非煤矿山安全生产标准化
评审报告表
评审组织单位 评 审 单 位 申 请 单 位 评 审 日 期
国家安全生产监督管理总局制
填表说明
一、本评审报告表适用于评审组织单位向相应安全监管部门申请非煤矿山安全生产标准化审核、公告,由评审组织单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整。
二、评审报告表中“评审组长签字\"和“评审单位负责人签字\"栏内,必须由评审组长和评审单位负责人用钢笔或签字笔签字。
三、评审报告表中“评审小组人员＂栏可根据评审小组实际人数增减.
四、评审组织单位提交评审报告表时，应附评审报告。
评审单位情况 评审单位 单位地址 主要负责人 联系人 组长 评 审 小 组 人 员 成员 姓名 手机 电子邮箱 电话 备注 单位/职务/职称 电话 电话 邮政编码 手机 传真 申请单位情况 申请单位 申请类型 法定代表人 联系人 手机 电子邮箱 □地下矿山 □露天矿山 □小型露天采石场 □尾矿库 □石油天然气生产单位 电话 电话 手机 传真 评审结果 评审等级 □一级 □二级 □三级 评审组长签字: 评审单位负责人签字： (评审单位盖章) 年 月 日 评审组织单位意见: (评审组织单位盖章） 年 月 日
表２：
市(县、区)矿山安全标准化达标自（复考)评汇总表
企业名称:
序 元素 号 自(复考）评得分（百分制)=合计核准分/合计标准分×100。 ( 分) 1 安全生产方针与目标 10０ 100 500 ２５0 ２0０ 300 １50 200 ２00 １50 3５0 2００ 2０0 １0０ 标准分 核准分 备 注 ２ 安全生产法律法规与其他要求 3 4 安全生产组织保障 风险管理 ５ 安全教育与培训 6 7 8 9 生产工艺系统安全管理 设备设施安全管理 作业现场安全管理 职业卫生管理 1０ 安全投入、安全科技与工伤保险 11 检查 1２ 应急管理 13 事故、事件报告、调查与分析 1４ 绩效测量与评价 合计 ３00０ 标准化评审得分总分为3000分，最终标准化得分换算成百分制。换算公式如下： 标准化得分(百分制）=标准化评审得分÷30０0×1０0。
表3:
市(县、区)安全生产监督管理局
矿山企业安全标准化现场考评意见书
单位名称 主要负责人 联系电话 考评依据 《金属非金属露天矿山安全生产标准化评分办法》(安监总厅管一〔2011〕177号） 考 该企业最终得分: 分； 评 达到 级标准。 情 考评组员: 考 评 意 见 考评组意见 考评组意见: 负责人: 年 月 日 况 考评组长： 年 月 日 表４：
市（县、区)安全监管局矿山企业安全标准化考评汇总表 金属非金属露天矿山安全标准化评定标准 实得分 策 划 分 执 行 分 符 合 分 绩 效 分 小 计 分 总分 1．安全生产方针与目标（１00)ﻩ 1．1 方针（５０分) 1。2 目标(５０分) ２．安全生产法律法规与其他要求（100) 2.1需求识别与获取(３0分）ﻩ 2.2融入(4０分)ﻩ 2。４ 评审与更新（30分）ﻩ ３．安全生产组织保障ﻩ(500) 3。１ 安全生产责任制(60分) ３。２ 安全机构设置与人员任命（80 分） 3。3 员工参与(６0分）ﻩ ３.4 文件与资料控制(60分)ﻩ 3．５ 外部联系与内部沟通(50分)ﻩ 3．６ 系统管理评审(50分） 3。7 供应商与承包商管理（60分） 3。8 安全认可与奖励(5０分）ﻩ 3。9 工余安全管理（30分)ﻩ ４． 风险管理ﻩ（2５０) 4。1 危险源辨识与风险评价要求（50分) ４。２ 风险评价(120分) 4.3 关键任务识别与任务观察（80分) ５.安全教育与培训（200分）ﻩ ５。１ 员工安全意识(80分） 5.２ 培训（12０分)ﻩ 6。 生产工艺系统安全管理 （300） 6。1 设计要求（40分） 6。