第二篇 医疗风险防范及应急处理预案

为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故，根据颁布的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等法规，规定“医疗风险防范及应急处理预案”。

一、 防范预案

1、各临床、医技及相关科室要围绕“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。

2、各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投人使用。根据资源共享、特殊急救设备共享的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。 3、从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合；严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。

4、任何情况下，进修及实习医师均不得参加各种会议。 5、加强对下列重点患者的关注与沟通 （1）低收入阶段的患者；

（2）孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者； （3）在与医务人员接触中已有不满情绪者； （4）预计手术等治疗效果不佳者； （5）本人对治疗期望值过高者； （6）对交代病情中表示难以理解者； （7）有发生征兆或已发生院内感染者；

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者；

（9）住院预交金不足者； （10）已经产生医疗欠费者； （11）需使用贵重自费药品或材料者； （12）由于交通事故有可能推卸责任者； （13）患者选医师诊疗者； （14）特殊身份的患者；

6、对于已经出现的医患纠纷苗条，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其它人员不得随意解释病情。 7、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。 8、合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，严格掌握药物的适应症，严禁滥用抗生素。 9、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。

10、输血时必须进行HIV、HCV、HBsAg及梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由医院输血科专人统一保管，按规定销毁。

11、各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30分钟内出具结果（个别检查项目除外）。

药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。 12、病历书写。严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写基本规范》的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、

伪造、隐匿和销毁病历。 住院病历：

（1）首页的填写必须按照国家规定及《病历书写基本规范》（试行）要求进行填写。各住院科室主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。

（2）科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。

（3）住院病历必须在24小时内完成。

（4）主治医师查房对病危者必须在入院当天完成，病重者次日完成，一般病人首次查房不得超过48小时，并在病历中体现查房意见。 （5）诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例，或有教学价值的病例，必须及时请科主任或具有副高级以上职称的医师查房，并在病历中体现。 （6）住院病历的其它内容参照《病历书写基本规范》（试行）执行。 （7）主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。 （8）科主任的终末病历签字必须在患者出院1周之内完成。 （9）死亡病历讨论必须在1周之内完成。

（10）手术记录必须在手术后24小时之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。

（11）抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。

（12）各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。

（13）杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。 （14）禁止病房医师私自借出和复印病历。 （15）保管好住院病历，防止丢失。

（16）各科室必须认真对待医务科签发的不合格病历通知书，3天内对病历进行完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交医务科。 门诊病历：

（1）必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。 （2）处方必须符合相关规定。

（3）门诊病历交由患者保管；急诊和认为有必要的患者书写急诊病历，一份交患者，一份教科室统一交信息科保存。

（4）门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。 13、收治病人

（1）收治患者落实急诊优先、专病专治原则。禁止科室之间盲目收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。

（2）对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。

（3）凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。 （4）患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。 14、三级查房及会诊

（1）三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。

（2）对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任（副主任医师）每周查房1~2次。

（3）对于重点（危重）患者，必须及时查房和巡视。

（4）对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。 （5）收治14岁以下患者术前必要时请儿科会诊。 （6）急会诊必须在10分钟内到位。 15、术前讨论

（1）住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论（急诊、抢救手术病例除外），病历中要有详细的记录，术者必须参加。 （2）禁止以术前讨论代替三级查房。 16、患者的知情同意内容如下

（1）疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用；住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任（主任医师或副主任医师）。

（2）检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。 （3）手术中需留置体内材料。 （4）医疗费用中自付费用情况。

（5）手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情况。 （6）手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。 （7）术中需切除术前曾向患者交代的器官组织时。

（8）危重患者因特殊检查进行搬动有可能造成危险时。 （9）输血及特殊检查等。

（10）其它需患者或家属了解的内容。

上述第3~10条均应有文字记载以及患者或授权人签字。 二、应急预案

1、一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科主任，同时报告院医政管理人员，白天为院医务科，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐步级上报。

2、由医务科组织科室负责人查找原因。

3、由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。 4、科室主任与医务科共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其它任何医务人员不得擅自参与处理。

5、医务科结合情况，决定是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容。

6、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。 7、如患者死亡且死因不明或医患双方对死因有疑义的情况下，应动员家属进行尸检，并在病历中记录。

8、如患者需转科治疗，各科室必须通力协作。

9、当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科。

10、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。

本预案由医务科负责解释。各科室根据本预案制度适合本科室的医疗风险防范及应急预案。

医疗风险管理应急预案

医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导诊的不安全事件的风险。因其。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故医院制定本应急预案以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。

一、 医疗管理方面

1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。

2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规化分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷

3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环化控制。

4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。

二、医务人员能力和道德培养

医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有举足轻重的意义。

医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要副按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。

三、设施问题

1、抢救设备必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导诊严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。

2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。

四、医疗风险防范管理的监控程序

深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。医疗风险评估的结果可作为组织决策过程的输入。

1、 医疗风险识别

医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能

影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。

2、 医疗风险分析

医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险和控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标，医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险等级。

3、 后果分析

后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果和类型和受影响的利益相关者。后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括：考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或组织的次要后果。

4、 定性及敏感性因素

在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度。如有可能，应识别不确定性因素的起因。敏感的参数及其敏感度应予以说明。

五、医疗风险发生后监控和管理流程 1、首先确认发生的事实。

2、重点发现上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。 3、投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训。 4、修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准。 5、制定质量检查标准项目并选项检查。

管理人员的工作职责是设计管理程序、监测管理过程、收集分析资料、持续质量改进。

六、监督和检查

作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风险与控制进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效。

医疗风险预警预案

为最大限度地挽救患者生命，减少不必要的医疗风险，提高医疗质量，结合我院实际，特制定阜新市新邱区第二人民医院医疗风险预警预案。

一、 抢救及特殊事件报告与处理

各科室进行重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗时，应及时向医务科

和主管院长报告。

1、需要报告和重大抢救活动及特殊事件病例

（1）意外事故（意外事故病人是指工伤、中毒、交通事故、灾害或其它伤害所致的病人）致6人以上的事件需抢救的。

（2）知名人士、外籍、境外人士的抢救。

（3）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗抢救。 （4）本院职工的住院抢救。

（5）其它特殊及危重病例的医疗及抢救。 2、报告内容

（1）意外事故发生的时间、地点、伤亡人数及分类，伤亡人员姓名、性别、年龄、致伤原因、伤情、预后、采取的抢救措施等。

（2）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、抢救措施、目前情况、预后等。

3、程序及时限 （1）报告程序及时限。

参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院医务科报告，节假日、夜间直接向院总值班报告，应急情况下以口头、电话报告。

