＴ预后分组４

８９３６／１５．原发完全切除ＧＩＳＴ的危险度评估：ＧＩＳＴ的生物学恶性ＧＩＳＴ

预后分组３ｂ，５，６ａ，６ｂ

８９３６／３

行为因病人而异，《２０１３年版ＷＨＯ软组织肿瘤分类》将其分为良性、恶性潜能未定和恶性三种类型［１］。

需要注意的是，表１和表２、表３中的部分参数并不一对于局限性ＧＩＳＴ危险度的评估，应该包括原发肿瘤的致。如３ａ组被定义为良性，若按表１进行危险度评估，则可部位、肿瘤的大小、核象以及是否发生破裂等。既往采分别被评估为中等（胃）和高危（小肠）。根据我国目前的实用美国国立卫生署（ＮＩＨ）的危险度分级［１５］，包括肿瘤的大小际情况，专家委员会建议：对于原发完全切除ＧＩＳＴ的危险和每５０个高倍镜视野下的核数（表１的数据依据０．６５度评估以表１为主，表２和表３作为参考。

的显微镜镜头；强调必须计数核象较丰富的５０个高倍另外，与普通型ＧＩＳＴ不同的是，核象不能评估视野）。多项回顾性研究业已表明上述两项指标与ＧＩＳＴ的ＳＤＨ缺陷型ＧＩＳＴ的危险度。核象少的可发生肝转移，预后明显相关，同时也发现仅仅依赖上述两项指标去预测核象多的却可不转移。另一特点是发生转移的间隙期ＧＩＳＴ患者的预后是不充分的。因此，２００８年，Ｊｏｅｎｓｕｕ等对较长，故需长期随访。许多发生转移的普通型ＧＩＳＴ患者通ＮＩＨ危险度分级系统进行了修订［１６］，在新的危险度分级中，常在１～２年内死亡，而ＳＤＨ缺陷型ＧＩＳＴ患者经ＴＫＩ抑制将原发肿瘤部位（非原发于胃的ＧＩＳＴ较原发胃的ＧＩＳＴ预剂治疗后常可存活５年或以上。

后差）和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标，见表１。

６．靶向治疗后的ＧＩＳＴ：经分子靶向药物治疗以后，ＧＩＳＴ瘤灶可以发生坏死和／或囊性变；在部分病例中细胞密表1

原发GIST切除术后危险度分级

度明显降低，瘤细胞成分稀疏，间质伴有广泛胶原化，可伴

危险度肿瘤大小

核象肿瘤原发分级（ｃｍ）（／５０高倍视野）

部位有多少不等的炎症细胞浸润和组织细胞反应［１８］。少数病例］极低≤２

≤5任何部位可发生横纹肌肉瘤样分化［１９］，或去分化［２０。

低＞２～≤５≤5任何部位（四）规范ＧＩＳＴ病理诊断报告

中等

≤２6~10任何部位

病理报告应该规范化，必须全面准确地注明原发部位、＞２～≤５6~10胃肿瘤的大小、核象和肿瘤破裂等情况；应附有免疫组化＞５～≤１０

≤5胃检测结果，分子病理学检测结果可另附。请参见附件。

高任何任何肿瘤破裂＞10任何任何部位二、外科治疗原则任何＞10任何部位（一）活检原则

＞5＞5任何部位估计手术能够完整切除且不会明显影响相关脏器的功＞２～≤５＞5非胃原发能者，可以直接进行手术切除。近年的ＮＣＣＮ指南［１３］已经明＞５～≤１０

≤5

非胃原发

确，如果需要进行新辅助治疗，可以进行活检。须注意不适

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当的活检可能引起肿瘤的破溃、出血和增加肿瘤播散的危能改善患者生活质量的情况。

险性，应该慎重。

４．急诊手术适应证：在ＧＩＳＴ引起完全性肠梗阻、消化１．手术前活检：（１）对于大多数可完整切除的ＧＩＳＴ，手道穿孔、保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂术前不推荐进行常规活检或穿刺；（２）需要联合多脏器切除引起腹腔大出血时，须行急诊手术。

者，或手术后可能明显地影响相关脏器功能者，术前可考虑（三）ＧＩＳＴ的手术原则行活检以明确病理诊断，且有助于决定是否直接手术，还是１．手术原则

先用术前药物治疗；（３）对于无法切除或估计难以获得Ｒ０切（１）手术目标是尽量争取Ｒ０切除。如果初次手术仅为Ｒ１

除的病变，拟采用术前药物治疗者，应先进行活检；（４）初发切除，预计再次手术难度低且风险可以控制，不会造成主要且疑似ＧＩＳＴ者，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），由于功能脏器损伤的，可以考虑二次手术。在完整切除肿瘤的同造成腔内种植的概率甚小，推荐首选超声内镜引导下穿刺时，应避免肿瘤破裂和术中播散。ＧＩＳＴ很少发生淋巴结转移，活检；（５）对于直肠和盆腔肿物，如需术前活检，推荐经直肠除非有明确的淋巴结转移迹象，一般情况下不必常规清扫。

