重点病种的急诊服务流程与规范标准[详]

重点病种的急诊服务流程与规范

危重病人抢救流程

急诊患者就诊 初步判断病情 重症监护室 初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等） 向陪人交代病情及签危重通知单 记录（医师记录抢救病历） （护士记录抢救项目清单） 进一步抢救 请相关二线班 病情较重 观察病情、化验单、影像 或收入病房 会诊 检查结果进一步评估 抢救成功（医师开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算） 留观室

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一、创伤的急诊服务流程与规范

1●在接诊创伤患者的第 1分钟内，完成意识状态的判断， ●依据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围; 护士完成●A保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持 ．解剖创●静脉通道的建立 ●通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l～3 min内完成） 2 命体查生征和意识 水平；3． ●系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN方法进行）。3～7 内完成。简单的骨折固定、包扎和止血 min●A检●B评价解剖创伤；特别是颈椎 ●C评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）； ●D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。 生命体征平稳 ●相关检查 附：CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。 生命体征不稳定 ●呼吸和循环支持 ● 术前准备，血常规和血型，凝血功能 ● 送手术室 大创伤送住院部手术室，小创伤留急诊手术室 完美整理

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严重创伤抢救流程图

符合严重伤的诊断标准

现场评估

院前急救立即排除威胁生命因素

一般处理 ●平卧位，休克者抬高双下肢20。 ●保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道， 给氧 ●严密监护生命体征 ●建立静脉通道并适当输入晶体液 ●止血、止痛、镇静 ●休克者注意保温 泌尿系损伤 颅脑伤腹部伤 胸部伤 脊柱骨盆四肢伤 漏时勿填●留置尿管观●CSF●反复审定腹部●闭式引流处理张●上颈托、头部固 察尿的颜色和塞冲洗滴药 情况，确诊腹腔力性气胸、液气胸 定器并卧硬质担架 量 ●高颅压者20%出血，可反复穿●固定浮动的胸壁 ●固定骨折 125 ml快●全血尿提示甘露醇刺 ●肺挫伤必要时行●严重骨盆骨折者 尿路损伤严重，速静滴或速尿20 ●腹腔穿刺阳性机械通气 应常规肛门指诊以 防止尿管堵塞 mg静注 率>90% ●心包填塞者行紧排除膀胱、直肠损 ●卧床休息，碱●脑疝者就近处●对腹腔出血者急穿刺减压 伤并严密观察 化尿液 理或快速送院 尽早开腹探查

转运途中监护救治、院内处理

颅脑伤 胸部伤 腹部伤 泌屎系损伤 脊柱骨盆四肢 ●头颅CT检查 ●胸部X线或●Β超、X线、●Β超、CT检 伤 ●颅内血肿、脑 CT检查 CT检查 ●肾挫伤者绝●X线、CT检 挫伤严重水肿、●内固定浮动●腹腔灌洗 对卧床休息、止●脊髓受压者 手术清除血肿胸壁 ●确诊腹腔脏血、碱化尿液 急诊手术减压 或减压 ●胸部开放伤、器损伤者应开●肾，膀胱挫裂●骨盆骨折大 ●非手术治疗： 话动性出血、心腹探查，胃肠减 伤应行手术修出血即血管内 脱水、利屎、降包填塞应开胸压 复 止血 颅压 探查 ●维持水电解●维持水电解●直肠膀胱损 电解 完美整理 ●维持水、●支持呼吸功质酸碱平衡 质酸碱平衡 伤尽早手术 质、酸碱平衡 能 ●预防感染 ●保护肾功能 ●骨折整复手●预防感染 ●预防感染 ●营养支持 ●预防感染 术 ●营养支持 ●营养支持 Word格式