（2）科室领导、医务科、院总值班接到报告后立即向院主管领导报告，同时做好组织指挥工作。

二、应急救护对组成与联系方法 队长： 副队长：

成员：

应急救护队队员所在的科室成立专门的工作组，开展相应的事件处理工作，其职责：

办公室：负责协调全院工作。 医务科：负责医疗会诊救治工作。 护理部：负责临床护理工作。 总务科：负责后勤保障工作。 保卫科：负责安全保障工作。

药剂科：负责药品及一次性用品保障工作。 设备科：负责设备保障工作。 第一救护小队：

任务：负责交通肇事、厂矿伤亡事故、水、火灾、地震、大型活动意外伤害等发生时的救护工作。

第二救护小队：

任务：负责传染病流行、农药中毒大批发生等的救护工作。 三、工程程序

1、医务科、总值班接到报告后，立即组织集合人员，向相关救护小队发出指令，提出要求，指定集合地点、时间。保障数量、车型、车载设备及时间地点。

2、医务科、总值班接到特殊病例抢救报告后，立即组织相关专家进行抢救及处理。

全院每一位职工在遇有抢救及特殊事件时，要无条件地服从应急抢救队，医务科、护理部的调动极大限度地满足抢救需要。

防范非医疗因素引起意外伤害事件应急预案

为加强我院医疗安全管理，防止非医疗因素引起患者意外伤害事件的发生，保障患者在我院治疗期间人身安全不受意外伤害，特制定本预案。

一、导诊护士对年老体弱患者一定要全程导诊，行动不便者上楼时可使用电梯。

二、雨天或雪天要在门诊大厅设置提示牌，防止患者或家属滑倒。 三、清扫工每日要按时打扫卫生，保证每日上班前地面不湿滑。 四、门卫及保卫科要经常巡逻，发现可疑人员或突发事件及时调查处理。

五、值班护士、责任护士对住院患者按护理级别给予相应的护理措施，对无家属患者要特别住意护理，防止坠床等。

六、对慢性病、肿瘤或情绪不稳定者给予心理护理，并采取保护措施，防止在住院期间采取触电、跳楼、服过量药等自杀行为。

七、各有关科室要协调好患者之间关系，防止相互发生打架或其它伤害事件。

八、器械科对各部电梯定期检修和维护，防止电梯工作中停车，对各类医疗器械定期检修和维护，以免在工作时意外漏电伤人。

九、因故停电时医院办公室要提前一天通知有关科室做好相应准备。

医疗技术损害处置预案

为使一旦发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生，制定本预案。

一、立即消除致害因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。

二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。

三、尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。首先报告上级医师（或护师）和科主任（或护士长），情节严重应当同时报告医务科（或护理部）、主管院领导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。

四、组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请内相关专科会诊，共同抢救（科主任主持），必要时由医务科邀请上级医院专家会诊指导（医务科或主管院长主持）。

五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。

六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。

七、如患者已经死亡、必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送

达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。

八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及时完善相关记录。

九、如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。

十、相应做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。

十一、因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。

十二、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。

防范、处理医疗事故预案

按照《医疗事故处理条例》的要求，为了预防医疗事故的发生和及时处理医疗事故，减轻医疗事故的损害，特制定防范、处理医疗事故的预案。

一、医疗事故的概念：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政发规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者损害的事故。

二、医疗事故重在预防，医院设有医疗安全管理委员会，由院长、业务副院长、医疗护理职能部门的领导及临床、医技科室的主任、护士长组

成。院长为主任、副主任由副院长承担并具体负责医疗管理工作。医疗安全管理委员会的职能是制定修改医疗安全方面的制度、计划及实施方案；对实施方案组织实施与总结；分析与评价医院医疗安全管理效果；审查科室制定的对本方案的实施细则；对科室医疗安全管理工作进行检查指导；领导处理医疗纠纷及医疗事故、医疗安全管理委员会下设医疗服务质量监控部门的职责是：制定医疗机构医疗质量监控工作计划和工作制度，建立医疗质量监控指标体系和科学的评价方法，研究提高医疗服务质量，加强日常监控的工作方法；加强医疗服务质量日常监控，定期或不定期组织检查、考核和评价，判断指标完成情况，提出改进措施；监督医院和医务人员各项医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对医院和各科室提出合理化建议，促进医疗质量的提高；接待对医疗服务的投诉；提供有关医疗事故处理程序等有关知识的咨询服务；负责医疗事故或医疗事故争议的处理工作等。各科室要设有医疗安全管理小组。由科主任担任组长，其职责是：制定科室医疗安全管理方案和计划，定期或不定期对科室医疗安全工作进行检查，至少每两个月召开一次安全工作会议，总结上一阶段的工作经验和教训，提出下一阶段的整改意见和措施。

三、院、科两级领导要经常对职工进行医疗卫生管理法律、行规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。医院将定期或不定期的开展普法宣传教育和医疗卫生管理法律法规的宣传教育工作。各科室要利用每周五下午的政治学习时间组织医务人员学习《中华人民共和国》、《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国红十字会

法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国法通则》、《中华人民共和国婚姻法》等医疗卫生法律，以及《医疗机构管理条例》、《血液制品管理条例》、《中华人民共和国传染病防治实施办法》等行规和《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医师执业注册暂行办法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《消毒管理办法》等部门规章，医院要加强“三基”培训，尤其要加强诊疗护理常规的培训，要将“三基”训练测试成绩与个人的量化考核成绩挂钩，并将作为职称晋升的重要一项。各科室要利用每周四下午的业务学习时间有计划，按步骤的组织学习诊疗护理规范、常规，要有专人负责，有记录，达到制度化。