前壁穿刺活检。

（２）肿瘤破溃出血：原因之一为较少发生的自发性出血，２．空芯针穿刺活检组织检查：在超声或ＣＴ引导下，行另外原因是手术中触摸肿瘤不当，造成破溃出血；因此术中空芯针穿刺（ＣＮＢ），与手术标本的免疫组化染色表达一致探查要细心轻柔。

性可达９０％以上，诊断准确性也达到９０％以上。

（３）术后切缘阳性：目前国内、外学者倾向于进行分子３．内窥镜活组织检查：依靠内镜下活检常难以明确病靶向药物治疗。

理诊断，因为只有ＧＩＳＴ累及黏膜时才有可能取到肿瘤组２．腹腔镜手术

织，且偶可导致肿瘤严重出血，需要慎行。在一些有经验的腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植，故不单位，可尝试内镜超声细针穿刺活检（ＥＵＳ鄄ＦＮＡ）。

推荐常规应用；同时，一般用于胃ＧＩＳＴ治疗，不主张用于其４．术中冰冻活检：不推荐常规进行术中冰冻活检；除非它部位ＧＩＳＴ的治疗。在有经验的医疗中心，可以根据部位手术中怀疑ＧＩＳＴ周围有淋巴结转移或不能排除其他恶性和大小考虑在进行腹腔镜切除。术中必须使用“取物袋”，特肿瘤。

别注意避免肿瘤破裂播散。

（二）ＧＩＳＴ的手术适应证

３．胃肠外ＧＩＳＴ手术

１．局限性ＧＩＳＴ，原则上可直接进行手术切除；不能切外科手术仍为首选的治疗方式，手术治疗的彻底性与除的局限性ＧＩＳＴ，或临界可切除，但切除风险较大或可能严疾病预后密切相关，推荐行病灶的整块完整切除［１４鄄１５］。在部重影响脏器功能者，宜先行术前分子靶向药物治疗，待肿瘤分患者中，肿瘤常与周围组织广泛粘连或播散，有时也可采缩小后再行手术。

用活检术或姑息性手术，以达到明确诊断或减瘤而缓解症２．位于胃的最大径线≤２ｃｍ的无症状拟诊ＧＩＳＴ，应根状的目的［１６］。

据其超声内镜表现确定风险分级；不良因素为边界不规整，4．ＧＩＳＴ内镜下治疗原则

溃疡，强回声和异质性。如合并不良因素，应考虑切除；如无由于多数ＧＩＳＴ起源于固有肌层，生长方式多种多样，不良因素，可定期复查超声内镜。对于位于直肠的＜２ｃｍ的瘤体与周围肌层组织界限并不十分清晰，内镜下不易根治ＧＩＳＴ，由于恶性程度较高，且肿瘤一旦增大，保留肛门功能性切除，且操作并发症发生率高（主要为出血和穿孔、瘤细的手术难度相应增大，倾向于手术切除。

胞种植等），目前尚缺乏内镜下切除ＧＩＳＴ的中长期安全性３．对于复发或转移性ＧＩＳＴ，分为以下几种情况，需区的对比研究，故不作为常规推荐。

别对待：

三、分子靶向药物治疗原则（１）未经分子靶向药物治疗，但估计能够完全切除且手（一）ＧＩＳＴ术前治疗术风险不大，可以考虑手术切除并结合药物治疗。

１．术前治疗的意义

（２）分子靶向药物治疗有效，且肿瘤维持稳定的复发或术前进行分子靶向药物治疗的意义［１３，１７鄄１８］：减小肿瘤体转移性ＧＩＳＴ，估计所有复发转移病灶均可切除的情况下，建积，降低临床分期；缩小手术范围，避免不必要的联合脏器议考虑手术切除全部病灶。

切除，降低手术风险，同时增加根治性切除机会；对于特殊（３）局限性进展的复发转移性ＧＩＳＴ，鉴于分子靶向药物部位的肿瘤，可以保护重要脏器的结构和功能；对于瘤体巨治疗后总体控制满意，只有单个或少数病灶进展，可以考虑大，术中破裂出血风险较大的患者，可以减少医源性播散的谨慎选择全身情况良好的患者行手术切除；在术中把进展可能性。

病灶切除，并尽可能切除更多的转移灶，完成较满意的减瘤２．术前治疗的适应证［１３，１７鄄１８］

手术。

（１）术前估计难以达到Ｒ０切除；（２）肿瘤体积巨大（＞１０ｃｍ），（４）在分子靶向药物治疗过程中仍然广泛性进展的复术中易出血、破裂，可能造成医源性播散；（３）特殊部位的肿发转移性ＧＩＳＴ，原则上不考虑手术治疗。

瘤（如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等），手术易损害（５）姑息减瘤手术只限于患者能耐受手术并预计手术

重要脏器的功能；（４）虽然肿瘤可以切除，但是估计手术风

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险较大，术后复发率、死亡率较高；（５）估计需要进实施多脏２．伊马替尼标准剂量失败后的治疗选择

