医院创伤中心管理制度

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医院创伤中心管理工作会议制度

为进一步做好创伤中央各项办理、协调事情、阶段总结，定期召开创伤中央办理事情会议。

1.会议时间：创伤中心管理工作会议每月一次。 2.地点：医院住院部十楼会议室。 3.参加人员：创伤中心委员会全体成员。 4.会议由创伤中央委员会总监主持 5.会议内容

（1）总结阐发上一阶段的事情情况，对创伤中央医疗质量提出针对性改良步伐；

（2）制定与创伤中央有关的战略规划及财务预算； （3）审议由创伤中心专家委员会主任提出的创伤中心年度工作计划、发展战略、各类流程；

（4）审核创伤中央各类培训计划和方案，定期对培训效果进行跟踪、反馈、修改；

（5）建立考核奖惩制度，定期进行评估并修改工作流程。

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医院创伤中心质量分析会议制度

质量阐发会是创伤中央建设的重要内容，主要是通过对创伤中央运转过程中的阶段性数据进行阐发，肯定取得的成绩，发现存在的问题，并制定改良步伐。为此，制定质量阐发会制度。

1、会议工夫：质量阐发会议每月一次（可与办理事情会议同时召开）

2、地点：医院住院部十楼会议室

3、参加人员：创伤中心委员会全体成员。 4、会议由创伤中心委员会总监主持。

5、质量阐发会讨论内容：（1）讨论本月或本季度创伤中央在院前急救能力、院前与院内息沟通机制、院内急诊急救、院内严重创伤救治团队救治能力等方面存在的问题、取得的成绩、下一步需要改良的步伐；（2）讨论创伤中央各创伤小组接诊创伤患者后在处理流程、数据登记、统计阐发等方面存在的问题和改良步伐；（3）对事情中取得的成绩、存在问题进行奖惩通报。

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医院创伤中心质控数据登记分析管理制度

数据是评价创伤中央建设利害的客观指标，请求真实、及时、准确，同时要有前后月份比较阐发，找出单薄环节和优点，为创伤中央逐步达标供给客观参考指标，为保证该项事情按质按时完成，特规定如下：

1、各专科创伤救治小组组长为第一责任人，各专科创伤小组设一名专职数据办理员；

2、各个专科创伤小组按时供给每个月诊治创伤患者各项数据和阐发材料，材料请求数据准确、前后月比较找出不足和优点，同时提出下步改良步伐；

3、每月10号以前必须准时、真实上报上月各个专科创伤小组数据分析材料至创伤中心办公室秘书处，不按时提供材料或者敷衍了事，影响创伤中心数据库建设和验收达标，按照创伤中心建设考核惩处制度严格实施处罚。

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医院创伤中心多学科联合例会制度

严重创伤患者起病急，进展快，处理不及时死亡率高，其相关的致命性疾病有严重骨盆骨折、颈髓损伤、开放性气胸、颅内出血、肝脾破裂等内脏损伤以及多部位复合伤。为做好严重创伤患者的诊疗事情，改良事情质量和流程，需要多学科、多部门共同配合才干做好创伤中央的事情，为协调好各个部门事情，制定创伤中央结合例会制度。

1、会议时间：每季度举行一次 2、地点：医院住院部十楼会议室

3、参加职员：创伤中央委员会全体成员。 4、结合例会讨论内容

（1）讨论本季度创伤中心病例救治情况；

（2）工作流程存在的问题、成功及失败的典型病例分析；（3）管理体系中存在的问题和科室间的协况；（4）工作质量的改进和流程的修改；

（5）创伤中心培训情况及下一步计划； （6）创伤中心网络点发展、培训及运行情况。 - 5 -

医院创伤中心会诊制度

为提高严重创伤救治能力，减少患者死亡率及致残率，同时找到一个合理的个体化治疗方案，凡遇急迫、疑难、危重病或本专业范围以外的涉及多专科的病例时，应及时申请多科联合会诊，共同讨论制定诊疗方案。

一、凡遇急迫、疑难、危重病或本专业范围以外的涉及多专科的病例，积极抢救的同时，接诊医师应及时邀请相关科室会诊。

二、受邀科室在接到会诊请求后，应立即安排医师赶到申请科室会诊，并详细填写会诊记录。

三、对于急诊会诊申请，受邀医师应在10分钟内赶到申请科室进行会诊。

四、受邀会诊医师认为疑难危重的会诊病例，应及时向本科室上级医师汇报，请求给予指导，必要时可向医务科汇报，以协调安排全院会诊。

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医院创伤中央临床质把握度

为进一步增进创伤中央质量安全和延续改良，降低严重创伤患者死亡率及致残率，特制定创伤中央质量把握制度。创伤中央质量把握主任：

创伤中心质量控制副主任： 创伤中心质量控制联络员： 成员：

1、创伤中心临床质量控制分成10个不同的专业小组（骨伤烧伤血管组、普外泌尿组、脑伤胸外组、眼耳鼻喉组、重症组、口腔组、护理组、康复组、麻醉组、院前急救与急诊急救组）