四、全院职工要落实好规章制度、要严格遵守岗位责任制，对本岗位职责要能倒背如流，并能自觉遵守。医务人员特别应当严格执行病人从门诊就诊入院到出院各关键性医疗环节的规章制度。如：首诊负责制度、查房制度、会诊制度、转科、转院制度、值班制度、交制度、查对制度、消毒隔离制度、急诊抢救制度、危重病人抢救报告制度、手术分级管理制度、医疗文件制度教育，院及科室监督各项制度的执行。对不遵守和不执行制度的科室及医护人员要进行强化教育。

五、严格执行各项诊疗常规和技术规范。对各项规范和常规不仅要学习，而且要用于工作中，院、科要对医护人员执行诊疗常规和技术规范进

行考核与监督，并将其作为量化考核的一项重要内容，与职称晋升挂钩。

六、科室领导要做好重点病人的管理。重点病人系指新入院病人、急诊病人、危重病人、疑难病人、意外事故病人、特殊病人等。

1、新入院病人是指入院未经主治医师或副主任医师以上医师检查确认或未进一步确定治疗方案的病人。新入院病人能否及时诊断、治疗直接影响病人的转归。此类病人易误诊、漏诊、误治、易形成医疗纠纷。各级医师必须及时对新入院病人进行检查、会诊、密切观察。

2、急诊病人是指病情较急的病人，需要做紧急处理，应在尽短的时间内明确主要疾病诊断，采取有效的治疗措施。急诊病人必须抓一个“急”字，加强对这类病人的会诊和观察，缩短诊断时间，各科室密切配合，治疗措施要迅速及时。

3、危重病人是指随时都可能出现生命危险的重症病人，尽管这类病人在医院为数不多，但必须集中技术力量，组织抢救，加强护理。危重病人抢救成功率是判定医院医疗质量的重要依据之一，也是易出现医疗纠纷和医疗事故的病人。

4、疑难病人是指凡经主治医师或主任医师反复研究仍不能明确诊断或缺乏有效的治疗方案的病人。这类病人必须积极组织会诊，必要时可请院外专家会诊；要充分发杨技术民主，集思广益，重点攻关，不断提高技术水平，尽快解决诊断治疗上的难题。

5、意外事故病人是指工伤、中毒、交通事故、灾害或其它伤害所致的病人，此类病人突发或成批入院，病人、家属、单位焦虑，求治心切，医院领导，医疗职能部门的领导，按医院制定的收治大批病人住院的应急方

案将病人迅速检诊并安排住院，必须迅速组织医疗技术力量，现场指挥，才能有较好的医疗效果。各级医护人员必须服从调度，听从指挥，忙而不乱对病人进行抢救。此类病人易误诊和漏诊。医务人员要认真仔细检查每个病人进行抢救。此类病人易误诊和漏诊。医务人员要认真仔细检查每个病人及时处理，严防事故差错。

6、特殊病人是指高级干部及家属、社会上有影响的人物、卫生系统职工、本院职工及家属、本院职工介绍来的病人等。这类病人对诊疗服务要求高，对治疗效果的期望值高，易形成事故与纠纷，对这类病人院领导、科室领导及医护人员必须高度重视，以良好的服务，高超的诊疗技术尽最大努力满足其要求。

七、院、科二级领导必须抓好易出现医疗事故和医疗纠纷的重要部位的医疗管理。如：以手术治疗为主的科室，手术室、产房、婴儿室、供应室、麻醉科、血站、急诊科、药剂科、监护室、抢救室、注射室等科室。

八、做好易出现医疗差错医疗事故的时间内的医疗管理工作。节假日，中午、夜间涉及全院性的会议，如研讨会、职代会期间等，各级医护人员，必须严格执行首诊负责制、值班制度、总值班制度、急诊抢救制度、严格执行岗位责任制。重要节假日前院科二级领导要对职工进行安全教育，科室要安排好医疗工作，重点科室重点部位要做好各种应急准备，合理的安排人员，院、科领导要组织检查落实。

九、医护人员工作期间精神不集中（如婚恋不顺利、亲人生病或亡故、夫妻吵架、精神创伤、心理障碍等），过于疲劳，工作期间饮酒过量等均出现医疗差错或事故，应及时做好思想政治工作，解决思想问题，合理安

排工作岗位。

十、医务人员要认真履行告知义务，经治医生或上级医师要将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，让患者明白自己的病情，明白自己做何种检查，明白如何选择看病医生；明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归应注意的事项。让患者知道看病时就遵守医院诊疗秩序和规章制度；制度看病时应尊重医护人员诊疗权，知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续；对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书，患者委托其亲属代签同意书的，由患者本人和代签字者签字授权委托书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院院长、副院长或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书，医务人员还应告知患者发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序。

十一、医务人员要加强对医疗文件的管理。患者住院期间的病历白班由其责任护士和经治医师负责，夜班由夜班护士负责保管，如发生丢失则由上述人员负一切责任（经济责任、刑事责任等）。

十二、医疗事故报告制度。全院的每一位职工在医疗活动中发生或者

发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室科主任（护士长）报告。科主任及时向医务科（护理部）报告，医务科（护理部）接到报告后，立即进行调查、核实，并向业务副院长报告，业务副院长根据医务科（护理部）的报告，提出初步处理意见，并向患者通报、解释，医院对发生的医疗事故向市卫生局报告。发生下列情况，医院将于12小时内向市卫生局报告：1、导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；2、导致3人以上人身损害后果；3、卫生行政部门和省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其它情形。上述事故的报告制度，并不影响科室对医疗纠纷的处理。医疗纠纷一经发生，科主任或护士长应积极了解情况，尽量使医疗纠纷在科室自行解决。如科室解决不了，由科主任或护士长主动向医务科（护理部）说明情况，并由当事的医务人员写出医疗纠纷发生过程的书面材料上报医务科（护理部）。凡由院方出面解决 的医疗纠纷属院级医疗纠纷。

十三、科室发生或发现医疗事故后，科主任（护士长）要积极采取措施，组织抢救治疗，医院要组织相关专家进行会诊，必要时请院外专家会诊，抢救，最大限度的防止损失扩大。

十四、发生或发现医疗事故后，科室及医院要积极组织人员进行事故调查，每一名医务人员均有责任为调查无条件地提供材料，要围绕问题组织讨论，找出问题发生的原因，提出改进措施。

