大 病 历模板

性别 男 年龄 71岁 床号 7床 住院号 3300120

感染二科 入院记录（第 1次） 姓名 陈洪喜 职业 农民 性别 男 年龄 71岁 汉族 父子 籍贯 河南省新乡市 入院时间 2013-12-11 9：00 病史采集时间 2013-12-11 9：05 无 患者本人 可靠 联系电话 病史叙述者 可靠程度 婚配 已婚 民族 与病人关系 现在住址 新乡市红旗区洪门镇洪门社区 联系人姓名 陈同福 过敏史 无 联系人住址 新乡市红旗区洪门镇洪门社区 身份证号 未提供 主 诉 右侧肢体无力6年。

现病史 6年前打牌时突然出现言语不清，数秒钟自发缓解，当时测血压：160/?mmHg，数分钟后出现右侧肢体无力，上下肢均不能抬起，无头痛、恶心、呕吐，无视物成双、饮水呛咳、肢体麻木及意识障碍等，就诊于新乡医学院第三附属医院，行头颅CT检查（具体结果不详），按“脑梗死”输液治疗15天（具体用药不详），病情逐渐好转，现遗留右下肢轻瘫，6年来，上述症状未再发作或加重，今为求复查来我院。门诊以“脑梗死”收入我科。发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便未见异常，体重增加约10Kg。

5年前劳累时出现心前区疼痛，持续1-2分钟后自发缓解，劳累或寒冷时易发作，现间断服用“甘油片”，控制尚可。

既往史 平素体健，无“结核、麻疹”等传染病史，无“高血压”、“糖尿病”史，无手术、外伤史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随当地进行。

系统回顾

呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统 无心悸、胸闷史，无浮肿、晕厥史。

消化系统 无反酸嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统 无尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。

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姓名 陈洪喜

性别 男 年龄 71岁 床号 7床 住院号 3300120

造血系统 无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿。 内分泌系统及代谢 无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。

神经精神系统 无头痛、晕厥史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统 无关节肿痛史，无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。

个人史 生居于原籍，小学文化，无外地长期居住史，长期务农，家庭条件一般，否认疫水、疫区接触史，无物理、化学毒物、粉尘、放射性物质接触史。无烟、酒等嗜好。否认冶游史。

婚育史 20岁结婚，爱人患“脑梗死”，夫妻关系和睦，育有4子1女。

家族史 父75岁去世，死因不详，母亲死因及死亡年龄不详，独生子，4子1女均体健，无家族性疾病及遗传病史。

体 格 检 查

体温 36.4℃ 脉搏 次/分 呼吸 16次/分 血压 110/80mmHg 体重 59Kg 一般状况 发育正常，营养良好，体型匀称，神志清楚，精神可，步入病房，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜 全身皮肤干燥、无汗，无黄染，未见皮疹及出血点。未见肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结 耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟部、腘窝部浅表淋巴结未触及肿大。

头部及器官

头颅 无畸形，头发浓密，分布正常。

眼 无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，直径3mm。对光反射灵敏。

耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。

鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕，可见血污，流血性液不止。

口腔 唇色无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈部 两侧对称，无颈强直，颈静脉无怒张，器官居中，甲状腺无肿大。 胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。

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姓名 陈洪喜

性别 男 年龄 71岁 床号 7床 住院号 3300120

肺脏

视：呼吸运动两侧对等。

触：两侧呼吸运动度均等，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。

叩：呈清音，肺下缘位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间上，肩胛线第10肋间上，肺下界移动度7cm。