2、质量把握从每个不同的专业小组开始抓起，每个专业组长为第一责任人。

3、创伤中心质量控制每月召开一次质量分析会，参加会议人员为中心总监、协调员、各个救治小组组长、副组长、成员；每个专业小组质量控制会每月召开一次，由各个专业小组组长负责主持，会后有数据分析、整改措施痕迹资料，同时上报创伤中心质量控制主任。

4、质量控制指标：

(1)严重创伤患者到达医院后至开始进行抢救的工夫。 (2)从就诊到完成全身快速CT、胸片和骨盆片的检查工夫。 (3)患者需紧急输血时，从提出输血申请到护士执行输 - 7 - 血的工夫。

(4)存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气时建立人工气道时间。

(5)张力性气胸或中等量气血胸时，完成胸腔闭式引流时间。

(6)抢救室滞留时间中位数：急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室的时间（以小时为单位）由长到短排列后取其中位数。

(7)严重创伤患者从出院到出院之间的手术次数。 (8)严重创伤患者重症监护病房住院天数。

(9)严重创伤患者呼吸机使用时长（以小时为单位）和呼吸机相关肺炎发生率。

(10)严重创伤患者（ISS≥16者）抢救成功率。 (11)创伤患者入院诊断与出院时确定性诊断的符合率。

(12)年收治创伤患者人数。

(13)接受外院转诊患者比例。

(14)需要转诊治疗的创伤患者转诊比例。 (15)创伤患者年平均住院日。 (16)创伤患者均次住院用度。 - 8 -

医院创伤中心时间节点定义

1、发病时间：即患者外伤时间。计时方法：主要是通过问诊方式获得。

2、呼救工夫：首次拨打120呼救或拨打医院急救电话求救。计时方法：120记录、本院创伤中央记录或其他急救机构记录，以接听电话的时刻为准。

3、从接到120指令到出车时间不超过3分钟。

4、院前急救职员能在首次医疗接触后10分钟内完成12导联（怀疑右室、后壁心肌梗死患者18导联）心电图记录。5、在首次血压完成后10分钟内由具备诊断能力的医师解读SI指数、GCS、AIS等。

6、严重创伤患者应在首次医疗接触（分诊台或挂号）后 10分钟内由首诊医师接诊。

7、具备床旁快速血气阐发检测，血常规检查，确保抽血后20分钟获取检测结果。

8、具备床旁超声诊断能力，包括心脏超声及主动脉超声，从启动超声到实施检查的时间在20分钟以内。

9、具备多排螺旋CT增强扫描的条件，从启动CT室到接受患者进行检查的工夫在30分钟以内。

10、急诊手术室激活时间(最后一名手术人员到达手术室)小于30分钟。

11、只在特殊情况（比如手术室不可用等）导致不能在120

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分钟内完成复苏性手术。（120分钟内要完成复苏性手术） 要求：医护人员统一填写表格，对整个时间延误的要用图表进行分析。

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医院创伤中心值班制度

创伤中央的目标：快速抢救严重创伤患者，对危及患者生命的严重创伤早期进行及时、有效的现场急救，维持患者的生命，防止再损伤，减轻患者痛楚，并快速安全地将患者护送至医院急诊进行进一步的救治，因此，建立院前与院内创伤急救的息沟通机制和值班应急机制势在必行。1、创伤中央网络医院：市内各协议医院

2、创伤中央院内网络：

院前急救（120指挥中央、急诊医学科）、

院内急救（急诊医学科）

3、各创伤专科救治小组：

骨伤烧伤血管组普外泌尿组脑外胸外组眼耳鼻喉组口腔组重症组

4、CT室、超声科、医学检验科

创伤中心值班涉及科室：急诊医学科、烧伤科、血管外科、普通外科泌尿外科、神经外科胸外科、眼耳鼻喉科、口腔科、重症医学科、麻醉科、手术室、医学影像科、医学检验科、超声科。