十五、发生医疗事故争议，需鉴定时，如为医院提出的鉴定，则由当事人的科室出具提请医疗事故争议处理的申请书，发生医疗事故争议后，医学会受理了鉴定的申请，则当事的科室应当自收到医学会的通知之日起

7日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料，书面陈述及答辩。

十六、对发生医疗纠纷或医疗事故的处理。

1、对发生院级医疗纠纷的，每次扣科室当月医疗质量管理分2-5分（未立案审查）。

2、院级医疗纠纷责任在医护人员方面，除按情节轻重处理当事人外，每次扣科室当月质量管理分6-10分（立案审核）。

3、科室一年内发生两次以上（包括两次）院级纠纷，年终取消参加先进科室评选资格。

4、凡医疗纠纷或医疗事故、处理结果如需给患者一次性经济赔偿时，对发生医疗事故的科室按发生医疗事故的总额对科室及责任人给予处罚，其具体处罚的数额应按医疗事故技术鉴定书所标明医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度来划分比例。如为完全责任，则处罚科室赔偿总额为30%（主要责任者：次要责任者：3：2）；如为主要责任，则处罚科室赔偿总额的25%，处罚个人赔偿总额的25%，处罚个人赔偿总额的25%（主要责任者：次要责任者：3：2））；如为次要责任，则处罚科室赔偿总额的15%，处罚个人赔偿总额的15%（主要责任者：次要责任者：3：2）；如为轻微责任，则处罚科室赔偿总额的10%，处罚个人赔偿总额的10%，处罚个人赔偿总额的10%（主要责任者：次要责任者：3：2）。对发生医疗事故的责任人，按照卫生行政部门的处理，医院将做以下相应的处理：（1）构成医疗事故罪：依法追究刑事责任的，医院给予除名。（2）给予吊销执业证书的，医院将其转岗，不再安排技术工作。（3）给予暂停执业活动的，医院给予下岗培训，下岗培训期间停发效益工资。违反《中

华人民共和国执业医师法》和《中华人民共和国护士管理办法》的，按《中华人民共和国执业医师法》和《中华人民共和国护士管理办法》的有关规定处理。医务人员有下列情形之一的，给予下岗培训。培训时间1-2周，培训结束后经考核合格方可上岗，培训期间停发效益工资。（1）发生医疗事故的主要责任人（卫生行政部门未给予处罚的）；（2）不严格执行规章制度的操作规程，导致院级纠纷的当事人；（3）不执行医疗事故报告制度，发生或发现医疗事故4小时内不报告者；（4）诊疗常规和技术规范，“三基”理论检查，考核不合格者。

十七、医疗安全的监督和检查，院领导及医疗职能部门按上级的要求及本预案规定的要求以及对综合目标检查的标准常对科室进行医疗安全检查，把医疗安全作为考评科室工作的一个重要内容，并和评先进、奖金、职务晋升、工资相挂钩，把医疗事故和严重医疗纠纷行为单项否决的内容，科室要经常组织自检，做好差错事故的登记，及时上报，及时处理。

开展新医疗技术发生医疗风险处置预案

一、目的

新技术、新项目因技术复杂、操作难道大等原因，开展过程中可能出现事先难以预料的情况，为了保证病人的安全，减少医疗差错事故，防范医疗纠纷发生，特制定本预案。

二、要求

1、严格执行《新技术新项目准入制度》

(1)新技术、新项目提出后，为保证其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出书面综述或报告（附相关资料），制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。

（2）全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室大部分（副）主任医师、主治医师、住院医师、充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有详细记录，讨论结果由开展项目负责人写出书面报告提交医务科。

（3）经全科人员讨论同意后，要详细填写《新业务技术项目申请表》，并附查新报告及相关资料送医务科；医务科对《新业务技术项目申报表》进行初审合格后，报请院医学伦理委员会审核、评估、经论证同意后，报请市卫生行政部门审批，审批后方可实施。

2、严格执行知情同意程序

为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实行新技术、新业务开展患者（家属）知情同意制度。

在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在知情同意书上签字后方可实施。

三、严格执行疗效的分析评价程序

对于新技术、新疗法，一经开展即应完善对疗效的评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。

1、认真记录病历资料，随访观察疗效。

2、定期总结病历，与常规操作进行比较。 3、检索文献、查阅资料，与其它医院进行比较。 4、年终将本年度开展的双新病例进行分析总结上报。 5、根据开展情况写出报告或文章。 四、建立新技术新业务风险预警机制

医疗风险预警的实施进程可以归纳为风险识别、风险估测和风险评估三个大的阶段。风险识别是对潜在的各种风险进行系统的归纳和全面地分析以掌握其性质和特征，便于确定哪些风险应予以考虑，同时分析引发这些风险的主要因素和所产生后果的严重性，这个阶段是对风险进行定性分析的基础工作；风险估测是通过对所收集的大量资料和研究，这个阶段工作是对风险分析的定量化，使整个风险管理建立在科学的基础上；风险评价是根据专家判断的安全指标，来确定风险是否需要处理和处理的程度。

五、报告程序及处置

一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案，经现场经治医师采取补救后仍难以处理时，立即向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则迅速上报科主任，必要时报告医务科或院领导。得到指示后，还应向患者或家告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗。治疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或院医务科负责联系以满足诊疗要求。经治医师对紧急意外情况出现后的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。

医务人员职业安全隐患防范预案

为了加强我院的医疗安全管理，防止医务人员身心健康及正当权益受到侵害，保障医务人员在医疗活动中的安全，特制定本防范预案。

一、医院各部门、各科室要围绕医疗活动开展各自的工作，发现侵害医务人员安全事件时，反应灵敏、行动迅速、措施得力，确保医务人员人身安全。

二、一些相关科室如检验科、放射线设备安装、药品存放、人员防护必须按上级有关规定实施，并定期进行有害物质监测，达到上级有关规定方可正常工作。

三、医院门卫、保卫科工作人员值班期间坚守岗位，按有关规定定时巡逻，如发现可疑人员或事件时，一定立即进行妥善处理。

四、医院各监控摄像点24小时保持正常工作状态，出现故障立即维修保证监控无死角。

五、医务人员与患者或家属发生纠纷时，一定要冷静，无论对方何种行为不要有过激语音。尽量避免肢体接触，如出现威胁自身安全时，可采取自身保护行为，并上报保卫科及总值班。

