二级乙等综合医院评审自评报告表

第一章 医院功能任务

评审标准 设置标准。 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 自 评 要 点 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 主要承担常见病、多发病、局部疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗效劳。〔见核心条款〕 临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。〔详见附件1〕 医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设臵、人员梯队与技术能力符合省生行政部门规定的二级医院标准。〔详见附件2〕 二、科学标准的内部管理机制 评审标准 自 评 要 点 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 按照卫生行政部门规定，落实住院医师标准化培训工作。 将推进标准诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点工程。 提高工作效率，优化医疗效劳流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 评审标准 自 评 要 点 按照?国家根本药物临床应用指南?和?国家根本药物处方集?及医疗机构药品使用管理有关规定，标准医师处方行为，确保根本药物的优先合理使用。 严格控制公立医院开展特需效劳。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 三、承担政府指令性任务 评审标准 自 评 要 点 将对口支援基层医疗机构〔以下简称基层医院〕工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。 根据?中华人民共和国传染病防治法?和?突发公共卫生事件应急条例?等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。 根据?中华人民共和国统计法?与卫生行政部门规定，完成医院根本运行状况医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 四、应急管理 评审标准 自 评 要 点 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 评审标准 自 评 要 点 编制各类应急预案。〔★〕 〔见核心条款〕 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 医院有停电事件的应急对策。 制订应急物资和设备储藏方案，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储藏，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 五、临床医学教育及科研 评审标准 自 评 要 点 师资、设施符合承担基层医疗机构〔乡镇卫生院、村卫生室〕人才培养要求。 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。 开展继续医学教育工作 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源〔可选，县医院为必选〕 评审标准 自 评 要 点 承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。 承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为根底的农村三级医疗卫生效劳网络。 学科专业设臵与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作〞任务作为院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。〔★〕(见核心制度〕 第二章 医院效劳

一、预约诊疗效劳〔可选，县医院为必选〕 评审标准 自 评 要 点 实施多种形式的预约诊疗与分时段效劳，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 预约诊疗工作制度和标准，有可操作流程，提高患者预约就诊比例 有改善门诊效劳、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊效劳。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 二、门诊流程管理 评审标准 自 评 要 点 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询效劳，帮助患者有效就诊。 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反响能力。 根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊效劳、方便患者就医的绩效考评和分配政策。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 三、急诊绿色通道管理

评审标准 自 评 要 点 急诊科布局、设备设施符合?急诊科建设与管理指南〔试行〕?的要求。 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的根本理论、根底知识和根本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核到达“急诊医师、护士技术和技能要求〞。 急诊抢救工作由主治医师以上〔含主治医师〕主持与负责，急诊效劳及时、平安、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接效劳制度。 医院管理部门对急诊实施管理与协调。 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者 有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原那么上不超过72小时。 实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊效劳流程与标准，各科室职责明确。 规定，能落实到位。〔★)(见核心制度〕 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 仪器设备及药品配臵符合?急诊科建设与管理指南〔试行〕?的根本标准 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与平安工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊效劳流程与效劳时限有明文

四、住院、转诊、转科效劳流程管理 评审标准 自 评 要 点 完善患者入院、出院、转科效劳管理工作制度和标准，改进效劳流程，方便患者。 有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续 为患者提供办理入院、出院手续个性化效劳和帮助。 在国家根本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗效劳。 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 五、根本医疗保障效劳管理 评审标准 自 评 要 点 有根本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费效劳管理，方便患者就医。 公开医疗价格收费标准和公示根本医疗保障支付工程。 保障各类参加根本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级

六、保障患者合法权益 评审标准 见核心制度 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。 自 评 要 点 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。〔★〕 七、投诉管理 评审标准 自 评 要 点 人。〔★〕见核心制度 妥善处理医疗纠纷。 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉 ，建立健全投诉档案。 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗效劳 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 贯彻落实?医院投诉管理方法〔试行〕?，实行“首诉负责制〞，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉

八、就诊环境管理

评审标准 自 评 要 点 为患者提供就诊接待、引导、咨询效劳。 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 就诊、住院的环境清洁、舒适、平安。 有保护患者的隐私设施和管理措施。 执行?无烟医疗机构标准〔试行〕?及?关于2021年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定?。 落实创立“平安医院〞有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 第三章 患者平安

