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特殊药品医保支付信息表
分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 是否可医是否可乙类先自院门诊治药店购付比例 疗或购药 药 30% 30% 25% 是 是 是 否 否 否 限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不7600元（440mg（20ml）/TX10 曲妥珠单抗 注射剂 超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期瓶） 转移性胃癌。 TX11 贝伐珠单抗 注射剂 1998元（100mg（4ml）/瓶） 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期TX12 尼妥珠单抗 注射剂 1700元（10ml：50mg/瓶） 鼻咽癌。 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D2418元（100mg/10ml/瓶） 亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍TX13 利妥昔单抗 注射剂 8289.87元（500mg/50ml/奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多瓶） 抗肿 支付8个疗程。 瘤药 口服常195元（150mg/片） TX14 厄洛替尼 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 释剂型 142.97元（100mg/片） 限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处口服常TX15 索拉非尼 203元（0.2g/片） 转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分释剂型 化型甲状腺癌。 口服常限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗TX16 拉帕替尼 70元（250mg/片） 释剂型 治疗的晚期或转移性乳腺癌。 TX17 抗肿 TX18 瘤药 阿帕替尼 136元（250mg/片） 口服常185.5元（375mg/片） 释剂型 204.15元（425mg/片） 6116元（3.5mg/瓶） 注射剂 2344.26元（1mg/瓶） 限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。 限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联30% 否 否 30% 30% 30% 30% 是 否 是 否 是 否 否 否 硼替佐米 25% 否 否 — 1 —
分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 合使用不予支付。 备注 是否可医是否可乙类先自院门诊治药店购付比例 疗或购药 药 TX19 TX20 TX21 TX22 重组人血管内630元（15mg/2.4×10^5 注射剂 限晚期非小细胞肺癌患者。 皮抑制素 U/3ml/支） 西达本胺 阿比特龙 氟维司群 口服常385元（5mg/片） 释剂型 口服常144.92元（250mg/片） 释剂型 限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。 限转移性去势抵抗性前列腺癌。 30% 30% 30% 25% 是 是 是 是 否 是 是 否 TX24 依维莫司 TX25 来那度胺 限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性注射剂 2400元（5ml：0.25g/支） 乳腺癌治疗。 限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分口服常148元（5mg/片） 化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人释剂型 87.05元（2.5mg/片） 患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。 限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以口服常866元（10mg/片） 下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；释剂型 1101.99元（25mg/片） 2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。 口服常 释剂型 口服常 释剂型 口服常 释剂型 口服常 释剂型 30% 是 是 30% 是 是 抗肿 瘤药 伊马替尼 达沙替尼 吉非替尼 埃克替尼 限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据；胃肠进口30%,间质瘤 国产25% 限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 限常规治疗无效的多发性硬化患者。 进口30%,国产25% 30% 30% 30% 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 专科药 TX23
重组人干扰素注射剂 590元（0.3mg/支） β-1b — 2 —
分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 是否可医是否可乙类先自院门诊治药店购付比例 疗或购药 药 30% 20% 是 是 是 是 TX26 TX27 喹硫平 帕罗西汀 3.72元（50mg/片） 缓释控10.76元（200mg/片） 释剂型 14.68元（300mg/片） 肠溶缓4.59元（12.5mg/片） 释片 7.8元（25mg/片） TX28 康柏西普 TX29 雷珠单抗 TX01 常用药TX02 及中药 TX03 利拉鲁肽 替格瑞洛 重组人尿 激酶原 限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼用注5550元（10mg/ml 0.2ml/眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血射液 支） 管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。 限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.5700元（10mg/ml 0.2ml/需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病注射剂 支、10mg/ml 0.165ml/支（预眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血充式）） 管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。 410元（3ml:18mg/支，预填限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患注射剂 充注射笔） 者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方。 口服常8.45元（90mg/片） 释剂型 限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。 30% 否 否 30% 否 否 20% 20% 20% 是 是 否 否 是 否 1020元（5mg（50万IU）/注射剂 限急性心肌梗死发病12小时内使用。 支） 限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物〉5BU的先重组人凝血 天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症TX04 注射剂 5780元（1mg（50KIU）/支） 因子Ⅶa 患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。 常用药重组人脑 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心及中药 TX05 注射剂 585元（0.5mg（500U）/瓶） 利钠肽 力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天。 TX06 托伐普坦 口服常99元（15mg/片） 释剂型 168.3元（30mg/片） 限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度〈125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳），包括伴有心20% 是 否 30% 20% 否 是 否 是 — 3 —
分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。 是否可医是否可乙类先自院门诊治药店购付比例 疗或购药 药 TX07 阿利沙坦酯 TX08 吗啉硝唑 氯化钠 口服常7.05元（240mg/片） 释剂型 3.04元（80mg/片） 20% 30% 20% 10% 10% 20% 20% 10% 30% 30% 是 否 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 否 是 是 否 否 是 否 是 106元（100ml：500mg吗啉硝注射剂 限二线用药。 唑和900mg氯化钠/瓶） 限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）口服液2800元（40mg/ml 105ml/TX09 泊沙康唑 及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感体剂 瓶） 染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。 口服常TX30 司维拉姆 8.1元（800mg/片） 限透析患者高磷血症。 释剂型 14.65元（500mg/片） TX31 碳酸镧 咀嚼片 19.98元（750mg/片） 限透析患者高磷血症。 24.91元（1000mg/片） 银杏二萜内酯316元（5ml/支，含银杏二限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14TZ01 葡胺注射液 萜内酯25mg） 天。 TZ02 银杏内酯 注射液 79元（2ml/支，含萜类内酯限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付1410mg） 天。 10.5元（0.27g/片） 278元（250mg/瓶） 限初治的急性早幼粒细胞白血病。 限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付14天。 TZ03 复方黄黛片 常用药及中药 注射用 TZ04 黄芪多糖 TZ05 参一胶囊 6.65元（含人参皂苷Rg3 限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。 10mg/粒）
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天门市人力资源和社会保障局办公室 2018年1月3日印发
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