器联合切除手术。

如果在伊马替尼治疗期间发生肿瘤进展，首先确认应３．术前治疗时间、治疗剂量及手术时机选择

患者是否严格遵从了医嘱，即在正确的剂量下坚持服药；在在分子靶向药物治疗期间，应定期（每２~３个月）评估除外患者依从性因素后，应该按照以下原则处理。

治疗效果，推荐使用Ｃｈｏｉ标准［１９］或参考ＲＥＣＩＳＴ（Ｒｅｓｐｏｎｓｅ（１）局限性进展

ＥｖａｌｕａｔｉｏｎＣｒｉｔｅｒｉａｉｎＳｏｌｉｄＴｕｍｏｒｓ）１．１版标准［２０］。对于术前局限性进展表现为伊马替尼治疗期间，部分病灶出现治疗时间，一般认为给予伊马替尼术前治疗至６个月左右进展，而其它病灶仍然稳定甚至部分缓解。

施行手术比较适宜［１７］。过度延长术前治疗时间可能会导致局限性进展的ＧＩＳＴ，在手术可以完整切除局灶进展病继发性耐药。

灶的情况下，建议实施手术治疗，术后可继续原剂量伊马替术前治疗时，推荐先进行基因检测并根据检测结果确尼或增加剂量治疗，也可选择舒尼替尼治疗；如未能获得完定伊马替尼的初始剂量。对于肿瘤进展的患者，应综合评估整切除时，后续治疗应遵从ＧＩＳＴ广泛性进展的处理原则；病情，尚可手术者（有可能完整切除病灶），应及时停用药物ＧＩＳＴ广泛进展时，不建议采取手术。

和及早手术干预；不能实施手术者，可以按照复发／转移患对于部分无法实施手术的ＧＩＳＴ肝转移患者，动脉栓塞者采用二线治疗。

与射频消融治疗也可以考虑作为姑息治疗方式［２８鄄２９］；而不宜４．术前停药时间及术后治疗时间

接受局部治疗的局灶性进展患者，可以增加伊马替尼剂量建议术前一周起停用分子靶向药物，待患者基本情况达或者给予舒尼替尼治疗。

到要求，可考虑进行手术。术后，原则上患者胃肠道功能恢复（２）广泛性进展

且能耐受药物治疗时，应尽快进行后药物治疗。对于Ｒ０切对于标准剂量的伊马替尼治疗后出现广泛进展者，建除者，手术后药物维持时间可以参考辅助治疗的标准，以药议增加伊马替尼剂量或换用舒尼替尼治疗。

物治疗前的复发风险分级来决定辅助治疗的时间；对于姑伊马替尼增加剂量：考虑到耐受性问题，推荐国人ＧＩＳＴ息性切除或转移、复发患者（无论是否达到Ｒ０切除），术后患者优先增量为６００ｍｇ／ｄ。

分子靶向药物治疗与复发／转移未手术的ＧＩＳＴ患者相似。

舒尼替尼治疗：３７．５ｍｇ／ｄ连续服用与５０ｍｇ／ｄ（４／２）（二）ＧＩＳＴ术后辅助治疗方案均可作为选择。尽管缺乏随机对照研究，但是舒尼替尼１．辅助治疗适应证

３７．５ｍｇ／ｄ可能获得更好的疗效与更好的耐受性。舒尼替尼目前推荐具有中高危复发风险的患者作为辅助治疗的的常见不良反应为贫血、粒细胞减少、血小板减少、手足综适应人群

［２１鄄２３］

。不同基因突变类型患者，辅助治疗的获益

合症、高血压、口腔黏膜炎及甲状腺功能减退等，经对症治存在差异，ｃ鄄ｋｉｔ外显子１１突变与ＰＤＧＦＲＡ非Ｄ８４２Ｖ患者疗后均可获得缓解。

辅助治疗可以获益；同时，ｃ鄄ｋｉｔ外显子９突变、与野生型３．伊马替尼与舒尼替尼治疗失败后的治疗

ＧＩＳＴ能否从辅助治疗中获益有待进一步研究；而ＰＤＧＦＲＡ伊马替尼与舒尼替尼治疗均进展的ＧＩＳＴ患者，建议Ｄ８４２Ｖ突变ＧＩＳＴ患者未能从辅助治疗中获益。

参加新药临床研究，或者考虑给予之前治疗有效且耐受２．辅助治疗剂量和时限

性好的药物进行维持治疗。瑞戈非尼（ｒｅｇｏｒａｆｅｎｉｂ）用于治推荐伊马替尼辅助治疗的剂量为４００ｍｇ／ｄ。治疗时限：疗伊马替尼与舒尼替尼失败的ＧＩＳＴ，经国际多中心Ⅲ期对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗１年；高危患临床研究证实具有进一步的抗瘤活性，可以改善无进展生者，辅助治疗时间至少３年［２１，２４］；发生了肿瘤破裂患者，可存期［３１］，因此，已经获得美国ＦＤＡ的批准作为三线治疗以考虑延长辅助治疗时间。