二、农药中毒抢救流程

初步怀疑有机磷农药中毒： 服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍 紧急评估 气道阻塞 ① 清楚气道异物保持气道通畅  有无气道阻塞 大管径管吸痰  有无呼吸，呼吸的频率和程度 呼吸异常 ②气管切开或插管  有无脉搏，循环是否充分  神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解 稳定后 除危及生命的情况后              阿托品：  按轻、中、重不同程度，每2～30分钟静脉注射1～10mg，根据情况调整达到阿托品化后维持  气道分泌物减少（肺部啰音减少或消失）  瞳孔散大  口干、皮肤干燥  颜面潮红  心率加快  真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿托品中毒 复能剂：  是否使用或者何时使用目前尚有争议。解磷定成人每次0.4～0.8g，稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射。必要时2～4小时重复1次（忌与碱性药物配伍）。也可以选择氯磷定（0.5～1g肌肉注射） 完美整理

脱去衣物，清水洗受染皮肤、毛发 洗胃或催吐：冷淡盐水，反复洗胃至无异味或总量2～5升为止 导泻：33%硫酸镁200ml或25%甘露醇250ml灌胃 输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液2000～4000ml/d，注意电解质酸碱平衡 利尿：呋塞米20～40mg肌肉注射或静脉注射，必要时加倍重复1～2次使用 卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸 保持呼吸道通畅 建立静脉通道 进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸 吸氧、保持血氧饱和度95%以上 镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg静脉注射（推注速度不宜超过2～5mg/min） 如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测 检测血电解质 Word格式

上述治疗无效 ●核实诊断正确性 ●试用血液透析和血液灌流 2 四、急性心肌梗死急诊服务流程与规范 1 怀疑缺血性胸痛 紧急评估 有无气道阻塞 有无脉搏，循环是否充分 气道阻塞 清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰 气管切开或者插管 有无呼吸，呼吸的频率和程度 神志是否清楚 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 稳定后 无上述情况或经处理解除危 3 及生命的情况后 停止活动，绝对卧床休息，拒探视 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 阿司匹林160～325mg嚼服 甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复 10分钟内 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 4 快速评估（<10分钟） 迅速完成12导联的心电图 简捷而有目的询问病史和体格检查 审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证 检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 必要时床边X线检查 5 回顾初次的12导联心电图 7 ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB* 10 ST段抬高性心肌梗死 （STEMI） 16 辅助治疗**（根据禁忌症调节） β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注） 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂（ACEI） 他汀类 不能延迟心肌再灌注治疗 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA） ST段压低或T波倒置 11 中低危性不稳定型心绞痛（UA） 19 辅助治疗**（根据禁忌症调整） 甘油 β-受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 GPⅡb/Ⅲa拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 他汀类 是 17 否 是 收住监护室进行危险分层，高危： 顽固性缺血性胸痛 反复或继续ST段抬高 室性心动过速 血流动力学不稳定 左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音） 21 辅助治疗**（根据禁忌症调整） 甘油 β-受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂 20 8 ST段和T波正常或变化无意义 6 9 20分钟内 12 13 是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性 否 收住急诊或者监护病房： 连续心肌标志物检测 反复查心电图，持续ST段监护 精神应急评估 诊断性冠脉造影 胸痛发作时间≤12小时 14 30分钟内 15 溶栓治疗 入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟 18 介入治疗（有无溶栓禁忌症） 早期PCI：入院-球囊介入≤90分钟 CABG：（冠状动脉搭桥手术） 早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗 22 如无心肌梗死或缺血证据，允许出院 90分钟内 完美整理 LBBB：左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物： β-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mg Tid 氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天 Word格式

五、急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程

到达急诊前、后：遵守院内急救与院前急救衔接接诊制度及流程； 参照预检分诊流程及急诊分诊指南；

按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。

急诊初筛卒中病人

记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系 统检查）、诊断和处理原则 45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化 和凝血功能检查；进行NIHSS评估 溶栓排除标准： 符合溶栓标准：  发病时间>3小时  发病时间<3小时  年龄>80岁或<18岁  18岁<年龄<80岁  症状迅速改善  无出血倾向者  其他 筛选有病程记录

取得知情同意 患者和家属不同意者 1. 签字； 联系抢救室主班进行溶栓治疗 2. 就地治疗，联系住院

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房颤引起的脑梗死抗凝治疗 （无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林） Word格式