六、总值班及保卫科接到值班医务人员涉及人身安全报告后，必须立即赶到现场进行协调处理，如处理不了应上报院长或机关，并现场保护医护人员人身安全。

七、医务人员值班时人身安全受到侵害时，其它在场医务人员不要袖手旁观，可采取保护措施，并上报总值班及保卫科。

八、医务人员在医疗活动中要避免带病工作，杜绝酒后上岗。

九、医院要按上级有关规定根据工作性质给予医务人员相应的保健及休假待遇。

十、医院定期对医务人员进行健康体检。

门诊就诊病人紧急情况处理应急预案

为加强门诊医疗管理，提高医疗安全和质量，更好的为病人服务，特制定本预案。

一、门诊各科室遇到就诊病人出现紧急情况时，应及时按照以下报告程序向有关部门和院领导报告。

二、就诊病人紧急情况是指急诊科和儿科门诊以外的科室病人，在日常就诊过程中突然出现慢病急性发作、猝死、跌倒摔伤、晕针、严重药物过敏反应等意外情况。

三、报告的内容：发生时间、地点、症状、病情程度等。 四、报告程序

1、报告流程：发现紧急病人 就近科室工作人员就地开展抢救，同时报告门诊部办公室 或直接报告急诊科 门诊部组织调度抢救 在病情允许的情况下将患者送至急诊科救治。

2、在门诊工作的每位工作人员都有参与抢救病人的责任和医务，紧急情况下必须服从职能科室的调度。

3、若病人数量多且病情严重，门诊部立即向院领导和有关部门报告，及时增加医护人员力量，使病人得到及时、有效的救治。

药害事件处理应急预案

第一章 总则

第一条 为有效预防、及时控制和正确处置各类药害事件，保障公众的身体健康和生命安全，制定本预案。

第二条 本预案适用于突然发生，造成或可能造成人体健康严重损害的药品安全事件的应急处理工作。

第三条 药品安全危害事件（以下简称药害事件）是指突然发生，对社会公众健康造成或可能造成严重损害的重大药品质量事件、群体性药害事件、严重药品不良反应事件及其他严重影响公众健康的突发药品安全事件。

第四条 根据药品突发事件的性质、危害程度、涉及范围，可能或已经对社会造成的不良影响，将突发事件分为三个等级。

一级：重大药害事件。指药害事件在全院范围影响大，波及范围广，蔓延势头紧急，已经发生一人以上死亡、或者三人以上重伤、或者致人严重残疾、或者十人以上轻伤或其他特别严重后果的事件。

二级：较大药害事件。指药害事件在医院范围影响扩大，蔓延势头有升级趋势，已经导致一人重视、或者五人以上轻伤或者其他严重后果的事件。

三级：一般药害事件。指药害事件在一定区域内造成较大影响，危害较为严重，具有较为明显的蔓延势头，已经导诊一人以上、五人以下轻伤或其他严重后果的药品药害事件。

第五条 药害事件应急工作，应坚持以人为本和预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、快速反应、依法处理的原则。

第二章 组织机构与职责

第六条 医院成立由院长任组长、分管院长为副组长、相关科室负责人为成员的药害事件应急工作领导小组（以下简称领导小组），负责全院药品药害事件应急处理的领导指挥、协调和决策工作。

领导小组在药械科设立办公室，负责药害事件的组织协调和处理日常工作，包括收集、分析和综合有关药品安全检测信息，提出预警建议。

第三章 药害事件的报告

第七条 医院任何科室和个人有权及时向领导小组报告药害事件。药害事件的发生科室负有及时上报药品药害事件的义务。

第 各医疗科室在接到药害事件的信息或报告后，应立即进行情况调查、分析和汇总，在规定时间内报领导小组办公室，重大药害事件可越级上报。

第九条 根据药害事件的发展势态，应急报告分为初次报告、动态报告和总结报告。

初次报告内容：事件发生的时间、地点、涉及人数、潜在影响、发展趋势分析、拟采取的措施等。

动态报告内容：根据药害事件的发展趋势，及时报告药害事件的发展、变化以及采取的应对或处理措施。

总结报告内容：主要包括事件的因果分析和应对措施的探讨，对今后类似事件的防范和建议等。

第十条 领导小组办公室在接到报告经核实情况后，根据药害事件的性质，在2小时内报告县食品药品监督管理局同时报市。

第四章 应急预案的设定与启动

第十一条 药品安全事件发生后，按照药害事件的性质和等级分别采取以下三套应急预案进行处置。

第一套预案：发生一级药害事件时启动。

1、接到药害事件报告后，院领导小组及办公室应立即进入应急状态，对报告的内容进行核实，同时报告县和县食品药品监督管理局。

3、现场处理工作实行动态报告制度。即每4小时一次向院应急工作领导小组和当地报告药害事件的应急工作情况，以便及时采取有效措施，控制事态的发展。

4、院应急工作领导小组实行领导在岗、通讯畅通，有关人员都要服从单位的统一调度。

第二套预案：发生二级药害事件时启动。

1、接到药害事件报告后，院应急工作领导小组应立即进入应急状态，对报告的内容进行核实，确认后立即启动相应的应急预案，在第一时间内赶到现场。

2、立即采取紧急措施，控制事态发展；组织开展伤员救治工作；对质量可疑的药品进行抽样送检；

3、现场处理工作实行动态报告制度。即每8小时向院应急工作领导小组报告药害事件的应急工作情况，以便及时采取有效措施，控制事态的发展。

4、院应急工作领导小组的有关人员都要服从的统一调度，休假人员立即返回工作岗位，保持通讯畅通。

第三套预案：发生三级药害事件时启动。

1、接到药害事件报告后，院应急工作领导小组应立即进入应急状态， 畅通应急通讯联络系统，及时调度和综合、分析、汇总应急工作情况，向领导小组报告。

2、院应急工作领导小组要立即启动相应的应急预案，迅速组织开展药害事件的调查及现场处理工作。每12小时一次向院应急工作领导小组报告一次药害事件的应急工作情况，以便及时采取有效措施，控制事态的发展。

