农村房屋安全鉴定报告-3

表二（2）

农村房屋安全鉴定报告

鉴定编号：

1、基本资料 房屋名称 鉴定人员 房屋地址 联系人 用 途 规 模 结构形式 鉴定机构 弄璋镇 建成时间 时 间 弄璋镇 村 村民小组 电 话 住宅□ 其他□ 总长 m 总宽 m 总高 m 共 层 混凝土结构□ 砌体结构□ 木结构□ 钢结构□ 石结构□ 生土结构□ 其他（ ） a完好 b轻微 c中等 d严重 2、结构组成部分检查结果 1 场地安全程度 （ ） 2 地基基础 （ ） 3 房屋整体倾斜 （ ） 4 上部承重结构 （ ） 5 围护结构 （ ） 3、房屋综合评定 评定等级 A□ B□ C□ D□ 处理建议 审核： 鉴定 注：1、此表与《农村民居房屋危险性鉴定用表》一起使用；2、房屋鉴定由乡（镇）组织，乡（镇）法人或分管领导审核，村社领导参加并签字3、联系人及电话填写户主或其家人的姓名及电话。