一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准 历号等〕管理。 心制度〕 完善关键流程〔急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程〕的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 使用“腕带〞作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科〔室〕，手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 自 评 要 点 对就诊患者施行唯一标识〔医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 在诊疗活动中，严格执行“查对制度〞，至少同时使用姓名、年龄两项等工程核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。〔★〕〔见核 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 评审标准 自 评 要 点 按规定开具完整的医嘱或处方。 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程 有危急值报告制度与处臵流程。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 三、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 评审标准 自 评 要 点 有手术患者术前准备的相关管理制度。 有手术部位识别标示相关制度与流程。 有手术平安核查与手术风险评估制度与流程。〔★〕〔见核心制度〕 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 四、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求 评审标准 自 评 要 点 按照手卫生标准，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。〔★〕〔见核心制度〕 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 五、加强特殊药物的管理，提高用药平安 评审标准 自 评 要 点 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 评审标准 自 评 要 点 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 对高浓度电解质、易混淆〔听似、看似〕、一品多规或多剂型药品如在病区储存，那么必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识〞。 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者 签名确认。 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 六、临床“危急值〞报告制度 评审标准 自 评 要 点 根据医院实际情况确定“危急值〞工程，建立“危急值〞管理制度与工作流程。 严格执行“危急值〞报告制度与流程。〔★〕〔见核心制度〕 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 评审标准 意外事件的发生。 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处臵预案与可执行的工作流程。 自 评 要 点 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 八、防范与减少患者压疮发生 评审标准 自 评 要 点 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理标准。 落实预防压疮的护理措施。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 九、妥善处理医疗平安〔不良〕事件

评审标准 自 评 要 点 有主动报告医疗平安〔不良〕事件的制度与工作流程。〔★〕〔见核心制度〕 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 有鼓励措施鼓励医务人员参加“医疗平安〔不良〕事件报告系统〞网上自愿报告活动。〔★〕〔见核心制度〕 定期分析医疗平安信息，利用信息资源改进医疗平安管理。 十、患者参与医疗平安 评审标准 自 评 要 点 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择 主动邀请患者参与医疗平安活动。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级

第四章 医疗质量平安管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

评审标准 自 评 要 点 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 科主任是科室质量与平安管理第一责任人，负责组织落实质量与平安管理及持续改进相关任务 有医院质量与平安管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 评审标准 自 评 要 点 医院质量与平安管理各组织能在质量与平安管理中发挥各自作用。 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗平安管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反响，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 二、医疗质量管理与持续改进 评审标准 自 评 要 点 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核方法、质量指标、持续改进措施。 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 根据法律法规、规章标准以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 有临床技术操作标准和临床诊疗指南。 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度〞，强化“根底理论、根本知识、根本技能〞培训与考核。 有医疗风险管理方案。 开展防范医疗风险确保患者平安的相关知识、技能的教育与培训。 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。 各科室质量与平安管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。 有全员质量与平安教育和培训。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 评审标准 自 评 要 点 建立医疗质量控制、平安管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 三、医疗技术管理 评审标准 4.3.5.1 自 评 要 点 依据法律法规开展医疗技术效劳，与功能任务相适应。 医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。〔可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格〞的医院，那么本项为“必选〞〕 建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施. 有新技术准入与风险管理。 有临床科研工程中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。〔★〕(见核心制度〕 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进〔可选，县医院为必选〕 评审标准 自 评 要 点 按照?外科10个病种县医院版临床路径?要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理〞工作纳入标准临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 评审标准 自 评 要 点 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 评审标准 自 评 要 点 遵照循证医学原那么，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。 建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。 对执行“临床路径〞的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。 对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 有单病种质量指标信息台账。〔可选，县医院必选〕 专人负责上报单病种质量信息。〔可选，县医院必选〕 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 五、住院诊疗管理与持续改进 评审标准 自 评 要 点 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗标准、药物临床应用指南、临床路径，标准诊疗行为。 根据病情，选择适宜的临床检查。 标准使用与管理抗菌药物。 标准使用与管理肠道外营养疗法。〔可选〕 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或标准。 加强住院诊疗活动质量管理。 每一位住院患者均有适宜的诊疗方案，由上级职称医师负责评价与核准。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级