3、院应急工作领导小组的有关人员都要开通通讯工具，保持通讯畅通。

4、领导小组办公室主动与有关部门联系，沟通情况，通报信息，协调工作。

第十二条 三套预案由领导小组组长下达指令，启动第一套预案时，应同时报告市食品药品监管局市。

放射事件应急处理预案

第一部分 总则 一、编制目的

为了规范和强化应对突发放射事件的应急处置能力，提高全院职工对放射事件应急防范的意识，将放射事件造成的损失和污染后果降低的哦啊最小程度，最大限度地保障放射工作员与公众的安全，维护正常和谐的放射诊疗秩序，做到对放射事件早发现，速报告，快处理，建立快速反应机

制。

二、编制依据 编制参考：

1、国家突发公共卫生事件应急预案； 2、国家突发公共医疗卫生救援应急预案； 3、国家核应急预案； 4、职业病防治法； 5、放射诊疗管理规定。 三、应急状态和适应范围

本预案仅适用于放射科、CT科、检验科在诊疗过程中发生的医学应急状态和事件。

四、工作原则

遵循“常备不懈，积极兼容，统一指挥，大力协同，保护公众，保护环境”的国家核应急工作方针，指导公众采取正确的放射防护、防病措施，并提供必要的医学应急保障，向公众提供医学心理咨询，防止或减轻核事件与放射事件对公众的不良社会心理效应与后果；开展事件状态下人员受照剂量监测和辐射危害评价。

第二部分 应急组织体系及职责 一、应急指挥机构 1、医院放射事件领导组 组长： 副组织：

成员：

2、放射科放射事件领导小组 组长： 副组长： 成员：

3、CT室放射事件领导小组 组长: 成员：

4、检验科放射事件领导小组 组长： 成员：

医院放射事件领导组领导全院的放射事件应急处理工作。各科室领导小组负责本科室的放射事件应急工作。主要职责：监督检查放射安全工作，防止放射事件的发生；针对防范措施失效和未落实防范措施的科室提出整改意见；对已发生放射事件的现场进行组织协调，安排救助，并向放射工作人员与公众通报；负责向上级行政主管部门报告，放射事件发生和应急救援情况；负责恢复正常秩序；稳定受照人员情绪等方面的工作。

二、日常管理组织

由各科室的领导小组成员组成，具体同上。 三、专家委员会

由医院及科室的专家共同组成。

组长： 组员：

四、应急处理机构 放射事件应急处理总指挥： 成员： 主要职责：

（1）负责组织应急准备工作，调度人员，指挥其他各应急小组迅速赶赴现场，首先采取措施保护工作人员和公众的生命安全，保护环境不受污染，最大限度控制事态发展；

（2）对放射事件的现场进行组织协调，安排救助，不让无关人员进入，保护好现场，指挥放射事件应急救援行动；

（3）迅速、正确判断事件性质，负责向上级行政主管部门报告放射污染事件应急救援情况；

（4）负责恢复本单位正常秩序。 第三部分 应急状态的监测、预警和报告 一、监测和预警

定期自查和监测：科室每月对各机器和试剂进行一次大检查，要有记录，并按照规定请有关部门对机器进行监测，同时要求工作人员每日开始工作前均要对机器及试剂进行常规的检查，一旦发现问题，及时报告科室负责人，操作机器及使用试剂时要严格遵守操作规程。

二、报告

事件报告制度：发现或遇到问题时，应首先报告科室负责人，由科室

负责人报告给医院领导组，医院领导组按照事件的性质和轻重逐级上报，程序可参照国家《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（令449号）规定，在2小时内填写《辐射事故初始报告表》，向当地环境保护部门和门报告。造成或可能造成人员超剂量照射的，还应同向当地卫生行政部门报告。

第四部分 重大突发事件的应急响应和终止

应急控制措施：在射线控制区进出口及其他适当位置，设有电离辐射警告标志和工作指示灯。一旦有应急事件发生，工作人员应首先关闭射线源，保证患者立即脱离有害射线，并进行下一步的处理，同时保护自己，减少伤害。工作人员应按照上级要求佩戴剂量监测计。检验科一旦发现试剂丢失或操作失误，要立即采取相应措施。如有事件发生，应立即启动应急指挥系统，按照应急处理措施进行。

第五部 分善后处理

1、查找事件原因，配合上级有关部门对现场进行勘查以及环保安全技术处理，检测等工作，查找事件发生的原因，进行调查处理。将事件处理结果及时上报卫生行政主管部门。禁止缓报、瞒报、谎报或者漏报辐射事件。

2、警报解除后总结经验教训，制定或修改防范措施，加强日常环境安全管理，杜绝类似事件发生。

3、由疾病控制中心对有可能受到超剂量照射的人员进行全是受照剂量估算，据此并结合患者的其它临床症状、体征检查结果，进行放射病的诊断、治疗和长期医学跟踪观察。

第六部分 应急保障

放射事件的应急保障为医院整体应急预案中的一部分，详见医院的应急预案中的应急保障部分。

放射性药品丢失应急处理预案

放射室使用的放射性药品是用来检测甲状腺功能。所用的T3、T4、PT3、FT4、TSH、试剂中含有微量的I125，微量放射元素，在使用中如果管理不妥善，丢失、泄漏易造成放射性污染，为防止放射性药品丢失，保护环境，保障人体健康，特制定放射性药品丢失预案。

一、放射性药品使用贮存应建立健全安全保卫制，制定专人负责，落实安全责任制。

二、放射性药品不宜大量保存于检验室，每月将所用的少量试剂贮存存于2-8℃冰箱内保存，双人负责，每周使用时有专人监督称量使用，并有记录，设有安全记录清单。

三、放射性药品应单独存放，不得与任何药品存放在一起，防止污染，加强管理，防止丢失。

四、在操作时如果放射性药品洒到操作台或地面时，应用棉签或小块棉球由外内擦试，缩小污染范围。

五、被放射性物质污染的衣物、污物应放置指定的污物袋内，放入铅盒，标明日期，10个半衰期后焚烧。

六、实验时若有大量污染，及时报告科主任或保卫科及分管院长，暂时封闭实验室，以免扩大污染。

七、发生放射性药品丢失、被盗和污染事故时、立即报告保卫科、分管院长，及时采取应急措施，防止放射性污染蔓延，减少事故发生，减少环境污染。

八、组织机构：为进一步加强放射性药品使用管理，医院成立由分管院长任组长，保卫科、药械科、检验科负责人为成员，实行责任负责制和责任追究制，放射性药品保管使用责任人：检验科：000000000

