电梯维保标准

TSZS004-2003

特种设备安装改造维修

许可申请书

编号：TS 申请单位： ×××××× 设备种类： 电 梯 施工类别： 安装、改造、维修 申请日期： 2013年9月3日 申请类别： 首 次

国家质量监督检验检疫总局制

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申请单位基本情况 单位名称 所 在 国 所在市(地) 单位地址 组织机构代码 邮政编码 传 真 互联网网址 所属行业 营业执照登记机构 成立日期 固定资产（万元） 管理者代表 质量保证负责人 认证项目 取得相关认证 ××××× 242100 ××××× 机电 ×××××× 2012年04月13日 34 ××× ××× 认证机构 中华人民共和国 ××× ×××××× 所在省(市、区) 所在区(县) ×××××× 法定代表人 电 话 电子邮箱 经济类型 批准成立机关 营业执照注册号 开始工作日期 注册资金（万元） 管理者代表职位 总 人 数 认证日期 ×××××× ×××××× ×××××× 私营 ××××××××× 200 副总经理 36 认证有效期 安徽省 ××× TSZS004-2003 申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构代码 代理负责人 电子邮箱 法定代表人 电 话 传 真 页脚内容

申请许可类别 类别 （类型） 级别 品种 （型式） 参数 （型号） V≤2.5m/s Q≤5t V≤2.5m/s Q≤5t 技术参数不限 技术参数不限 技术参数不限 代表设备 （范围、典型设备) 原有 许可 新申请 许可 备 注 乘客电梯 载货电梯 电梯安装改造维修 杂物电梯 Ｂ级 自动扶梯 自动人行道 / / / / / √ √ √ √ √ 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。 申请单位法定代表人： 职务：总经理 日期： 页脚内容

单位主管部门意见 TSZS004-2003 本单位不存在主管部门 主管部门负责人： 单位（公章） 日期： 受理机关意见 经办人： 日期： 负责人： 日期： 受理编号： （专用章） 页脚内容

近几年施工数量 设备类别级别 （类型） 年 年 年 年 年 TSZS004-2003

数量合计 产值 （台、公里） （万元） 数量合计 (台、公里) 产值（万元） 页脚内容

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近几年施工典型设备情况（不含压力管道） 工程 项目 竣工日期 类别 品种 （型式） 型号 （参数） 名称 数量 （台） 使用单位 监检单位 页脚内容

申请单位资源 占地面积（m2） 曝光室面积（m2） 安装改造维修作业人员数 无损检测人员数 电气工程师人员数 其他专业人员数量 127m2 30人 1人 2人 厂房面积（m2） 设计人员数 检查人员数 焊接人员数 机械工程师人员数 年产值（万元） TSZS004-2003

80 m2 2人 3人 3人 3人 各部门人员组成 部 门 办公室 市场部 工程部 财务部 部门负责人 ××× ××× ××× ××× 部门人员数 2 2 30 2 页脚内容

管理、专业、作业人员情况 作业项目 姓 名 身份证编号 学 历 所学专业 职 称 持证作业 类别（方法） 级别（项目） 页脚内容

主要施工设备状况 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 设备名称 环链手拉葫芦 液压千斤顶 电焊工具 气焊工具 各类扳手 各类螺丝刀 各类榔头 锉刀 挡圈钳 各类钢凿 三爪拉盘 钢锯 斜口钳 钢丝钳 尖嘴钳 压线钳 剥线钳 手电钻 冲击钻 电锤 角磨机 台钻 导轨校验尺 吊线锤 大力钳 样板架 对讲机 编程器或电脑、调试工具 安全带 安全帽 绝缘鞋 设备能力 1T 3T 5T 1～5T 65—300mm 0.25—1.2mm Φ6.5mm Φ13mm Φ6—Φ12mm Φ6—38mm Φ100mm Φ16mm TSZS004-2003

设备数 各1个 1～2个 2套 2套 3套 3套 3套 3套 3套 3套 1付 3套 3套 3套 3套 3套 3套 3套 3套 3套 1套 1套 1把 5个 1把 2个 1对 1套 10副 1人1个 1人1双 页脚内容

主要检验与试验仪器设备状况 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 仪器设备名称 水平尺 游标卡尺 深度游标卡尺 塞尺 钢直尺 钢卷尺 直角尺 磁力线坠 百分表 测力计 声级计（Ａ） 转速表 万用表 绝缘电阻测试仪 接地电阻测试仪 钳型电流表 仪器设备能力 300mm,500mm 150mm,300mm 0-200mm 150mm×17 150mmm,300mm,500mm,1000mm 2m～5m 150mm 5000mm 250-2000V 5-150A TSZS004-2003

仪器设备数 各1把 各1把 1把 1把 各1把 各3把 1把 2只 1只 1套 1只 1只 5只 1只 1只 5只 自行校验仪器设备能力 序号 仪器设备名称 校验范围 页脚内容

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分支施工单位情况 单位名称 负责人 单位地址 法人性质 分包、外协情况 分包、外协项目 分包、外协单位名称 组织机构代码 申请单位质量保证负责人(签字)： 日期： 页脚内容

提交的文件资料 序号 1 2 3 4 文件资料名称 工商营业执照（复印件） 组织机构代码证（复印件） 质量保证手册 申请书 TSZS004-2003

篇幅或页数 1份 1份 1份 4份 备 注 页脚内容