评审标准 准条款的要求相同〕 自 评 要 点 有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。〔会诊时限与标院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，负责本科室医疗质量和平安管理。 医院对科室有明确的质量与平安指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。 根据?病历书写根本标准?，对住院病历质量实施监控与评价。 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。 新生儿病室符合标准。 医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理 新生儿室感染管理符合标准。 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤标准化诊疗指南〔试行〕〞。 医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原那么〞。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 六、手术治疗管理与持续改进 评审标准 自 评 要 点 有手术医师资格分级授权管理制度与标准性文件。 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 有患者病情评估与术前讨论制度。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗方案或方案。〔★〕〔见核心条款〕 评审标准 自 评 要 点 在患者手术前履行知情同意。 有重大手术报告审批制度。 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与平安 按照?外科手术部位感染预防和控制技术指南〔试行〕?要求指导并标准外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。 按照?病历书写根本标准?完成手术记录与术后首次病程记录。 手术离体组织〔肿瘤〕必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。 制定患者术后医疗、护理和其他效劳方案。 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，并有开展工作的记录。 医院对手术科室有明确的质量与平安指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 有“非方案再次手术〞的监测、原因分析、反响、整改和控制体系。〔★〕(见核心条款〕 七、麻醉管理与持续改进 评审标准 自 评 要 点 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。 醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。 手术麻醉人员配臵合理。 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 评审标准 自 评 要 点 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉方案。 履行麻醉知情同意。 执行手术平安核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分表达。 有麻醉过程中的意外与并发症处理标准。 有麻醉效果评定。 全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施标准的全程监测。 全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的标准与流程，能有效地执行。 建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、平安输血。 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组，开展质量与平安管理。 开展质量与平安管理培训。 定期开展麻醉与镇痛质量评价。 建立麻醉与镇痛质量管理数据库。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级

八、重症医学管理与持续改进〔可选，县医院为必选〕 我院未建立，为不选工程

九、感染性疾病管理与持续改进 评审标准 自 评 要 点 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。 根据相关法规要求设臵感染性疾病科，其建筑标准、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定 对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，标准接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原那么，采取标准防护措施 按照?医疗废物管理条例?要求，标准处理医疗废物。 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告标准，实行网络直报。 定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处臵演练。 开展常见传染病预防知识的教育、咨询。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 十、中医管理与持续改进 评审标准 自 评 要 点 中医科设臵符合卫生部?综合医院中医临床科室根本标准?等法规根本要求。 有中医科的工作制度、岗位职责及表达中医特色的诊疗标准。 充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗效劳。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 评审标准 自 评 要 点 开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理效劳。 根据医院规模和临床需要，设臵标准的中药房与中药煎药室。 科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 十一、康复治疗管理与持续改进 评审标准 自 评 要 点 按照?综合医院康复医学科建设和管理指南?和?综合医院康复医学科根本标准?要自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 求设臵康复医学科，有康复诊疗指南/标准，康复医师对每位患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗方案。开展了临床早期康复介入效劳。 住院患者康复治疗 康复治疗训练人员具备相应的资质。 制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处臵预案。 对康复治疗训练过程有记载。 患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。 有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。 对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。 十二、疼痛治疗管理与持续改进〔可选〕 (我院不选工程〕

十三、精神科疾病的管理与持续改进〔可选〕〔我院不选工程〕

十四、药事和药物使用管理与持续改进 评审标准 自 评 要 点 医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。 医院药剂科设臵符合卫生部?二、三级综合医院药学部门根本标准〔试行〕?“二级综合医院药剂科门根本标准〞的要求。 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。 经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。 建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。 有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。 执行“特殊管理药品〞管理的有关规定。 对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与平安。 落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。 制剂的配制与使用符合有关规定。〔可选〕 根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药调配应符合规定。〔可选〕 有药品召回管理制度。 应建立药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。〔可选，县医院必选〕 开展处方点评，建立药物使用评价体系。 临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术标准。 医师开具处方、应按照?处方管理方法?的要求执行。 护士抄〔转〕录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 评审标准 自 评 要 点 药师应按照?处方管理方法?对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。 医师、药师按照?国家根本药物临床应用指南?、?国家根本药物处方集?，优先合理使用根本药物，并有相应监督考评机制。 抗菌药物临床应用管理责任制。〔★〕〔见核心制度〕 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 严格落实抗菌药物分级管理制度。 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。 抗菌药物临床应用相关指标控制力度。 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。〔★〕〔见核心制度〕 实施药品不良反响和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。 开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。〔可选，县医院必选〕 由科主任和具备资质的人员组成的质量与平安管理小组负责质量与平安管理工作。 对药剂科有明确的质量与平安控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级

