院（系）： 年 月 日 姓 名 政治面貌 学 号 家庭住址 活动方式 活动时间 小组成员 组长 活动/服务地点 受服务单位证明人、联系方式 团总支考核认定学分依据、标准 评定学分值 学分评定负责人签字 活动 内容 简介 性别 民族 （照片） 出生年月 年级、专业 个人联系方式 本人小组职务 活动影像粘贴 活动 效果 （证明材料粘贴） 受服务单 位 意 见 小 组 鉴 定 意 见 院(系)团总支 意 见 （盖章） 年 月 日 负责人签字： 年 月 日 （盖章） 年 月 日 团 委 意 见 团支部鉴 定 意 见 负责人签字 年 月 日 （盖章） 年 月 日 填表说明：以上内容填写要严谨、准确、翔实；负责人要认真负责，团总支统一审核、回访
确认后报校团委鉴定，校团委随机抽取部分鉴定表回访，鉴定完毕后由学校大学生素质拓展第二课堂奖励学分认定委员会进行终审认定。
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