普通高中学生学籍档案册

陕西省延安市 普通高中学生学籍档案册

（理）

县（区）子长县

学 校子长中学

班 级2015届×班 姓 名 ×××

建档日期： 2012年 10 月 9 日 陕西省延安市教育局 印制

填 表 说 明

1、本表必须用钢笔或碳素笔填写，字迹要清楚工整，不得任意涂改。

填写前，有关负责人将本表各栏项目向学生本人解释清楚。 2、本表所列项目要全部填写，不留空白。如有情况不明无法填写时，

应写明“不清”或“不祥”并注明原因。如无该项情况应写“无”。 3、如有其它情况，本表项目未能包括，而本人认为需要说明时，可

以另纸附上。

（粘贴录取卡） 学 生 学 籍 登 记 表

姓名 籍贯 党/团 家庭住址 称谓 家 庭 主 要 成 员 父亲 母亲 起止年月 本 人 学 习 经 历 项目 学 籍 变 动 记 载 毕业证书编号 综合素质评价手册编号 毕业后去向 时间 已修满 学期 ×××××× ××××××× ××× ××× 性别 民族 × 汉 学籍号 出生年月 ×××××× ××年×月×日 入学时正面二寸免冠照片(加盖县区教育局学籍管理专用章) 身份证号码 ×××××××××××× 户籍所在地 工作(或学习)单位 在何地何校学习 **学校上小学 **学校上初中 子长中学上高中 原因 陕西省子长县××××× 姓名 ××× ××× 年龄 联系电话 证明人 新编学籍号 毕业时正面二寸免冠照片(学校学籍章) 学籍管理员：白雪巧

学籍号 ×××× ××× 毕 业 鉴 定 表

自 我 鉴 姓 名 签名：××× 定 2015 年 5 月 23 日 班主任签名（章）：××× 2015 年 5 月 28 日 毕 业 鉴 定 学 校 意 见 学校盖章： 校长签名（章）： 2015 年 6 月 2 日 备注 学 生 毕 业 总 评 表

学校（盖章）： 成绩 科目 项目 学分 课 程 修 习 评 定 语外数政历地物化生信息 通用 音美技术 乐 术 2 2 体育 与 健康 2 3 2 2 研究 性 学习 54 3 54 3 54 3 54 3 学籍号 姓 名 ××××× ××× 学分统计 社区 社会 必服务 实践 修 5 1 5 1 7 2 7 2 7 16 6 29 24 6 30 39 39 39 39 选修Ⅰ 选修Ⅱ 小计 文 语 学 治 史 理 理 学 物 技术 2 2 必成绩 上修 学分 4 4 4 2 2 2 2 2 2 期 选成绩 修 学分 高一 ` 2 1 必成绩 下修 学分 4 4 4 2 2 4 2 2 2 期 选成绩 修 学分 2 1 必成绩 上修 学分 2 2 2 2 2 期 选成绩 修 学分 2 2 2 高二 必成绩 下修 学分 2 2 2 2 期 选成绩 修 学分 4 4 4 4 2 4 学 生 毕 业 总 评 表（续）

学校（盖章）： 科目 成绩 学分 项目 必上高 三 下修 成绩 学分 成绩 学分 成绩 学分 成绩 学分 早退 0节 节 节 请假 4 节 节 节 2 旷课 0节 节 节 4 学 业 o节 节 节 水 平 语文 外语 课 程 修 习 评 定 数政历地物化生信息 通用 音技术 乐 综 合 素 质 评 价 总 评 优 良 美术 项 目 体育 与 健康 2 道德 品质 研究 性 学习 54 3 公民 素养 社区 服务 7 2 学籍号 姓 名 ××××× ××× 学分统计 社会 实践 学习 能力 交流与 合作 运动与 健康 审美 与 表现 7 8 15 必修 选修Ⅰ 选修Ⅱ 小计 学 治 史 理 理 学 物 技术 2 等级 政治A 信 历史A 物理p 地理A 化学p ` 物理B 生物p 化学A 通用C 期 选修 必修 期 选修 缺勤统计 三 一 二 迟到 考 操息试 作 p 优 良 优 良 三年总学分： 学分：152 必修： 学分：116 选修Ⅰ： 学分：30 选修Ⅱ： 学分 6 备注：1、成绩记载可采用等级制或百分制。 2、“研究性学习”填写单位为“学时”；“社区服务”和“社会实践”填写单位为“天”。 3、选修Ⅰ模块成绩根据选修内容填写在相应科目上。