防范品丢失应急预案

品是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品。品包括阿片类、可待因类、大麻类、合成类及卫生部指定的其它易成瘾癖的药品、药用原料及其制剂。我院目前所使用的品均按《品和精神药品管理条例》进行严格管理，为防止品的丢失，确保临床供应，特制定品丢失预案。

一、成立防范品丢失领导小组

院长任组长，分管院长任副组长，医务科、麻醉科、药剂科、门诊部、保卫科负责人为成员，领导小组下设办公室，负责日常具体管理工作。

二、各部门职责

1、医务科督促检查品的管理工作。 2、保卫科负责安全保卫工作。

3、药库负责品的采购、储存、保管。由0000负责。 4、门诊西药局（00000）负责品的发放。

三、具体措施 1、品的购入

品从指定医药公司购入，由保卫科专人专车负责运送，严格清点，双人复核、签字后入库。运输途中遇到抢劫或其它突发情况时，保卫科人员立即报告院总值班及院长，同时报告机关。

2、品储存保管

（1）存放品的药库由专人负责，专用保险柜并且配有双锁。 （2）在药库门外设有录像监控系统，并设有门卫。

（3）在药库内设有防盗装置，凡遇偷盗情况，防盗装置立即报警，保卫科人员接到报警后立即赶到，若案犯未逃脱立即移交机关，若案犯以逃脱，保护好现场，上报总值班，院长及门。

3、品的发放

品由门诊西药局专人负责发放。品实行“五专”，即专柜加锁、专用账册、专册登记、专用处方、专人负责。调剂室24小时值班，发现偷到丢失等异常现象按本预案具体措施中第二条等同处理。

麻醉意外的预防和应急预案

一、麻醉期间要集中精力，坚守岗位，密切观察病情，随时记录病人的各种生命体征的变化，如有意外先兆立即处理。

二、做好麻醉2前准备，麻醉医师工作中遇有困难时应及时请示上级医生协助处理。

三、严格执行各种麻醉操作常规，随着麻醉的不断发展，不断予以修

订和补充。

四、严格查对制度，麻醉医生必须熟悉本职业务，药品的性能，副作用及使用方法和相互作用，并能正确使用，护士执行医嘱要严格核对，安瓿保留到病员安全返回病房。

五、定期检修各种麻醉器械和仪器，严防触电和爆炸事故的发生。 六、术中如出现麻醉意外则应立即停止手术，成立抢救小组，由麻醉医师、手术医师和手术护士协同配合抢救；同时通知麻醉科和相关手术科室和主任或上级医师，汇报情况，请求指导急救，同时立即将病情向医务科报告，根据患者病情需要请其它相关科室到手术室急诊会诊。

七、对于出现意外呼吸减弱或停止者，立即行辅助呼吸，必要时行气管插管，呼吸机控制呼吸，保障供氧，防止缺氧造成脑死亡等意外。

八、对于出现血压降低，心跳停止等循环系统意外时，立即进行心脏按压术，应用血管活性药物，保证重要脏器供血，供氧，维持血流动力学的稳定。

九、对于出现药物中毒时，应吸纯氧，同时使用安定类药物控制患者出现的抽搐、惊厥等症状；惊厥不能控制者应用肌松剂、气管插管、人工呼吸。

十、对于出现药物过敏时，应立即停止该药的使用，紧急抗过敏治疗，保持呼吸道通畅，并积极维持呼吸和循环的稳定，根据情况对症处理。

十一、连硬外、腰麻出现意外发生的不能顺利完成手术时，改全身麻醉或择期手术。

十二、对以上手术中意外发生的所有情况和急救处理过程，均应安排

专人如实记录，整理好麻醉记录单、抢救记录经过等病历文书后归档保存。

医院感染突发事件应急预案

为有效控制医院感染突发事件的暴发、流行，快速切断传染途径，保护易感人群，防止医院感染事件的继发和蔓延，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染规范》等法律、法规、规章，结合我院实际情况，规定本预案。

一、组织机构 医院感染领导小组 组长： 副组长： 成员：

领导小组下设办公室，办公室主任有000，成员有0000、000，负责具体管理并组织实施。

二、领导小组成员职责

负责督促、检查、指导相应措施的落实执行情况。 三、疫情报告控制程序

医院出现医院感染流行或暴发趋势时或确诊为传染病的医院感染，立即按《中华人民共和国传染病防治法》疫情报告控制程序上报医院感控科和医院感染管理委员会。

四、实施措施

1、感染源的管理

（1）住院病人一旦被确诊为院内感染暴发或流行应立即单间隔离，以便于进一步治疗或转往传染病院；呼吸道传染病患者应立即转往传染病院。

（2）患者隔离期间谢绝配陪住和探视，避免交叉感染。 （3）隔离患者的活动范围仅限于患者居住的单间，需戴口罩。 2、医护人员的防护

（1）根据疾病传染病传染途径、方式的不同采取相应防护措施，如戴口罩。防护镜、穿隔离衣、防护靴鞋等。进、出隔离病房必须遵守规定的流程，如人、物进出的流程和卫生通道等。

（2）操作前后认真消毒、清洁双手等。

（3）隔离区或隔离房间设的医疗小组以减少不必要交叉感染。 （4）密切接触传染源者应做必要的性隔离，以免病原菌扩散。 3、消毒与灭菌

（1）隔离区或隔离房间的一切医疗（一次性使用）生活用品必须单独使用，污染器械用含有效氯1000-2000mg/L消毒剂溶液侵泡2小时消毒后方可回收。

（2）废弃的医疗废物放双层黄色的塑料袋内密封；专人回收。生活垃圾则按医疗废物处理。

（3）隔离病房设有空气消毒净化器或紫外线灯，每日酌情进行消毒，开窗通风，必要时采取化学消毒剂喷雾。

（4）治疗台、床头桌、地面等每日用1000-2000mg/L含氯消毒剂溶液

侵泡并保持湿润。

（5）隔离病房门把手上的纱布和地垫用1000-2000mg/L含氯消毒剂溶液侵泡并保持湿润。

（6）患者转院或病逝后按不同病种行终末消毒（包括空气、墙面、地面、物品和运输工具等），被褥单袋装后标识送洗衣房。

4、流行病学调查

（1）证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其攞患率，若攞患率显著高于该科或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