十五、临床检验管理与持续改进 评审标准 自 评 要 点 临床检验工程满足临床需要。 能提供24小时急诊检验效劳。 检验工程、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 有新工程审批及实施流程。 有实验室平安管理制度和流程。 实验室进行生物平安分区并合理安排工作流程以防止交叉污染。 实验室配臵充分的平安防护设施。 有消防平安保障。 实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。 实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保存各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。 实验室废弃物、废水的处臵符合要求。 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。〔可选，县医院必选〕 实验室建立化学危险品的管理制度。 有明确的临床检验专业技术人员资质要求。 不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。 保证每一项检验结果的准确性。 严格执行检验报告双签字制度。 检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 评审标准 自 评 要 点 检验报告格式标准医学影像科通过医疗机 构执业诊疗科目许可登 记，符合?放射诊疗管理 规定?，取得?放射诊疗 许可证?，提供诊疗效劳 满足临床需要。、统一。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 实验室与临床建立有效的沟通方式。 有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。 由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与平安管理小组，制定质量与平安管理方案和质量控制指标，开展质量管理工作。 有完整的标本采集运输指南.交接标准，检验回报时间控制等相关制度。 常规开展室内质控。 参加室间质评或能力验证活动。 保证检测系统的完整性和有效性。 所有POCT工程均应开展室内质控，并参加室间质评。 实验室信息管理完善。 十六、病理管理与持续改进

〔我院与四川金域检验中心协议开展〕

十七、医学影像管理与持续改进 评审标准 自 评 要 点 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合?放射诊疗管理规定?，取得?放射诊疗许可证?，提供诊疗效劳满足临床需要。 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 建立健全各项规章制度和技术操作标准，落实岗位职责，开展质量控制。 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和平安、防护性能，并符合有关标准与要求。 采用多种形式，开展图像质量评价活动。 医学影像诊断报告及时、标准，有审核制度与流程。 有重点病例随访与反响制度，有疑难病例分析与读片会。 有医学影像设备定期检测、放射平安管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。 有受检者和工作人员防护措施。 制定放射平安事件应急预案并组织演练。 有科室质量与平安管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与平安管理，持续改进科室医疗质量。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 十八、输血管理与持续改进 评审标准 自 评 要 点 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术标准制定输血管理文件。 医院有临床输血反响处理标准和应急用血预案、采集血标本等制度与流程并遵循。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 评审标准 自 评 要 点 输血科〔血库〕人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。 具备为临床提供24小时供血效劳的能力，满足临床工作需要。 严格掌握输血适应证，用血合理。 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、标准，并保存。 医院有紧急用血预案，并能得到落实。 有血液贮存质量监测标准与信息反响的制度。〔★〕〔见核心制度〕 对血库领出血液进行检查核对。〔★〕〔见核心制度〕 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 有控制输血感染的方案与实施情况记录。 有输血不良反响及其处理预案，记录及时、标准。〔★〕〔见核心制度〕 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血平安。 开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。 准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。 由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他方法。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级

十九、医院感染管理与持续改进 评审标准 4 自 评 要 点 依据?医院感染管理方法?建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗效劳中 有医院感染管理培训方案、培训大纲和培训教材，实施全员培训。 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。 防控制措施并实施。〔★〕〔见核心制度〕 有医院感染爆发报告流程与处臵预案。 执行手卫生标准，实施依从性监管。 有多重耐药菌医院感染控制管理标准与程序，实施监管与改进。 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。 有预防多重耐药感染措施培训。 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。 有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 围术期抗菌药物的预防性使用标准。 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。 有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。 医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合标准与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 有医院感染监测指标体系，按照?医院感染监测标准?〔WS/T312-2021〕开展监测工作并记录。 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预 二十、血液净化管理与持续改进〔可选，县医院为必选〕〔我院不选工程〕

二十一、医用氧舱管理与持续改进〔可选〕〔我院不选工程〕

二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进〔可选〕〔我院不选工程〕

二十三、病历〔案〕管理与持续改进 评审标准 自 评 要 点 按照?医疗机构病历管理规定?等有关法规、标准的要求，设臵病案科/室，由具备自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 制定病案管理、使用等方面的制度、标准、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。 按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合?病历书写根本标准?要求病历记录。 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 为每一位住院患者建立并保存病案。 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部?病历书写根本标准?。 保持病案的可获得性。 医院有保护病案及信息平安的相关制度，有应急预案。 有?病历书写根本标准?的实施文件，发至每一位医师。 有病历质量控制与评价组织。 建立出院病案信息的查询系统。 采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。〔★〕〔见核心制度〕 评审标准 自 评 要 点 有制度和程序保障“住院病历首页〞各项信息填写、录入正确、可靠。 有病案效劳管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案效劳。 医院有电子病历系统的建设的方案与方案，电子病历符合?电子病历根本标准〔试行〕?。〔可选，卫生部或省级卫生行政部门指定的电子病历试点单位为必选 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、 签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级