校长（签章）： 毕业班主任（签章）：×××

学籍号 学业修习状况登记表 姓 名 （第一学年第一学期） 学 段 1 1 1 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 2 2 2 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 科 目 语文 数学 英语 政治 历史 地理 物理 化学 语文 数学 英语 信息技术 艺术 体育 通用技术 生物 研究学习 社区服务 社会实践 ××××× ××× 学考核 分 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 任课 教师 修习过程 必/选修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 ___39____学分 模块（系列、专题）名称 学时 必修1 必修1 必修1 必修1 必修1 必修1 必修1 必修1 必修2 必修2 必修2 必修1 必修1 必修1 必修1 必修1 自行车中的物理原理 县双创义务劳动 军训 选修 ________学分 50 50 50 40 40 40 40 40 50 50 50 40 40 40 40 40 54 40 56 表现 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 3 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 3 ××× 1 ××× 2 ××× 学期学分总计 __39________学分 班主任签名 ××× 教务处审核（盖章） 2013年1月12日 学籍号 学业修习状况登记表 姓 名 （第一学年第二学期） 学 段 1 1 1 1-2 1-2 1 1-2 1-2 1-2 2 2 2 2 1-2 1-2 1-2 1-2 科 目 语文 数学 英语 政治 历史 地理 物理 化学 生物 语文 数学 英语 地理 信息技术 艺术 通用技术 体育 研究学习 修习过程 必/选修 模块（系列、专题）名称 学时 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修3 必修3 必修3 必修2 必修2 必修2 必修2 必修2 必修2 必修4 必修4 必修4 必修3 必修2 必修2 必修2 必修2 紫外线的预报 选修 ________学分 50 50 50 40 40 40 40 40 40 50 50 50 40 40 60 40 60 54 表现 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 ××××× ××× 学考核 分 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 任课 教师 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 3 ××× 2 ××× 3 ××× 3 ××× 学期学分总计 班主任签名 ××× 教务处审核（盖章） 2013年7月15日 ____39______学分 ____39___学分 学籍号 学业修习状况登记表 姓 名 （第二学年第一学期） 学 段 1 1 1 1 1-2 1-2 1-2 1 1-2 1-2 1-2 1-2 2 2 2 科 目 语文 数学 英语 政治 历史 物理 化学 生物 体育 研究学习 社区服务 社会实践 语文 数学 英语 学期学分总计 ____30______学分 ××××× ××× 学考核 分 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 任课 教师 修习过程 必/选修 模块（系列、专题）名称 学时 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 必修 选修 选修 选修 必修 __24_____学分 必修5 必修5 必修5 必修3 必修3 必修3 必修3 必修3 必修3 开关的升级与换代 学雷锋进社区 果树栽培 中国古代诗歌与散文 选修2-1 顺序选修6 选修 __6______学分 50 50 50 40 40 40 40 40 40 54 40 56 50 50 50 表现 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 3 ××× 1 ××× 2 白红莲 2 ××× 2 ××× 2 ××× 班主任签名 教务处审核（盖章） 2014年1月14日 学籍号 学业修习状况登记表 姓 名 （第二学年第二学期） 学 段 1-2 1 1-2 1-2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 科 目 政治 生物 体育 研究学习 语文 数学 英语 物理 化学 生物 语文 数学 英语 物理 学期学分总计 ___29_______学分 ×××× ××× 学任课 教师 修习过程 必/选修 模块（系列、专题）名称 学时 必修 选修 必修 必修 选修 选修 选修 选修 选修 选修 选修 选修 选修 选修 必修 _____7__学分 必修4 选修1 必修4 轮胎与路面 中外传记作品 选修2-2 顺序选修7 选修1 选修1 选修2 先秦诸子 选修2-3 顺序选修8 选修2 选修 ___22_____学分 40 40 40 54 50 50 50 40 40 40 50 50 50 40 表现 考核 分 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 优 2 ××× 2 ××× 2 ××× 3 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 班主任签名 教务处审核（盖章） _2014_年7月_15日 学籍号 学业修习状况登记表 姓 名 （第三学年第一学期） 学 段 1-2 1-2 1-2 1 1 1 2 科 目 体育 研究学习 社会实践 语文 数学 英语 英语 必/选修 必修 必修 必修 选修 选修 选修 选修 必修 ____7___学分 修习过程 模块（系列、专题）名称 学时 必修5 生活与物理 家电维修 语言文字应用 选修4-1 顺序选修9 顺序选修10 选修 ____8____学分 40 54 56 50 50 50 50 表现 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 ××××× ××× 学考核 分 优 优 优 优 优 优 优 任课 教师 2 ××× 3 ××× 2 李国生 2 ××× 2 ××× 2 ××× 2 ××× 学期学分总计 __15________学分 班主任签名 教务处审核（盖章） 2015年_1月_13日 学籍号 学业修习状况登记表 姓 名 （第三学年第二学期） 学 段 科 目 修习过程 必/选修 模块（系列、专题）名称 学时 必修 _______学分 选修 ________学分 表现 学任课 教师 考核 分 学期学分总计 __________学分 班主任签名 教务处审核（盖章） ____年___月___日 学 期 评 价 记 录 表

学分 78 第一学期 奖惩 第 一 学 年 情况 担任社 会工作 评价 等级 班 主 任 评 语 学分 59 第一学期 奖惩 第 二 学 年 情况 担任社 会工作 评价 等级 班 主 任 评 语

