H-ND-010- 保护性约束评估单

姓名 出生日期 科别 病区 床号 住院号 诊断 1、实施保护性约束（必要时） 日期 实施时间 结束时间 签名 2、约束的原因： 精神错乱 认知障碍 有伤害他人行为 消极，有自杀自伤可能 有撞伤可能 躁动 防跌倒/坠床 防止导管滑脱 有抓伤可能 躁动 其他 3、通知家属或近亲： 是 通知时间 家属名字 与患者关系： 电话： 否 原因 4、监测： 日期 / 时间 意识 镇上肢 静醒 睡 糊 睡 妄 状右左双态 腕 腕 上肢 清嗜模昏谵 松紧度 松保解护躯干 下肢 四手脚约 正苍紫绀 正偏发完擦磨正太太︵和 分固肩胸膝右左双肢 套 套 束常 白 常 凉 冷 整 伤 损 常 松 紧 钟带 部 部 部 踝 踝 下定 肢 ︶ 约束部位 约束类型 皮温 皮肤 颜色 皮肤完整性 特殊记录 签名 备注：每天评估一次决定是否继续约束，约束中的患者至少每2小时巡视检查一次 表单编号：H-ND-011-F02A/MR 1/1

表单编号：H-ND-011-F02A/MR 1/1