药物。

（三）转移复发／不可切除ＧＩＳＴ的治疗４．ｃ鄄ｋｉｔ／ＰＤＧＦＲＡ基因突变与分子靶向治疗疗效的相１．伊马替尼一线治疗

关性

伊马替尼是转移复发／不可切除ＧＩＳＴ的一线治疗药物，一般认为ｃ鄄ｋｉｔ／ＰＤＧＦＲＡ的突变类型可以预测伊马替一般主张初始推荐剂量为４００ｍｇ／ｄ［２５］；而ｃ鄄ｋｉｔ外显子９尼的疗效，其中ｃ鄄ｋｉｔ外显子１１突变者的疗效最佳［２５］；而突变患者，有国外学者主张伊马替尼的初始治疗剂量应为ＰＤＧＦＲＡＤ８４２Ｖ和Ｄ８４６Ｖ突变可能对伊马替尼和舒尼替８００ｍｇ／ｄ。鉴于国内临床实践中，多数患者无法耐受伊马替尼治疗原发性耐药。舒尼替尼二线治疗原发ｃ鄄ｋｉｔ外显子９尼８００ｍｇ／ｄ治疗，因此对于ｃ鄄ｋｉｔ外显子９突变的国人突变和野生型ＧＩＳＴ患者的生存获益优于ｃ鄄ｋｉｔ外显子１１ＧＩＳＴ患者，初始治疗可以给予伊马替尼６００ｍｇ／ｄ。如伊马突变患者；治疗继发性ｃ鄄ｋｉｔ外显子１３、１４突变患者的疗效替尼治疗有效，应持续用药，直至疾病进展或出现不能耐受优于继发ｃ鄄ｋｉｔ外显子１７、１８突变［３０］。

的毒性［２６］。

５．血药浓度监测

伊马替尼的常见不良反应有水肿、胃肠道反应、白细胞如果有条件，建议对下列患者进行伊马替尼血药浓度检减少、贫血、皮疹、肌肉痉挛以及腹泻等［２５，２７］；大多数不良反测：①伊马替尼４００ｍｇ一线治疗进展的患者；②药物不良应为轻至中度，对症支持治疗即可改善或恢复正常。

反应较重的患者；③未遵从医嘱定期定量服药的患者。

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如ＧＩＳＴ患者的血浆伊马替尼浓度低于１１００ｎｇ／ｍｌ，（２）转移复发／不可切除或术前治疗患者

临床疗效降低，疾病很快进展。

①治疗前必须进行增强ＣＴ或ＭＲＩ作为基线和疗效评６．药物疗效的判断

估的依据；②开始治疗后，至少应每３个月随访，复查增强（１）原发耐药与继发耐药的定义

ＣＴ或ＭＲＩ；如果涉及治疗决策，可以适当增加随访次数；③原发耐药的定义为接受伊马替尼一线治疗６个月之内治疗初期（前３个月）的密切监测非常重要，必要时可进行发生肿瘤进展。

ＰＥＴ鄄ＣＴ扫描确认肿瘤对治疗的反应；⑤必要时，应该监测继发耐药的定义为初始接受伊马替尼或舒尼替尼治疗血药浓度，指导临床治疗。

获得肿瘤缓解或稳定后，随着治疗时间的延长再次出现肿瘤进展。

附件胃肠间质瘤病理学诊断报告推荐格式

（２）改良的Ｃｈｏｉ疗效评估标准

既往多采用细胞毒药物疗效评价标准（ＲＥＣＩＳＴ标准），肿瘤来源：□原发□术后复发□转移仅考虑到瘤灶体积变化因素，存在着明显的缺陷。Ｃｈｏｉ等结发生部位：□食管

□胃

□小肠

□结肠

□直肠合长径和ＣＴ的Ｈｕ值提出新的标准（表4）［１９］，有些研究表□阑尾

□网膜□肠系膜

□盆腔

明其评效能力可能优于ＲＥＣＩＳＴ标准。本共识建议对于治疗□腹膜后

□其他

早期肿瘤体积缩小不明显甚或增大者，应补充测量ＣＴ的具体位置（可复选）：□黏膜下□肌壁内□浆膜下

Ｈｕ值，参照Ｃｈｏｉ标准进行评价。

□浆膜外

□其他

组织学类型：□梭形细胞型

□上皮样细胞型表4

GIST靶向治疗Choi疗效评价标准

□混合细胞型

□多形性

□黏液样肿瘤大小：

ｃｍ（长径×横径×纵径ｃｍ）

疗效定义

核像数：□≤５／５０ＨＰＦ□＞５／５０ＨＰＦ

ＣＲ全部病灶消化，无新发病灶

肿瘤包膜完整与否：□是□否ＰＲＣＴ测量肿瘤长径缩小≥１０％，和（或）肿瘤密度（Ｈｕ）减小≥１５％；无新发病灶；无不可测病灶的明显进展未知肿瘤性浸润：□无□浆膜□黏膜