听：两肺呼吸音清，未闻及病理呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。 心脏

视：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm。

触：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。 叩：心界不大。心脏相对浊音界如下：

右侧（cm） 肋间 左侧（cm）

2.5 Ⅱ 3 2.5 Ⅲ 4 3 Ⅳ 7 Ⅴ 8.5

锁骨中线距前正中线9cm。

听：心率次/分，心律齐，第一心音无增强及减弱，各瓣膜区未闻及杂音，未闻

及心包摩擦音。

桡动脉：搏动有力，节律规整，无奇脉或脉搏短绌，无水冲脉，血管弹性正常，脉率次/分。

周围血管征：无毛细血管搏动和击音。 腹部

视：腹平坦，未见腹壁曲张静脉及蠕动波。

触：腹软，无肌卫，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块。

叩：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。 听：肠鸣音4次/分，无血管杂音。

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姓名 陈洪喜

性别 男 年龄 71岁 床号 7床 住院号 3300120

肛门及生殖器 无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄及压痛。阴毛分布正常，外阴发育正常。

四肢、脊柱 无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无指凹性水肿。 神经系统 见专科情况。

专科情况 颅神经：

三叉神经（Ⅴ）：双侧面部痛觉、触觉无减退或过敏，双侧颞肌、咀嚼肌无萎缩，张口下颌无偏斜，双侧直接、间接角膜反射存在。

面神经（Ⅶ）：两侧额纹对称，眼裂等大，右侧鼻唇沟稍浅，口角向左侧偏斜，无面肌痉挛。皱额、蹙眉、闭目等动作均可正常完成。

舌咽神经（Ⅸ）、迷走神经（Ⅹ）：无声音嘶哑、饮水呛咳和吞咽困难，双侧软腭上抬一致，腭垂居中，咽反射正常。

副神经（Ⅺ）：转头、耸肩运动均正常，胸锁乳突肌及斜方肌无萎缩。 舌下神经（Ⅻ）：伸舌稍右偏，无舌肌萎缩及肌束颤动。 运动系统：

肌力：右下肢肌力4级，余肢体肌力正常。 肌张力：右上肢肌张力稍高，余肢体肌张力正常。 共济运动：

右侧指鼻试验、跟-膝-胫试验欠稳准，右侧快速轮替动作笨拙，左侧正常，闭目难立征阴性。

感觉系统：

浅感觉：无痛觉、触觉减退或过敏。

深感觉：无关节运动觉、位置觉，振动觉障碍。 神经反射:

浅反射（消失－，正常+）

左 右 腹壁反射： + + 上（T7-T8）：

+ +

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中（T9-T10）： + +

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姓名 陈洪喜

性别 男 年龄 71岁 床号 7床 住院号 3300120

下 (T11-T12) ： + + 跖反射： + +

深反射（消失0，减弱1+，正常2+，增强3+，亢进伴阵挛4+） 左 右 肱二头肌反射（C5-6）： 2+ 3+ 肱三头肌反射（C6-7）： 2+ 3+ 桡骨膜反射（C5-8）： 2+ 2+ 膝反射（L2-4）： 2+ 2+ 跟腱反射（S1-2）： 1+ 1+ 髌阵挛： 阴性 阴性 踝阵挛： 阴性 阴性 病理反射： 左 右

Babinski： + + Gordon： + + Oppenheim： + + Hoffmann： + +

脑膜刺激征：颈部无强直，Kernig 征阴性，Brudzinski 征阴性。

实验室及器械检查

无。

病历摘要

患者陈洪喜，男，71岁，以“右侧肢体无力6年”为主诉入院。6年前打牌时突然出现言语不清，继之出现右侧肢体无力，无头痛、恶心、呕吐及意识障碍等，在新乡医学院第三附属医院按“脑梗死”输液治疗15天，病情逐渐好转，现遗留右下肢轻瘫，6年来，上述症状未再发或加重，今为求复查来我院。门诊以“脑梗死”收入我科。患“心绞痛”5年。查体：皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝、脾肋下未触及。双侧闭目紧，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍右偏，右下肢肌力4级，右上肢肌张力稍高，右侧共济运动差，右侧肱二头肌、肱三头肌减反射增强，双侧病理征阴性。 实验室及器械检查：无。

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姓名 陈洪喜

性别 男 年龄 71岁 床号 7床 住院号 3300120

初步诊断：

1. 脑梗死； 2. 冠心病 心绞痛。

住院医师： 副主任医师：

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姓名 陈洪喜

性别 男 年龄 71岁 床号 7床 住院号 3300120

2009-11-15 11:00 首 次 病 程 记 录

患者牛顿，男，17岁，以“发现乙肝表面抗原阳性7年，间断肝功异常3年”为主诉入院。7年前体检时发现乙肝表面抗原阳性，当时查肝功能正常，无恶心、呕吐、腹胀、尿黄等症状，未在意，此后定期复查肝功均正常，无不适症状；3年前复查肝功异常，无恶心、尿黄、发热等症状，于当地医院给以保肝治疗（具体不详），肝功恢复正常，停药后，定期复查肝功反复异常；近日查肝功异常，乙肝病毒含量较高，无恶心、厌油等不适。为求进一步治疗入我院。门诊以“病毒性肝炎 乙型 慢性轻度”收入。查体：皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，颈软，左右对称，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸活动度均等，触觉语颤无增强及减弱，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。肝功能（新医一附院09.10.14）：TBIL6.3μmol/L，ALT63U/L，AST44U/L，ALB46.3g/L，A/G1.51。HBV-DNA（新医一附院09.10.01）：3.07×105copies/ml。

初步诊断：病毒性肝炎 乙型 慢性轻度

诊断依据：病史7年，乙肝表面抗原阳性，间断肝功异常3年，查体未见明显阳性体征。结合目前实验室检查结果。

鉴别诊断：药物性肝炎，有明确损肝药物应用史，此患者无明显损肝药物应用史，且乙肝病原学指标阳性，目前可不考虑。

诊疗计划：1、完善相关检查。2、给予保肝、促进肝细胞再生及支持对症治疗。3、必

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