任桥镇中心卫生院麻醉术前访视记录单住院号：床位：
姓名 性别年龄体重kg身高 cm 术前诊断 拟行手术 一般情况 神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□, 开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□ 心脏检查：正常□/异常□ 肺部检查：异常□/异常□ 麻醉风险评估结论 1．心功能:1□/2□/3□/4□级， 2．ASA：Ⅰ□/?Ⅱ□?/?Ⅲ□?/?Ⅳ□?/Ⅴ□/?E□级 3．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证， 4．术前麻醉医嘱： 拟施行麻醉方式: 全麻□；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞 麻醉医师签名 日期年月日
任桥镇中心卫生院麻醉术后访视记录单
住院号：床位：
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精心整理 姓名性别年龄住院号 床位 术后诊断 已施手术 T ℃P次/分R 次/分BPmmHg, 神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□ 心肺检查：正常□/异常□ 呼吸系统：正常□/异常□ 循环系统：正常□/异常□ 神经系统：正常□/异常□ 肢体感觉：正常□/异常□ 麻醉后访视结论： 1、麻醉相关并发症：有□/无□ 2、医嘱/处理意见：有□/无□ 麻醉医师签名 日期年 月 日 时
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