（2）查找感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

（3）查找引起感染的因素：对感染患者及周围人群进行详细流行学调查。

（4）制定和组织落实控制措施：对患者做适当治疗，进行消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。

（5）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述。

（6）分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径、因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

（7）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 （8）临床科室协助专家人员调查和执行措施。

（9）主管院长接到报告，指挥并协助相关部门开展流行病学调查与

控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

医疗废物管理应急预案

为规范我院医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生的危害，根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定，结合我院实际制定本预案。

一、组织领导 组长： 副组长： 成员：

二、我院的医疗废物及对环境的影响

1、污水：我院的污水每天根据标准化医院的排出量合计为307.65吨，年约11.229万吨，主要为生活污水、PH值与生活用水相似，门诊病房排水污染有病人的血、尿、便而且有传染性，个别科室排放的有毒物质（重金属物质如汞类已禁用）。必须经过处理达标后排放，防止其外漏污染周围的环境。目前我院的污水由我院的污水处理站处理达标后排放到市政下水管网，如出现污水处理不达标及外漏应启动本预案采取相应的措施。

如图1：

栅渣消毒后外运 风机 调节池 好养池 二沉池 污水 格栅井 污泥池 污泥消毒后送固废处置中心 排放 清水池 消毒池 过滤器 C102发生器

2、固定废物：根据统计数字计算我院每天产生固体废物0.24吨，每年约86.4吨，医院的固体废物有传染性和传染物质，按国家的相关规定，医疗废物由各科室收集装入黄色的医疗废物垃圾袋，专人用封闭车推人我院封闭的临时存放站，站内用黄色的防渗漏塑装箱第二次封装，并且在24小时内由阜新市优异国际环保科技有限公司经营的阜新市医疗废物处理中心处理。这些废物带有传染性的微生物，可引发正常人群的发病，同时又有金属锐器如刀片、针头等可引起人群锐器伤，因此要按《医疗卫生机构废物管理办法》的要求管理。这些医疗废物不论是在分装、储存、运输等环节，出现流失泄漏会影响环境产生危险情况，一旦出现启动本预案如图2：

病房

初步消毒 门诊

分类 急诊 医疗废物处置中 医疗废物专用 暂时贮存设施、设备

三、医疗废物管理应急预案实施方案

1、全体工作人员应自觉严格遵守医疗废物管理制度，切实做好医疗废物的管理工作。

2、任何人发现有医疗废物流失、泄漏、扩散的现象，可直接上报组长及副组长，组织相关人员对医疗废物流失、泄漏、扩散的现场进行调查处理。

3、确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。对现场进行必要的消毒处理和相关的补救措施。并在48小时内向市卫生局、环保局报告。

4、采取适当的安全处置措施，对泄漏及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。

5、消毒工作从感染性废物污染最轻的区域向污染最重的区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具进行消毒。

6、调查处理工作结束后，对事件的起因进行调查，制定有效的防范措施。

7、发生医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。

8、因医疗废物管理不当导诊1人以上死亡或3人以上健康损害的，应在12小时内向市卫生局报告。若导诊3人以上死亡或10人以上健康损害的，应在2小时内向市卫生局报告。

9、医疗废物刺伤、擦伤等损伤后的处理方法：

（1）可用肥皂水、清水、无菌水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。

（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，在用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部的重力挤压。

（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精，0.5%碘伏等侵泡或涂抹消毒并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗。

（4）保留物品，以便辨认其传染性。

（5）向感染科汇报。内容包括发生时间、发生地点、直接参与人及其相关的情况。

（6）根据具体情况尽快采取医疗措施，医学观察。

10、对破碎体温计、血压计泄漏的水银收集方法：（1）收集人需佩戴口罩、手套，用硬纸片做成小套，收集散落的水银珠；（2）将套内收集的

水银珠放进有盖的小药瓶中，药瓶中须放有一定量的水；（3）将小药瓶送医院设备科仪器维修部保管。

四、医疗污水排放应急措施

为了确保医疗污水排放稳定达到DB21/1627-2008《污水综合排放标准》制定以下应急措施。

1、医院对污水处理系统责成专人管理，对设备主管日检查检修，消除隐患，保障设备正常运行，采用双电源供电。保障动力的供给。

2、一旦出现“系统”故障，由组长主持启动应急消毒方案，进行人工对污水消毒，做到达标排放，同时上报环保部门，并尽快处理故障。

3、废水泄漏的处理，一旦出现，应急时找出泄漏源，封堵泄漏污水，收集后投消毒剂，经环保人员监测确认达标后排放。

4、保护好参与维修监测及消毒人员。

5、必要时要申请启动对污染区域的监测、水质监测及医疗应急措施。

医疗废物意外事故应急处理预案

为了有效预防，及时控制和消除突发事件的危害，保障医护人员及病人的身心健康与生命安全，制定本预案：

一、医院成立医疗废物意外事故应急处理小组，院长任组长，分管领导任副院长，医院感染科科长、医务科科长、护理部主任、门诊部主任、总务科科长任成员，负责督促、检查、指导相应措施的落实执行情况。

二、医院如发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，院内感染

管理科接到通知后，立即采取紧急处理措施：

1、专职人员立即前去现场，了解情况，确定流失泄漏扩散医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。

2、组成有关人员，立即对发生医疗废物泄漏扩散的现场进行处理。 3、对被医疗废物污染的区域进行处理时，应尽可能减少对病人、医务人员、其它现场人员及环境的影响，对受污染的区域、物品，用1000mg/L含氯消毒剂喷洒消毒处理，或者进行无害化处理，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。

4、对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应进行消毒。

5、医疗废物收集员及焚烧人员应做好卫生安全防护后（工作服、帽子、口罩、胶手套等），方可进行工作。

6、医护人员在工作中如不慎被一次性针头、刀片等锐器刺伤，应立即进行严格的消毒处理，并在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10、5、5单位（按0、1、6月间隔）。

处理工作结束后，专职人员对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施，预防类似事件的发生。