姓名监护人姓名家庭住址身份证号码婚姻状况文化程度家庭情况主要生活来源享受医疗保障情况生活自理程度
未婚□文盲□
已婚□小学□
离异□住房□
不定期社会救助□享受五保供养（农村）□
丧偶□
残疾证号码职业
就业□未就业□务农□
初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□
性别
男□女□
出生日期
年
月
日联系电话
民族
与残疾人关系配偶□父母□兄弟姐妹□(外)祖父母□邻里□其他□
人口收入□
个人所得□家庭供养□享受最低生活保障（城市）□
主要残疾
残疾等级致残原因
康复医疗
康
功能训练
复
需
辅助器具
求
心理服务知识普及转介服务其他需求填写日期：
城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□公费医疗保险□医疗、康复救助□有其他医疗保险□费用全部自理□生活完全不能自理□生活大部分不能自理□生活部分不能自理□生活完全自理□视力：□（盲□低视力□）听力：□
言语：□（失语□发音障碍□其他□）肢体：□（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□儿麻后遗症□
关节疾患□畸形□其他□）
智力：□
精神：□（精神分裂症□分裂情感性精神障碍□偏执性精神病□躁狂症□
孤独症□其他□）
一级□二级□三级□四级□未评定□致残原因：遗传□先天□疾病□药物中毒□创伤或意外损伤□
有害环境□原因不明□围产期因素□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□其他□
致残时间：年月医疗诊断□残疾评定□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□理疗□传统医疗□医疗、康复护理□精神病服药□家庭病床□住院□转诊□视力：盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□
低视力视功能训练□其他□
听力语言：听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□其他□肢体：运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□其他□智力：运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□其他□
生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□其他□
精神：工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱（体）疗□其他□视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他□听力：助听器□人工耳蜗□其他□语言：语言训练器具□会话交流用具□其他□智力：认知图片□认知玩具□启智用具□其他□
肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具□
轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□操作电脑辅助器具□装配假肢□装配矫形器□其他□
精神：文体用品□
其他服务：购买□租借□咨询□信息□维修服务□家居环境无障碍改造□
指导制作辅助器□
心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其他□培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座□公益活动□社会宣传□其他□康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□信息服务□知识普及□文化教育□职业培训□劳动就业□生活保障□家庭无障碍改造□参与社会生活□其他□
年月日填写人：
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容