优 必修 31 良 必修 78 学籍号 姓 名 ××××× ××× 选修 第二学期 良 班主任签名(章)：××× 2013年7 月14日 选修 第二学期 优 28 班主任签名(章)：××× 2014 年 7 月15日 学期评价记录表（续） 学籍号 ××××× 学分 第 三 学 年 15 第一学期 奖惩 情况 担任社 会工作 评价 等级 三年总学分 152 优 必修 116 必修 7 姓 名 选修 第二学期 优 选修 36 ××× 8 注：第三学年评价（鉴定）即毕业鉴定

学业水平考试成绩登记表

项目 书面考试科目 思历 想史 政治 地物化生通 理 理 学 物 用技术 操作考试科目 信息技术 物理实验 化学实验 生 物实验 第第一 二学期 学第二 年 学期 第第一 三学期 学第二 年 学期 成绩 p p p p 注：1、书面考试科目按A、B、C、D（分别为优秀、良好、合格、不合格）四个等次评定。

2、操作考试科目按合格、不合格两个等次评定。

普通高中学生体格检查表

姓名 ××× 性别 × 年龄 ×× 班级 ×× 学籍号×××××

` 学年 第二学年 第三学年 第一学年 时间 2013 年 7 2014 年7 月 2015 年 5项目 月10 日 10 日 月10 日 发身高(cm) 175 育体重(kg) 64 及胸围（cm） 83 营肺活量（ml） 男3200-4000 女2600-3400 养血压（mmHg） 110/75 状脉搏（次/分） 况 项目 左 右 左 右 左 右 视 裸眼视力 5 5 5 5 上 学 矫正视力 期 矫正度数 裸眼视力 5 5 5 5 下 力 学 矫正视力 期 矫正度数 左 正常 正常 正常 听力 右 正常 正常 正常 沙眼 无 无 无 色觉 正常 正常 正常 鼻病 无 无 无 口腔 正常 正常 正常 心脏 正常 正常 正常 肺 正常 正常 正常 肝、脾 正常 正常 正常 胃肠 正常 正常 正常 脊柱 正常 正常 正常 四肢 正常 正常 正常 皮肤 正常 正常 正常 传染病 无 无 无 胸透 既往病史 无 无 无 医院 签字 或 校医 盖章 普通高中学生体质健康标准登记表

学校 姓名 ××× ××× 性别 班级 ××× 学籍号 ××× 女二 9”00---8”20 3’20”---4’00 — 28—45(次) 5—8（米） 74 及格 三 ××× 民族 出生年月 是否免予执行 身高 体重 肺活量 握力 坐位体前屈 50米 台阶试验 1000米（男） 800米（女） 立定跳远 仰卧起坐（女） 引体向上（男） 掷实心球 跳绳 篮球运球 足球运球 排球垫球 学年得分 评价等级 体育教师签字 班主任签字 免测原因 男一 6”8---8”0 3‘25“---4’00 —（米） 8—12（个） (米) 88 优秀 注：1、评价等级栏内按照“86分以上为优秀”、“76分以上为良好”、“60分以上为及格”、

“60分（不含60分）以下为不及格”填写。 2、具体测试项目按照《国家学生体质健康标准》选定。

3、如免予执行学生体质健康标准，应同时建立“免予执行学生体质健康标准登记表”。

学籍号 综合实践活动登记表

（研究性学习活动） 序类型 号 1 2 3 4 5 个人 小组 个人 小组 个人 自行车中的物理原理 紫外线的预报 开关的升级与换代 轮胎与路面 生活与物理 270学时 名称 及学时 高一第一学期54课时 高一第二学期54课时 高二第一学期54课时 高二第二学期54课时 高三个第一学期54课时 ××× ××× 姓 名 修习时间 过程 评价 良 良 良 良 良 成果 学分 评价 良 良 良 良 良 3 3 3 3 3 15学分 指导 教师 ××× ××× ××× ××× ××× 修习学时总计

（社区服务） 学年 第一学年 第二学年 社区服务时间总计 2014年3月 2012年11月4日—11日 学分总计 活动时间 活动内容 活动情况记录 活动单位评价 及证明（盖章） 指导 教师 学分 参加县双创义务劳动活动 积极参与，认真完成任务 良好 班主任 1 参加学校组织学雷锋进社区服务活动 积极参与，认真完成任务 良好 班主任 1 10 个工作日 80学时 学分总计 2 学分 学籍号 综合实践活动登记表

（社区实践） 学年 活动时间 从 2012年_9 第一学月2日 开始到 2012年_9 活动内容 军训 活动情况记录 认真，积极参与 活动单位评价 及证明（盖章） 良好 2012年_9月_13日 果树栽培 积极参与，认真完成任务 良好 2013年9月2_日 家电维修 积极参与，认真完成任务 良好 2014年_9月_14日 _____三__周 学分总计 姓 名 ××× ××× 指导 教师 班主任 学分 2 年 月_9日 结束，共 计_一_周。 从 2013年_8 第二学月_22_日 开始到 _2013年_8 结束，共 计_一_周。 从 2014年_9 第三学月_3_日 开始到 2014年_9 结束，共 计一周。 社会实践时间总计

白红莲 2 年 月29_日 李国生 2 年 月_10_日 __6_学分