洛阳师范学院大学生社会实践活动鉴定表
院（系）：
年 月 日
姓 名 政治面貌 学 号 家庭住址 活动方式 活动时间 小组成员 组长 活动/服务地点 学分评定负责任签字 本人小组职务 个人联系方式 性别 出生年月 年级、专业 民族 受服务单位证明人、联系方式 团总支考核认定学分依据、标准 评定学分值 活动内容简介
活动影像粘贴 活动效果（证明材料粘贴） 受服务单位意见 （盖章） 年 月 日 负责任签字： 年 月 日 （盖章） 年 月 日 团支部 鉴 定 意 见 负责任签字： 年 月 日 （盖章） 年 月 日 小组鉴定意见 院（系） 团总支 意 见 团 委 意 见 填表说明：以上内容填写要严谨、准确、翔实；负责人认真负责，团总支统一审核，回访确认后报团委鉴定，校团委随机抽取部分鉴定表回访，鉴定完毕后由学校大学生素质拓展第二课堂奖励学分认定委员会进行终审认定。
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