□脉管□神经

□脂肪

□其他

ＳＤ不符合ＣＲ、ＰＲ或ＰＤ标准；无肿瘤进展引起的症状恶化肿瘤性坏死：□无□有，约占肿瘤的

％

ＰＤ

肿瘤长径增大≥１０％，且密度变化不符合ＰＲ标准；出现新发病灶；新的瘤内结节或已有瘤内结节体积增大

其他病理特征：手术切缘：□阴性□阳性（３）ＣＴ扫描和测量规范

淋巴结：

免疫组织学：ＣＤ１１７

ＤＯＧ鄄１ＣＴ扫描范围应包括整个腹、盆腔区域；层厚≤５ｍｍ；轴ＣＤ３４

Ｋｉ鄄６７

位图像测量肿瘤最大径线；增强静脉期，于肿瘤最大层面采用曲线边缘描记法获得肿瘤整体ＣＴ值（Ｈｕ）；有条件的，应注：ｃ鄄ｋｉｔ和ＰＤＧＦＲＡ基因突变情况，可另附检测报告。报告病灶的平均ＣＴ值。

（４）ＰＥＴ鄄ＣＴ的应用

主要执笔人：沈琳

李健秦叔逵王坚叶颖江周烨

ＰＥＴ鄄ＣＴ扫描是目前诊断ＧＩＳＴ和评估分子靶向药物治张波

吴欣张信华疗疗效最为敏感的手段，但是机器尚不够普及，价格较昂贵。

（５）ＭＲＩ的应用

参

考

文

献

磁共振扩散加权成像（ＤＷ鄄ＭＲＩ）可能成为ＰＥＴ鄄ＣＴ之外另一［１］

ＦｌｅｔｃｈｅｒＣＤＭ，ＢｒｉｄｇｅＪＡ，ＨｏｇｅｎｄｏｏｒｎＰＣＷ，ｅｔａｌ．ＷＨＯ项可以提供功能定量指标的影像学手段，但其确切的临床Ｃｌａｓｓｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｕｍｏｕｒｓｏｆｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅａｎｄｂｏｎｅ［Ｍ］．４ｔｈｅｄ．意义有待进一步研究。

Ｌｙｏｎ：ＩＡＲＣＰｒｅｓｓ，２０１３：１６４鄄１６７．

７．随访原则［２］ＢｌａｙＪＹ，ＢｏｎｖａｌｏｔＳ，ＣａｓａｌｉＰ，ｅｔａｌ．Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓｍｅｅｔｉｎｇｆｏｒ（１）术后随访的患者

ｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ．ＲｅｐｏｒｔｏｆｔｈｅＧＩＳＴ手术后最常见的转移部位是腹膜和肝脏，故推荐ＧＩＳＴＣｏｎｓｅｎｓｕｓＣｏｎｆｅｒｅｎｃｅｏｆ２０鄄２１Ｍａｒｃｈ２００４，ｕｎｄｅｒｔｈｅ进行腹、盆腔增强ＣＴ或ＭＲＩ扫描作为常规随访项目，必要ａｕｓｐｉｃｅｓｏｆＥＳＭＯ［Ｊ］．ＡｎｎＯｎｃｏｌ，２００５，１６：５６６鄄５７８．

时ＰＥＴ鄄ＣＴ扫描。①中、高危患者，应该每３个月进行ＣＴ或［３］ＭｉｅｔｔｉｎｅｎＭ，ＳｏｂｉｎＬＨ，Ｓａｒｌｏｍｏ鄄ＲｉｋａｌａＭ．ＩｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｃａｌＭＲＩ检查，持续３年，然后每６个月一次，直至５年；５年后ｓｐｅｃｔｒｕｍｏｆＧＩＳＴｓａｔｄｉｆｆｅｒｅｎｔｓｉｔｅｓａｎｄｔｈｅｉｒｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｗｉｔｈａｒｅｆｅｒｅｎｃｅｔｏＣＤ１１７（ＫＩＴ）［Ｊ］．ＭｏｄＰａｔｈｏｌ，每年随访一次。②低危患者，应每６个月进行ＣＴ或ＭＲＩ检２０００，１３：１１３４鄄１１４２．

查，持续５年；③由于肺部和骨骼转移发生率相对较低，建［４］ＭｉｅｔｔｉｎｅｎＭ，ＷａｎｇＺＦ，ＬａｓｏｔａＪ．ＤＯＧ１ａｎｔｉｂｏｄｙｉｎｔｈｅ议至少每年１次胸部Ｘ线检查，在出现相关症状情况下推ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ：ａｓｔｕｄｙ荐进行ＥＣＴ骨扫描。

ｏｆ１８４０ｃａｓｅｓ［Ｊ］．ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌ，２００９，３３：１４０１鄄１４０８．

CMYK

398中华胃肠外科杂志２０１4年4月第１7卷第4期

ＣｈｉｎＪＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＳｕｒｇ，April２０１4，Ｖｏｌ．１7，Ｎｏ．4

［５］

ＮｏｖｅｌｌｉＭ，ＲｏｓｓｉＳ，Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ鄄ＪｕｓｔｏＭ，ｅｔａｌ．ＤＯＧ１ａｎｄｉｍａｔｉｎｉｂｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌ，２０１３，３７：３８５鄄３９２．ＣＤ１１７ａｒｅｔｈｅａｎｔｉｂｏｄｉｅｓｏｆｃｈｏｉｃｅｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆ［21］Ｓｊ觟ｌｕｎｄＫ，ＡｎｄｅｒｓｓｏｎＡ，ＮｉｌｓｓｏｎＥ，ｅｔａｌ．Ｄｏｗｎｓｉｚｉｎｇ

ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｕｒｓ［Ｊ］．Ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ，２０１０，５７：ｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈｔｙｒｏｓｉｎｅｋｉｎａｓｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ２５９鄄２７０．

ａｄｖａｎｃｅｄｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓｉｍｐｒｏｖｅｄｒｅｓｅｃｔａｂｉｌｉｔｙ［６］侯英勇，王坚，朱雄增，等．胃肠道间质瘤７６例的临床病理及［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＳｕｒｇ，２０１０，３４：２０９０鄄２０９７．

免疫组织化学特征［Ｊ］．中华病理学杂志，２００２，３１：２０鄄２５．［22］ＤｅＭａｔｔｅｏＲＰ，ＢａｌｌｍａｎＫＶ，ＡｎｔｏｎｅｓｃｕＣＲ，ｅｔａｌ．Ａｄｊｕｖａｎｔ

［７］

ＭｉｅｔｔｉｎｅｎＭ，ＬａｓｏｔａＪ．ＫＩＴ（ＣＤ１１７）：ａｒｅｖｉｅｗｏｎｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｉｍａｔｉｎｉｂ

ｍｅｓｙｌａｔｅ

ａｆｔｅｒ

ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ

ｏｆ

ｌｏｃａｌｉｓｅｄ，

ｐｒｉｍａｒｙ

ｉｎｎｏｒｍａｌａｎｄｎｅｏｐｌａｓｔｉｃｔｉｓｓｕｅｓ，ａｎｄｍｕｔａｔｉｏｎｓａｎｄｔｈｅｉｒｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｕｒ：ａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ鄄ｂｌｉｎｄ，ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｐｐｌＩｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍＭｏｌｐｌａｃｅｂｏ鄄ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２００９，３７３：１０９７鄄１１０４．Ｍｏｒｐｈｏｌ，２００５，１３：２０５鄄２２０．

［23］ＺｈａｎＷＨ；ＣｈｉｎａＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＣｏｏｐｅｒａｔｉｖｅＧｒｏｕｐ．Ｅｆｆｉｃａｃｙ

［８］ＮｉＳ，ＨｕａｎｇＤ，ＣｈｅｎＸ，ｅｔａｌ．ｃ鄄ｋｉｔｇｅｎｅｍｕｔａｔｉｏｎａｎｄａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆａｄｊｕｖａｎｔｐｏｓｔ鄄ｓｕｒｇｉｃａｌｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｉｍａｔｉｎｉｂｉｎＣＤ１１７ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｉｎｈｕｍａｎａｎｏｒｅｃｔａｌｍｅｌａｎｏｍａｓ．ＨｕｍＰａｔｈｏｌ，ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｉｇｈｒｉｓｋｏｆｒｅｌａｐｓｉｎｇＧＩＳＴ．２００７ＡＳＣＯＡｎｎｕａｌ２０１２，４３：８０１鄄８０７．

Ｍｅｅｔｉｎｇ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２００７，２５（１８ｓｕｐｐｌ）：１００４５．［９］ＳａｈＳＰ，ＭｃＣｌｕｇｇａｇｅＷＧ．ＤＯＧ１ｉｍｍｕｎｏｒｅａｃｔｉｖｉｔｙｉｎｕｔｅｒｉｎｅ［24］ＪｏｅｎｓｕｕＨ，ＥｒｉｋｓｓｏｎＭ，ＨａｒｔｍａｎｎＪ，ｅｔａｌ．Ｔｗｅｌｖｅｖｅｒｓｕｓ３６

ｌｅｉｏｍｙｏｓａｒｃｏｍａｓ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＰａｔｈｏｌ，２０１３，６６：４０鄄４３．

ｍｏｎｔｈｓｏｆａｄｊｕｖａｎｔｉｍａｔｉｎｉｂ（ＩＭ）ａｓｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｏｐｅｒａｂｌｅＧＩＳＴ［１０］ＧｉｌｌＡＪ，ＣｈｏｕＡ，ＶｉｌａｉｎＲ，ｅｔａｌ．Ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙｆｏｒ

ｗｉｔｈａｈｉｇｈｒｉｓｋｏｆｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ：ｆｉｎａｌｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄＳＤＨＢｄｉｖｉｄｅｓｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ（ＧＩＳＴｓ）ｉｎｔｏ２ｔｒｉａｌ（ＳＳＧＸⅧ／ＡＩＯ）［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２０１１，２９（Ｓ）：ＬＢＡ１．ｄｉｓｔｉｎｃｔｔｙｐｅｓ［Ｊ］．ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌ，２０１０，３４：６３６鄄６４４．［25］ＤｅｍｅｔｒｉＧＤ，ｖｏｎＭｅｈｒｅｎＭ，ＢｌａｎｋｅＣＤ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄ

［１１］ＧａａｌＪ，ＳｔｒａｔａｋｉｓＣＡ，ＣａｒｎｅｙＪＡ，ｅｔａｌ．ＳＤＨＢｉｍｍｕｎｏ鄄

ｓａｆｅｔｙｏｆｉｍａｔｉｎｉｂｍｅｓｙｌａｔｅｉｎａｄｖａｎｃｅｄｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙ：ａｕｓｅｆｕｌｔｏｏｌｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＣａｒｎｅｙ鄄ｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００２，３４７：４７２鄄４８０．

ＳｔｒａｔａｋｉｓａｎｄＣａｒｎｅｙｔｒｉａｄｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．［26］ＲｉｏｓＭ，ＬｅｃｅｓｎｅＡ，ＢｕｉＢ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｅｒｒｕｐｔｉｏｎｏｆｉｍａｔｉｎｉｂ

ＭｏｄＰａｔｈｏｌ，２０１１，２４：１４７鄄１５１．

（ＩＭ）ｉｎＧＩＳＴｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｄｖａｎｃｅｄｄｉｓｅａｓｅａｆｔｅｒｏｎｅｙｅａｒｏｆ［１２］ＫａｎｇＤＹ，ＰａｒｋＣＫ，ＣｈｏｉＪＳ，ｅｔａｌ．Ｍｕｌｔｉｐｌｅｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ

ｔｒｅａｔｍｅｎｔ：ＵｐｄａｔｅｄｒｅｓｕｌｔｓｏｆｔｈｅｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅＦｒｅｎｃｈＳａｒｃｏｍａｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ：Ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｎｄｇｅｎｅｔｉｃａｎａｌｙｓｉｓｏｆ１２ＧｒｏｕｐｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｐｈａｓｅⅢｔｒｉａｌｏｎｌｏｎｇｔｅｒｍｓｕｒｖｉｖａｌ［Ｊ］．Ｊｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌ，２００７，３１：２２４鄄２３２．

ＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２００７，２５（１８Ｓｕｐｐｌ）：１００１６．

［１３］ＣｏｒｌｅｓｓＣＬ，ＦｌｅｔｃｈｅｒＪＡ，ＨｅｉｎｒｉｃｈＭＣ．Ｂｉｏｌｏｇｙｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ

［27］ＺａｌｃｂｅｒｇＪＲ，ＶｅｒｗｅｉｊＪ，ＣａｓａｌｉＰＧ，ｅｔａｌ．ＥＯＲＴＣＳｏｆｔＴｉｓｓｕｅ

ｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２００４，２２：３８１３鄄３８２５．ａｎｄＢｏｎｅＳａｒｃｏｍａＧｒｏｕｐ，ｔｈｅＩｔａｌｉａｎＳａｒｃｏｍａＧｒｏｕｐ；［１４］贺慧颖，方伟岗，钟镐镐，等．１６５例胃肠道间质瘤中ｃ鄄ｋｉｔ和

ＡｕｓｔｒａｌａｓｉａｎＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＴｒｉａｌｓＧｒｏｕｐ．ＯｕｔｃｏｍｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓＰＤＧＦＲＡ基因突变的检测及临床诊断意义［Ｊ］．中华病理学ｗｉｔｈａｄｖａｎｃｅｄｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｕｒｓｃｒｏｓｓｉｎｇｏｖｅｒｔｏ杂志，２００６，３５：２６２鄄２６６．

ａｄａｉｌｙｉｍａｔｉｎｉｂｄｏｓｅｏｆ８００ｍｇａｆｔｅｒｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｎ４００ｍｇ［１５］ＦｌｅｔｃｈｅｒＣＤ，ＢｅｒｍａｎＪＪ，ＣｏｒｌｅｓｓＣ，ｅｔａｌ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆ

［Ｊ］．ＥｕｒＪＣａｎｃｅｒ，２００５，４１：１７５１鄄１７５７．

ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓ：Ａｃｏｎｓｅｎｓｕｓａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ］．Ｈｕｍ［28］Ａｌ鄄ＢａｔｒａｎＳＥ，ＨａｒｔｍａｎｎＪＴ，ＨｅｉｄｅｌＦ，ｅｔａｌ．Ｆｏｃａｌ

Ｐａｔｈｏｌ，２００２，３３：４５９鄄４６５．

ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓａｆｔｅｒ［１６］ＪｏｅｎｓｕｕＨ．Ｒｉｓｋｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｄｉａｇｎｏｓｅｄｗｉｔｈ

ｉｎｉｔｉａｌｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｉｍａｔｉｎｉｂｍｅｓｙｌａｔｅ：ａｔｈｒｅｅ鄄ｃｅｎｔｅｒ鄄ｂａｓｅｄｓｔｕｄｙｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒ［Ｊ］．ＨｕｍＰａｔｈｏｌ，２００８，３９：１４１１鄄１４１９．ｏｆ３８ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＧａｓｔｒｉｃＣａｎｃｅｒ，２００７，１０：１４５鄄１５２．