5、各值班科室：由当日值班医师、护士负责，发现或转诊创伤患者按照不同情况启动流程。

6、各医技检验科室：由当日值班医生负责，尽快完成进入创伤流程患者的检查工作。

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医院创伤中心严重创伤患者转运方案

一、严重创伤患者转运的总原则是：严格执行流程制度、相关人员响应迅速、多部门协调合作、绿色通道随时开放、全力挽救患者生命。

二、当120急救中心接到患者求救电话时，应简要问明患者所处位置、目前情况、受伤人数，指导患者或患者家属进行简单自救，并按就近原则，3分钟以内派出救护车前往急救。

三、急救人员到达现场后，若多人受伤，评估环境后，在对患者进行分流的同时，对伤者进行神志（GCS评分）、生命体征及创伤部位（TI评分），并启动预警。给予患者心电监护、吸氧、包扎、止血、固定，同时迅速建立静脉通道，积极抗休克等急救措施，必要时心脏按压，以稳定患者生命体征。

四、创伤中央的值班职员在接到院前急救职员传递患者息后，应立即协调相关职员筹办好抢救物品并做好接收筹办，完成开端诊断后立即行血常规，凝血功用，肾功用及电解质等检查，并通知医学影像科（CT、B超室）和输血科做好筹办，尽可能缩短患者筹办工夫。

五、急救职员在交接患者的同时，应将《医院创伤中央创伤患者工夫办理表》填写完整，一并交给接收的医务职员。

六、创伤中心总监负责定期对本方案各关键环节进行质控考核及分析，并提交质量分析会讨论，作为持续改进流程的依据。

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医院创伤中央CT、B超危急值敷陈制度

“危急值”定义：是指当这种危险、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边沿状态。临床大夫须及时得到检验、检查息，迅速给予患者有效的干预步伐或治疗，就可能拯救患者生命。否则就可能出现严重结果，失去最佳抢救机会。创伤中央危急值敷陈有：

CT室：1、严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血； 2、硬膜下/外血肿急性期； 3、脑疝、急性脑积水；

4、脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

5、气管、支气管异物；

6、液气胸，尤其是张力性气胸； 7、食道异物，眼眶内异物； 8、肝脾胰肾等腹腔脏器出血； 9、眼眶及内容物破裂、骨折； 10、颌面部、颅底骨折。

B超室：1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；

2、大血管破裂。

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医院创伤中心数据库管理制度 第一章总则

第一条为保障创伤中心的数据库正常、有效运行，确保数据安全，使数据库能更好地服务于本中心的质控工作，特制定本管理制度。

第二条创伤中央数据办理员负责数据库正常录入和办理。 第三条创伤中心专家委员会主任负责对数据库使用者进行权限审批，并全面负责监督数据库的录入和汇总工作。

第二章数据的录入

第四条数据管理员是负责科室的数据息录入工作的责任人，在接受《医院创伤中心创伤患者时间管理表》后3天内，应将相关数据输入创伤中心数据库。当入院患者数据有更新的，应在患者出院后3天将更新数据录入数据库。在病案资料上交归档前，数据管理员应对录入数据资料进行格式和内容核查。

第五条录入的数据源主要包括以下方面：1、所有进入医院的严重创伤患者的基本息和最后诊断。2、严重创伤患者的登记比例应达到60%以上3、多发伤患者的录入必须达到80%，

且各项枢纽工夫节点的填报应齐全，枢纽工夫节点的缺失率不能高于10%。4、发病工夫、呼叫120、到达医

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院等工夫应能从急诊病历（电子病历或复印件）、出院病历、首次病程记录、心电图纸、检验敷陈、病情告知或知情同意书等原始记录中溯源，并请求尽可能精确到分钟。

第六条《医院创伤中心创伤患者时间管理表》是数据库录入的基础，实行首诊负责制，急救医师、急诊医学科医师及创伤救治小组医师应严格按创伤中心下发的时间节点管理说明严格填写，保证数据的真实性和完整性，以便数据管理员录入。

第七条数据管理员应对本季度《医院创伤中心创伤患者时间管理表》的填写情况进行核查、分析及汇总，并在质控会议上向创伤中心委员会汇报，以监督和改进该表单的填写质量。

第八条创伤中央协调员及总监应对数据库数据录入情况定期进行检查及审核，保证数据录入质量。

第三章数据库的使用

第十条数据办理员应每月检测枢纽质控数据的变化情况，若质控数据有反常变化，应及时记录并上报协调员及总监，以便及时对创伤中央的相关事情流程进行监督和调整。

第十一条数据管理员应每季度向协调员提供当季度的

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质控数据，协调员应对相关数据进行整理和分析，并在季度质控会议上向创伤中心委员会汇报，以便委员会对创伤中心的运行情况进行监督。

第四章数据库体系的修改和维护

第十二条数据办理员在使用数据库的过程中，对数据库不完善或不轻易使用之处，有息监督和反馈的义务。

第十三条创伤中央相关医护职员对《医院创伤中央创伤患者工夫办理表》的填写成心见或建议的，可向创伤中央协调员进行反映，以便及时做出调整。