病 程 记 录
姓名： 张老三 性别：女 年龄：30岁 科别：消化科 楼 区 床23 病案号：12001159
首 次 病 程 记 录
2012-2-2 9:00
患者张老三，女性，30岁，已婚，教师，家住河北省河间市，主因反复上腹痛3年，黑便1天于2012-2-2 9:00由急诊以“上消化道出血：消化性溃疡？”收入院。病例特点：1、青年女性；2、病程长，反复发作，急性加重；3、3年来，患者于秋冬季节反复出现上腹饥痛，多于空腹、餐后2-3小时或半夜发生，进食可减轻，时反酸、嗳气。昨天下午4时再发剑突下灼痛，服“654-2”仍不能缓解。下午6时有便意，后解柏油样、稀糊状黑便4次，总量约1000ml，便后腹痛缓解。自觉乏力、头晕、心悸、口干。病程中无恶心、呕吐、黄疸、发热，无呕血、鲜血便、晕厥、意识障碍。近8小时尿量约400ml，已4小时未解大便。4、查体：T 36.5℃ P110次/分 R18次/分，BP 80/50mmHg ，贫血貌，卧位，查体合作。全身皮肤湿冷，无黄染、出血点及瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣。睑结膜苍白。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹软，剑突下轻压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 6、辅助检查：血常规：HGB 90g/L,，RBC 3.0×1012/L,WBC 7.5×109/L,NE 0.79,L 0.21,PLT 230×109/L；便常规:黑糊状,隐血(＋＋＋)。初步诊断：1、消化性溃疡并出血 轻度贫血 诊断依据：（1）反复上腹疼痛3年，黑便1天。腹痛伴反酸，多空腹发作。1天来又发作并解柏油样糊状便4次，量约1000ml，便后头昏，心悸。查体上腹剑突下有压痛。（2）HGB 90g/L，RBC 3.0×1012/L，便隐血(＋＋＋)。2、失血性休克 诊断依据：血压80/50 mmHg ，心率110次/分，皮肤湿冷。鉴别诊断：1、食管或胃底静脉曲张破裂：是肝硬化门静脉高压的严重并发症，病人既往多有肝炎、黄疸、血吸虫病或酗酒史，有明显的肝功能损害与门静脉高压病征，如巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹壁静脉曲张、腹部移动性浊音等，肝功能试验异常。呕血多为鲜红色，量多，病人常迅速发生休克。B超或CT多见肝脏缩小、脾大，可伴有腹水。胃镜可见食管或胃底静脉曲张。2、急性糜烂出血性胃炎：发病常与服用
第 1 页
华北石油管理局总医院
病 程 记 录
姓名： 张老三 性别：女 年龄：30岁 科别：消化科 楼 区 床23 病案号：12001159
解热镇痛药、某些抗生素、激素等药物、酗酒或机体处于某种应激状态有关。起病时症状可不明显或出现上腹部不适、疼痛、烧灼感、恶心、呕吐等症状，但主要表现为突然呕血、柏油样便及反复大量出血。胃镜可见粘膜糜烂、出血或多发浅溃疡。3、胃癌:起病缓慢，早期常见症状为上腹痛，疼痛无特征性。腹痛大多在进食后加重，碱性药物不能缓解。常伴精神萎靡、疲乏、食欲不振、恶心、呕吐、进行性消瘦和不能用其他原因解释的贫血、黑便。诊疗计划：1、消化道出血护理常规，一级护理，禁食。2、快速扩容补液，纠正低血容量。3、监测生命体征、血常规，查凝血四项、血型、乙肝六项、输血前三项，备血，必要时输血。4、奥美拉唑抑酸，静注血凝酶止血。5、如保守治疗无效，急诊胃镜，必要时外科手术。6、完善常规检查：血、尿、便常规、肝肾功能、血脂、电解质，心电图、胸片，腹部B超。7、嘱患者绝对卧床休息，床上大小便，向家属告知病情、诊疗措施、预后、并发症等。