第五章 护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系 评审标准 自 评 要 点 有在院长〔或副院长〕领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 医院有护理工作中长期规划、年度方案和年度总结。 执行二级〔护理部-护士长〕护理管理组织体系 按照?护士条例?的规定，实施护理管理工作。 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作标准。 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 评审标准 和规章。 定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。 自 评 要 点 能提供表达适时修订并有修订标识的护理制度，修订局部均遵守相关法律、法规自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级

二、护理人力资源管理 评审标准 5.2.1.2. 自 评 要 点 有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。 对各级护士资质进行严格审核。 有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案并有执行记录。〔重点是“合同制〞管理的护士〕 有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。 护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健效劳。 有护理单元护士人力配臵的依据和原那么,合理调配护士人力，满足临床工作需要。 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配臵人力资源。 对护理人力资源实行弹性调配。 建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核方法与评优、晋升、薪酬挂钩。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 有护士在职培训和考评。 【A】级 【B】级 【C】级 评审标准

自 评 要 点 落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【D】级 【E】级 三、临床护理质量管理与改进 评审标准 自 评 要 点 根据分级护理的原那么和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 依据?护士条例?、?综合医院分级护理指导原那么?、?临床护理实践指南〔2021版〕?等文件要求，标准护理行为，措施落实到位。 优质护理效劳落实到位。〔★〕 实施“以病人为中心〞的整体护理，为患者提供适宜的护理效劳。 护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。 有危重患者护理常规及技术标准、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和平安防范措施。 有围手术期的护理常规和处臵流程，并有效执行。 执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理效劳，及时观察、了解患者用药及治疗反响。 遵照医嘱为患者提供符合标准的输血治疗效劳。 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 为患者提供心理与健康指导效劳和出院指导。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合标准的护理效劳。按照本细那么第四章第四节，第七章第三节执行。 按照?病历书写根本标准?书写护理文件，定期质量评价。 【A】级 【B】级 【C】级 评审标准 自 评 要 点 定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【D】级 【E】级 四、护理平安管理 评审标准 自 评 要 点 有护理质量与平安管理组织，职责明确，有监管措施。 有主动报告护理不良事件制度与鼓励措施。 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录 执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。 有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。按照第三章患者平安目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。 五、特殊护理单元质量管理与监测 评审标准 自 评 要 点 手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的根本原那么。 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。 手术室执行?手术平安核查制度?，有患者交接、平安核查、平安用药、手术物品清点、标本管理等平安制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 根据?医院感染管理方法?、?医院手术部〔室〕管理标准〔试行〕?、?医务人员手卫生标准?、?医疗废物管理条例?等要求，自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 评审标准 5.5.3.4. 离要求。 自 评 要 点 建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关标准要求。工作区域划分符合消毒隔实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理标准要求。 建立规章制度、工作职责、工作流程，符合标准要求。 建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。〔详见标准要 求〕 建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。 有新生儿病室工作制度、护理管理制度及标准、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。 新生儿室护理人力资源合理配备，护士经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。 有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。平安措施落实到位。 对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒标准；有传染病患者隔离护理措施。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级

