患者安全风险管理分析评估及持续改进

为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2021年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下： 一、2021年护理不良事件汇总

2021年护理不良事件分类汇总表

2021年住院总人数：422人 项目 坠床/跌倒 压疮事件 烫伤事件 职业暴露 用药错误 管路滑脱 医疗设备事件 标本采集 交落实 投诉 评估人数 发生例数 占总住院人数比率 占护理不良事件总数比率 422 422 422 422 422 422 422 422 422 422 1 0 0 2 1 0 0 0 7 0 0.23% - - 0.47% 0.23% - - - 1.6% - 9% - - 18% 9% - - - 63% -

二、2021年不良事件总体分析 图1:2021年护理不良事件分类汇总

2021年护理不良事件分类汇总用药错误坠床/跌倒职业暴露交落实1127 图2:护理不良事件分级

2021年不良事件分级12108200Ⅰ级110Ⅱ级Ⅲ级 图3：2021年发生护理不良事件的护理人员能级情况

2021年发生护理不良事件的护理人员能级情况820N1N2N3632 三、2021年护理不良事件原因分析及整改措施

2021年护理不良事件共计11例，分别为坠床/跌倒1件、用药错误1件、职业暴露2件、交落实7件。

（一）坠床/跌倒 1、原因分析

2、改进措施

（1）完善护理安全管理机制，患者入院后通过评估为高危跌倒患者，责任护士及时向患者及其家属告知可能跌倒的危险性，提高健康教育知晓率。

（2）与后勤沟通，建议在病房厕所地面铺设防滑垫，安装扶手和呼叫器。

（3）鼓励护理人员经常与患者及家属交谈，及时掌握患者的心理状态给于专业心理疏导，对于不愿求助的老年患者，应让其认识自身的生理变化，认识跌倒的危险性及严重后果。

（4）将患者需要的物品放于随手可得处。教育患者遵循起床三部曲，不能立即起来。穿合适鞋子不能穿拖鞋，裤子腿不能太胖，尽量不穿系鞋带的鞋子。高危评分高度在床前痰盂内大小便，陪人做好清洁护理。

（5）通过发放宣教资料、走廊张贴防跌到图示等形式，对家属和患者进行自我防范意识宣教，同时避免更换家属后对跌倒预防知识不了解。

（6）提供个性化健康教育，针对高风险患者以实际案例宣教，要求家属 24 小时留陪，杜绝请假外出就餐。

（6） 做好主动护理，定时巡查病房，尽力帮助患者解决问题。 （7）对清洁工人进行岗前培训时重点强调，及时清理地面积水，拖布不可太湿。 （二）用药错误 1、原因分析

（1）医嘱执行制度不到位。

（2）护理人员查对方法不到位，仅适用查看腕带或床头牌，或者忙于治疗，未仔细核对药物，未看清就更换输液，造成用药错误事件发生。

（3） 落实分级护理不到位，巡视不到位，造成极大隐患。 （4）未加强身份识别制度落实。

（5）药物作用及副作用及相关药物知识掌握不牢。 2、整改措施

（1）护士长加强科内护理人员思想教育，严格执行用药医嘱，根据医嘱输液用药，落实医嘱执行制度，查对制度。

（2）工作再忙不能忽视对病人的查对方法，熟悉液体更换流程，使用 2 种及以上查对方法。

（3） 落实分级护理制度，巡视病人到位，在治疗高峰期合理安排人力及帮班，避免忙乱，造成巡视不到位。

（4）组织学习相关药物知识作用及副作用。并能根据病情合理调整输液速度。

（5）禁止同时拿 2 个病人输液更换，防止用药错误。 （三）职业暴露 1、原因分析

（1）护理人员院感知识培训不到位，处理流程不熟练。 （2）护理人员自我保护意识不强。

（3）上午治疗多输液更换盐水拔针较多，容易手忙脚乱。 （4） 护理人员标准预防观念不强。 2、 改进措施

（1）护士长加强有关处理流程的培训，所有护理人员熟练掌握应急预案刺伤事件。

（2） 及时汇报院感科做好记录，留送标本化验，回访制度落实。 （3）教育护理人员认真做好标准预防工作。对所有病人实施自我保护，尽量减少。 （四）交落实不到位 1、原因分析

（1）护理人员未认识到交工作的重要性。 （2）床边交工作不到位。 （3）交制度具体内容了解不够。

（4）对本病区的危重病人的护理常规，病情观察知识掌握不够。 （5）护士长管理不到位。 2、改进措施

（1）加强护理人员思想教育。

（2）危重病人或有特殊情况的病人，必须进行床边（包括当天补液情况）。者如有疑问，应及时提出，交接清楚。后发生的一切问题，原则上应由者负责。 （3）加强交制度的培训。

（4）对危重病人应作书面记录交，交接双方均应签名，以示负责。值班人员后应巡视病区病人，尤应详细观察危重病人。 （5）护士长加强督查力度。