表A.0.9-4 工程竣工预验收记录工程名称：单位工程名称承包单位项目负责人序号项目共1分部工程验收规定共2质量控制资料核查项共核查3安全和使用功能核查 及抽查结果项定项共核查4观感质量验收般”的合要求的项，达到“好”和“一项，经返修处理符项项，符合规定共抽查项，符合规分部项，经核查符合规定示例工程示例工程技术负责人项目技术负责人预验收记录分部，经查符合设计及标准开工日期完工日期预验收结论年 月 日年 月 日编号：经返工处理，符合规定5预验收综合结论承包项目部（盖章）项目监理机构（盖章）分包单位（盖章）项目负责人（签字）总监理工程师（签字）勘察单位代表（签字）年 月 日建设单位代表（签字）年 月 日设计单位代表（签字）年 月 日勘察单位代表（签字）年 月 日注：1.未参加预验收的单位无须签字、盖章。 2.本表一式一份，项目监理机构留存。年 月 日年 月 日津监理2015版