六、急性颅脑损伤急诊处理

颅脑损伤患者入科 抽吸血 头皮挫 帽状腱膜 裂伤 下血肿 熊猫眼、脑脊液鼻漏、耳漏 头痛、恶心、呕吐 瞳孔大小不等、昏迷 心跳、呼吸停止 检查合并伤 清创缝合 抽吸血肿、加压包扎 颅底骨折 1、20%甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推 2、给氧 3、密切观察并记录神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化 立即CPR 可能发生脑疝 请相关科室会诊抢救 1、绝对卧床休息 2、保持耳、鼻清洁通畅，忌堵、挖耳鼻道 3、预防感染治疗 4、观察病情变化并记录 CT检查，明确损伤类型，进一步处理 1、20%甘露醇250ml快速静滴 2、速尿20mg静推、白蛋白50ml静滴 3、高流量面罩给氧、辅助通气、必要时气管插管 4、密切观察病情变化，GCS评分并记录 无血肿 有血肿，保守治疗 有血肿，有手术指征 脑挫裂伤、原发性脑干损伤、原发性丘脑损伤等重度颅脑损伤 1、加强基础护理、五官护理、皮肤护理，防止坠积性肺炎和褥疮发生 2、保持呼吸道通畅，做好气管切开护理 3、保持会阴清洁，导尿者做好会阴护理，防止尿路感染 4、营养支持，鼻饲护理 5、功能锻炼 进一步观察病情，防止迟发性血肿发病情有变化及时记录并报告主管医生 1、密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肌力变化，GCS评分记录，防止脑疝发生 2、脱水、止血、护脑、预防感染治疗 3、搬动病人避免压颈 4、保持大小便通畅 急诊手术前各项准备工作 完美整理 病情变化，GCS评分下降，复查血肿增大等 送手术室 1、密切观察病情变化并记录 2、脱水剂使用 3、钙离子拮抗剂 4、激素治疗 5、预防感染 6、神经营养治疗 7、巴比妥类药物治疗 8、保持水电解质平衡 9、高压氧 Word格式

七、高危妊娠孕产妇急诊流程图完美整理

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高危孕产妇就诊 急诊原则上由产科首诊 产科门诊或者门诊其他科室 接到通知后10分钟内妇产科二线到场救治，其他相关科室到场救治 如需抢救，由妇产科二线负责通知本科室主任及医政部门，组织相关科室会诊要求会诊医师具有相关专业副主任医师以上职称 报告医务科 周一至周五10：00-19：30 夜班、周六周日及节假日：行政总值班 产科主任到场指挥抢救，相关科室主任到场会诊及指导救治工作，医务科负责协调 死亡 产科住院 手术室 相关科室住院 转院 接诊科室主管或主治医师填写《死亡医学证书》《死亡病例报告卡》 产科住院总填写《孕产妇死亡报告卡》和/或《围产儿死亡登记》

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八、高危新生儿急诊服务流程

危险性最大的婴儿，应尽快转送至有NICU是上级医院去，一般高危儿的处理如下：

1、保温：生后立即放入暖箱保温，使皮肤温度或腋温维持在36.0—36.5度之间，每小时测一次体温，待体温稳定后改为每4—8小时测一次。

2、密切注意观察或用监护仪监护心率和呼吸率，设呼吸暂停报警（暂停15秒报警）和心率减慢报警（<100次/分）

3、用多普勒法或血压监护仪器测量血压，如收缩压低于6.67Kpa（50mmHg）,早产儿低于5.33Kpa(40mmHg),或血压明显增高，需连续观察，直至血压稳定在正常范围。若不能经口喂养，或喂养不能满足生理需要者，可静脉输液。

4、巨大儿、糖尿病母亲婴儿和小于胎龄儿，应在生后2，12和24小时，用血糖试纸检测血糖。

5、血常规及红细胞压积

6、生后3小时喂奶，如无呕吐和呼吸困难，以后每隔3小时喂一次。

7、维生素K11—2mg，肌注，连用3天。

8、待体温及一般情况稳定，擦去身上血迹和胎脂，用少许水洗净臀部和会阴部，但不洗澡。

9、脐带残断用碘酒消毒，不需覆盖辅料，如有分泌物，可用70%酒精擦去，一日2-3次，疑有感染可用抗生素

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