签名：刘小娟
2012-2-2 15:00
刘江奎副主任医师代主治医师查房记录： 患者青年女性，反复上腹饥痛，多于空腹、餐后2-3小时、半夜发生，进食减轻，易发于秋冬季节，符合十二指肠溃疡发病特点。。十二指肠溃疡起病年龄以25～35岁最为多见，易于合并上消化道大出血。患者此次入院表现为柏油便、头晕，便潜血阳性，血常规提示轻度贫血，考虑为上消化道出血。单纯黑便通常为十二指肠球部以下部位出血或胃内小量慢速出血，溃疡出血前可有疼痛加重而出血后疼痛减轻或消失。患者1天来再发剑突下疼痛，解柏油便后腹痛缓解。综上分析，初步诊断十二指肠溃疡并出血可能大。患者口渴、头晕、乏力，血压下降，心率110次/分，Hb90 g/L，为中度出血，出血量多在800～1000 mL左右。患者病程3年，反复发作，虽无慢性贫血、消瘦等警戒性症状，仍应及早胃镜排除胃癌可能。患者无肝炎、黄疸、血吸虫病或酗酒史，无巩膜黄染、蜘蛛
第 2 页
华北石油管理局总医院
病 程 记 录
姓名： 张老三 性别：女 年龄：30岁 科别：消化科 楼 区 床23 病案号：12001159
痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张、腹部移动性浊音等肝病体征，血常规不支持脾功能亢进，不考虑肝硬化并出血。治疗方案：患者应禁食、卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧；积极监测患者生命体征、血常规，注意大便性状、次数；予质子泵抑制剂如奥美拉唑40 mg，静脉注射，2次/天，可抑制壁细胞泌酸作用，促进溃疡和糜烂面尽早愈合，从而达到止血目的；予0.08％去甲肾上腺素盐水，40 mL/次，凝血酶200～1000 U/次， 2 h或4 h交替口服，可有收缩血管、促进出血创面形成血痂作用；病情稳定后胃镜、上腹B超或CT。如积极内科治疗无效，仍有反复出血，可输血、急诊胃镜明确出血部位，必要时外科手术。
签名：刘小娟
2012-2-2 18:00
患者入院后予706代血浆、林格氏液快速扩容补液，奥美拉唑抑酸等治疗后，头晕、心悸好转，血压上升，现110/75mmHg，HR84次/分，入院后无呕吐、黑便，复查血常规HGB 85g/L，较入院前无显著下降，考虑目前无活动性大出血。继续抑酸、止血治疗，监测生命体征、血常规。
签名：刘小娟
2012-2-3 14:00
今日急诊胃镜：十二指肠球部溃疡A1期，直径1厘米大小，上附新鲜血痂，Hp（+）。目前可诊十二指肠球部溃疡并出血，继续内科保守治疗；十二指肠球部溃疡有反复出血可能，
第 3 页
华北石油管理局总医院
病 程 记 录
姓名： 张老三 性别：女 年龄：30岁 科别：消化科 楼 区 床23 病案号：12001159
仍高度重视。
签名：刘小娟
2012-2-4 9:00
刘江奎副主任医师查房记录：患者昨日急诊内镜：十二指肠球部溃疡A1期，直径1厘米大小，上附新鲜血痂，Hp（+）；B超：肝胆胰脾未见异常。故目前诊断十二指肠球部溃疡并出血明确。入院2日解成形黑便1次，无呕吐、呕血，现患者头晕、乏力减轻，血压稳定于110-120/75-80mmHg，心率78次/分，考虑消化道出血已停止。可停一级护理，嘱流食观察；继续抑酸治疗，加用胃粘膜保护剂磷酸铝口服；Hp（+）提示幽门螺杆菌感染，十二指肠溃疡约95%合并幽门螺杆菌感染，易导致溃疡复发，应予以根除；患者青霉素过敏，可予左氧氟沙星0.2，Bid联合克拉霉素0.5，Bid治疗7天。
签名：刘小娟
第 4 页
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容