２ 采矿工艺（80分) 6.3 生产保障系统（10０分）ﻩ ６。４ 变化管理(８０分）ﻩ ７． 设备设施安全管理 (150) 7．1 基本要求（７0分)ﻩ ７。２ 设备设施维护（80分）ﻩ 8.作业现场安全管理ﻩ(２00) 8.1 作业环境(40分）ﻩ 8。2 作业过程(1２0分) 8．3 劳动防护用品（４0分） 执 行 分 金属非金属露天矿山安全标准化 策 评定标准 ﻬ9．职业卫生管理2(ﻩ００） 划 分 实得分 符 绩 合 效 分 分 小 计 分 总分 9。１ 健康监护（60分）ﻩ 9.2 职业危害控制（80分）ﻩ 9。3 职业卫生监测(60分) 1０.安全投入、安全科技与工伤保险ﻩ（150） 10．1 安全投入(70分)ﻩ 10。2 安全科技（４0分) 10。3 工伤保险(40分) 11.检查ﻩ（350) 11。1一般要求（50分)ﻩ 11．２巡回检查(６0分)ﻩ １１.３ 例行检查（60分） １１.4 专业检查（60分） 11。5 综合检查（60分) 11。６ 纠正和预防措施(60分)ﻩ １２.应急管理 （2００) 12.１ 应急准备（40分） 1２.２ 应急预案（4０分） 12.3 应急响应(40分) 12。4 应急保障(40分) 12．5 应急评审与改进（40分) 13．事故、事件报告、调查与分析 （2０0) 13.1 报告(50分）ﻩ 13。2 调查（50分) １３.３ 统计与分析（60分） １３.4 事故、事件回顾(４0分）ﻩ １４．绩效测量与评价 (100) 14。1 绩效测量(50分） 1４.２ 系统评价(50分） 总计分3000分 评定考核组成员签名:
表5:
市（县、区)安全生产监督管理局
矿山企业安全标准化考评问题汇总单
受评单位 主要问题: 考评组意见:□以上问题应进行整改。 □以上 项问题请于 月 日前整改完毕,填写整改情况反馈单，报考评组确认． 考评组员: 考评组长: 年 月 日 受评单位代表（签收)： 年 月 日 注:此汇总单一式三份,受评企业、当地市（县、区）安监局、考评组各执一份。
表6:
市(县、区)安全生产监督管理局 矿山企业安全标准化考评主要改进建议意见
受评单位 建议意见: 考评组长： 年 月 日 受评单位代表(签收): 年 月 日 注：此汇总单一式三份,企业、当地市(县、区）安监局、考评组各执一份。
表7：
市（县、区）安全生产监督管理局
矿山企业安全标准化考评工作签到表 会议性质: □首次会议 □末次会议
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 ９ 10 11 12 13 单位 姓名 职务/职称 电话 1４ 15 16 表8:
市（县、区）安全生产监督管理局
矿山企业安全标准化考评公正性声明
为保证考评工作的公正性，特作以下声明：
1、 认真按照《金属非金属露天矿山安全生产标准化评分办法》(安监总厅管一〔201１〕１7７号)实施考评，保证考评工作完整、客观、真实。
２、不接收受考评单位的现金和有价证券。 3、自觉遵守受考评单位的安全规章制度。
4、保守受考评单位的技术和商业秘密，未经受考评方同意,不带走相关书面和图象资料。
5、受考评单位对考评组有意见可向考评组长反映,也可向舟山市安监局举报。 考评组长(签名):
受考评单位负责人(签收):
年 月 日
表9：
市（县、区)安全生产监督管理局
矿山企业安全标准化现场考评问题整改反馈单
考评组： 你组考评中提出的 项问题现已整改完毕,报告如下： ﻫ 企业负责人(签名): 单位盖章： 日期: 年 月 日 确认意见:□经现场确认 、□ 资料审查； 考评组提出的 项问题已整改完毕。 确认人(签名)： 日期: 年 月 日 备注:此反馈单一式三份，企业、当地县(区)安监局、考评组各执一份。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容