［１7］ＢｏｓｍａｎＦＴ，ＣａｒｎｅｉｒｏＦ，ＨｒｕｂａｎＲＨ，ｅｔａｌ．ＷＨＯｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ

［29］ＲａｊａｎＤＫ，ＳｏｕｌｅｎＭＣ，ＣｌａｒｋＴＷ，ｅｔａｌ．Ｓａｒｃｏｍａｓｍｅｔａｓｔａｔｉｃ

ｏｆｔｕｍｏｕｒｓｏｆｔｈｅｄｉｇｅｓｔｉｖｅｓｙｓｔｅｍ［Ｍ］．４ｔｈｅｄ．Ｌｙｏｎ：ＩＡＲＣｔｏｔｈｅｌｉｖｅｒ：ｒｅｓｐｏｎｓｅａｎｄｓｕｒｖｉｖａｌａｆｔｅｒｃｉｓｐｌａｔｉｎ，ｄｏｘｏｒｕｂｉｃｉｎ，Ｐｒｅｓｓ，２０１０：７４鄄７６．

ｍｉｔｏｍｙｃｉｎ鄄Ｃ，Ｅｔｈｉｏｄｏｌ，ａｎｄｐｏｌｙｖｉｎｙｌａｌｃｏｈｏｌｃｈｅｍｏｅｍｂｏ鄄［１8］ＳｕｚｕｋｉＳ，ＳａｓａｊｉｍａＫ，ＭｉｙａｍｏｔｏＭ，ｅｔａｌ．Ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｃｏｍｐｌｅｔｅ

ｌｉｚａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＶａｓｃＩｎｔｅｒｖＲａｄｉｏｌ，２００１，１２：１８７鄄１９３．

ｒｅｓｐｏｎｓｅｃｏｎｆｉｒｍｅｄｂｙｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｌｉｖｅｒｍｅｔａｓｔａｓｅｓｏｆ［30］ＨｅｉｎｒｉｃｈＭＣ，ＭａｋｉＲＧ，ＣｏｒｌｅｓｓＣＬ，ｅｔａｌ．Ｐｒｉｍａｒｙａｎｄ

ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈｉｍａｔｉｎｉｂＳｅｃｏｎｄａｒｙＫｉｎａｓｅＧｅｎｏｔｙｐｅｓＣｏｒｒｅｌａｔｅＷｉｔｈｔｈｅＢｉｏｌｏｇｉｃａｌａｎｄｍｅｓｙｌａｔｅ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００８，１４：３７６３鄄３７６７．ＣｌｉｎｉｃａｌＡｃｔｉｖｉｔｙｏｆＳｕｎｉｔｉｎｉｂｉｎＩｍａｔｉｎｉｂ鄄ＲｅｓｉｓｔａｎｔＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ［１9］ＬｉｅｇｌＢ，ＨｏｒｎｉｃｋＪＬ，ＡｎｔｏｎｅｓｃｕＣＲ，ｅｔａｌ．Ｒｈａｂｄｏｍｙｏｓａｒｃ鄄

ＳｔｒｏｍａｌＴｕｍｏｒ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２００８，２６：５３５２鄄５３５９．ｏｍａｔｏｕｓｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎｉｎｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｓａｆｔｅｒ［３１］ＤｅｍｅｔｒｉＧＤ，ＲｅｉｃｈａｒｄｔＰ，ＫａｎｇＹＫ，ｅｔａｌ．ＧＲＩＤｓｔｕｄｙ

ｔｙｒｏｓｉｎｅｋｉｎａｓｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒｔｈｅｒａｐｙ：ａｎｏｖｅｌｆｏｒｍｏｆｔｕｍｏｒｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ．Ｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｒｅｇｏｒａｆｅｎｉｂｆｏｒａｄｖａｎｃｅｄｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ［Ｊ］．ＡｍＪＳｕｒｇＰａｔｈｏｌ，２００９，３３：２１８鄄２２６．ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｕｒｓａｆｔｅｒｆａｉｌｕｒｅｏｆｉｍａｔｉｎｉｂａｎｄ［20］ＡｎｔｏｎｅｓｃｕＣＲ，ＲｏｍｅｏＳ，ＺｈａｎｇＬ，ｅｔａｌ．Ｄｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎｉｎ

ｓｕｎｉｔｉｎｉｂ（ＧＲＩＤ）：ａｎｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ，ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅ，ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ，ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｓｔｒｏｍａｌｔｕｍｏｒｔｏａｎａｎａｐｌａｓｔｉｃＫＩＴ鄄ｎｅｇａｔｉｖｅｐｌａｃｅｂｏ鄄ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ，ｐｈａｓｅ３ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０１３，３８１：２９５鄄ｐｈｅｎｏｔｙｐｅ：ａｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｐｉｔｆａｌｌ：ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃａｎｄｍｏｌｅｃｕｌａｒ３０２．

ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎｏｆ８ｃａｓｅｓｏｃｃｕｒｒｉｎｇｅｉｔｈｅｒｄｅｎｏｖｏｏｒａｆｔｅｒ

（收稿日期：２０１4鄄０1鄄15）