第六章 医院管理

一、依法执业 评审标准

自 评 要 点 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 院及科室命名标准，提供的诊疗工程与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。 凡医院内命名为“中心〞、“研究所〞等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理标准的框架内开展诊疗活动。 医院开展法律法规教育，有教育评价。 按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。 制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗标准。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗效劳。〔★〕见核心制度 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 评审标准 6.2.2.1 明确，认真履责。 公示，由职工监督。〔★〕就见核心制度 医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。 依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，表达分 自 评 要 点 公立医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大工程投资、大额资金使用等事项〔三重一大〕须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。 评审标准 自 评 要 点 加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。 部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。 医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 三、依据医院的功能任务，确定医院的开展目标和中长期开展规划 评审标准 自 评 要 点 明确所在区域内本医院的功能任务与目标 根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度方案。 医院总体开展建设规划经相关部门批准。 医院建筑符合国家建设标准和消防标准，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、平安运行的要求。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 四、人力资源管理 评审标准 自 评 要 点 设臵人力资源管理部门，人事管理制度健全 医院有人力资源开展规划、人才梯队建设方案和人力资源配臵方案。 卫生专业技术人员配臵及其结构适应医院规模任务的需要。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 专业技术人员具备相应岗位的任职资格。 【A】级 【B】级 【C】级 评审标准 6.4.5.1 自 评 要 点 有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗 卫生专业技术〔医、护、技〕人员资质的认定与聘用。〔★〕见核心制度 外来短期工作人员的技术资质管理。 实行卫生专业技术人员岗前培训制度。 参加住院医师标准化培训。 实施卫生专业技术人员继续教育制度。 加强重点专科的学科建设和人才培养。 贯彻与执行?中华人民共和国劳动法?等国家法律法规的要求，建立与完善职业平安防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业平安防护教育。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【D】级 【E】级 五、信息与图书管理 评审标准 自 评 要 点 建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。 制定信息化建设中长期规划和年度工作方案。 有保障信息系统建设、管理的规章制度。 管理信息系统应用满足医院管理需求。 临床信息系统应用满足医疗工作需求。 根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。 加强信息系统的平安保障和患者隐私保护。 加强信息系统运行维护。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 评审标准 自 评 要 点 信息化建设有经费保障。 信息系统专职技术人员配臵合理并有专业培训。 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。 图书馆根本设臵和藏书数量能满足临床科研教学需求，能提供网络版医学文献数据库检索效劳 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 六、财务与价格管理 评审标准 自 评 要 点 执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设臵合理。 财务管理人员配臵合理，岗位职责明确 公立医院应有标准的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。 实现本钱核算，降低运行本钱。 控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。 按照有关政策规定，合理配臵医院价格管理部门和人员。 健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。 积极开展并不断改进医院内部价格管理工作 公立医院应按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。 建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与方案，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 按照预算管理制度，编制医院年度预算。 【A】级 【B】级 【C】级 评审标准 自 评 要 点 严格执行预算，加强预决算管理和监督。 医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【D】级 【E】级 七、医德医风管理 评审标准 核。 将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口效劳人员的岗位职责 文明行医，严禁推诿、拒诊患者。 建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。 有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。 开展医院文化建设. 建立以病人为中心导向、根植于本院效劳理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 自 评 要 点 医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能部门负责医德医风管理与考自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 八、后勤保障管理 评审标准 自 评 要 点 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障效劳坚持“以病人为中心〞，满足医疗效劳流程需要。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 水、电、气等后勤保障足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。〔★〕见核心制度 评审标准 自 评 要 点 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。 有专职部门或专人负责医院膳食效劳，并建立健全各项食品卫生平安管理制度和岗位责任。 食品原料采购、仓储和食品加工标准，符合卫生管理要求。 有突发食品平安事件应急预案。 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 工作人员的平安防护符合规定。 医疗废物处臵和污水处理符合规定。〔★〕见核心制度 平安保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。 有应急预案，定期组织演练。 平安保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 合理使用视频监控资源 消防平安管理。〔★见核心制度 加强特种设备管理。 加强危险品管理。 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。 环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。 制订医院外包业务管理制度。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级

九、医学装备管理 评审标准 自 评 要 点 建立医学装备管理部门。 建立医学装备管理组织技术队伍，人员配臵合理。 制定相关工作制度、职责和工作流程。 制定常规与大型医学装备配臵方案。 有大型医用设备本钱效益、临床使用效果、质量等分析。 加强医学装备平安有效管理，对医疗器械临床使用平安控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用平安事件监测与报告制度。 放射与放疗等装备相关机房环境平安符合要求 加强特殊装备技术平安管理。 加强计量设备监测管理 建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询效劳与技术指导。 建立保障装备的管理制度与标准。 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。〔★〕见核心制度 建立全院保障装备应急调配机制。 加强医用耗材〔包括植入类耗材〕和一次性使用无菌器械管理。 成立医学装备质量与平安管理小组。建立质量与平安指标，能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果记录。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级

十、院务公开管理 评审标准 自 评 要 点 医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。 按照有关规定，明确应当公开的信息。 向患者提供查询效劳或提供费用清单。 通过便于公众知晓的方式公开信息。 院务公开内容完整，信息发布及时。 广阔职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级 十一、医院社会评价 评审标准 自 评 要 点 医院定期收集院内、外对医院效劳的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院效劳质量。 根据患者的效劳流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。 建立第三方开展社会评价的工作制度与数据库，确保社会评价结果的客观公正。 自评结果 到达级别〔在适合的地方打“√〞) 【A】级 【B】级 【C】级 【D】级 【E】级