表632.4-4 预埋件制作及安装工序施工质量验收评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1、止水带 1 片（带）外观 表面平整，无浮皮、锈污、油渍、砂眼、钉孔、裂纹等 符合设计要求（按基础面要求验收合格） 符合设计要求 位置准确、牢固，上下层衔接好，4 沥青井（柱） 电热元件及绝热材料埋设准确，沥青填塞密实 5 接头 宽 1 片（带） 偏差 高 长 符合工艺要求 允许偏差±5mm 允许偏差±2mm 允许偏差±20mm ≥20mm，双面焊接 ≥100mm 检验项目 工序编号 施工单位 施工日期 质量标准 年 月 日～ 年 月 日 检查（测）记录 合格数 合格率 2 基座 片（带）插入深度 主控项目 3 一般项目2 金属止水片 橡胶、PVC止水搭接 长度 带 金属止水片与PVC止水带接头栓接长度 3 片（带）中心线与接缝中心线安装偏差 ≥350mm（螺栓栓接法） 允许偏差±5mm 2、伸缩缝 主 控 项 目 1 伸缩缝缝面 平整、顺直、干燥，外露铁件应割除，确保伸缩有效 涂刷均匀平整、与混凝土粘接紧密，无气泡及隆起现象 铺设厚度均匀平整、牢固、搭接紧密 铺设厚度均匀平整、牢固、相邻块安装紧密平整无缝 1 涂敷沥青料 一般项目3 铺设预制油毡板或其他闭缝板 2 粘贴沥青油毛毡 表632.4-4续 3、排水系统 按设计要求加工、安装，并进行防主 控 项 目 2 1 排水管通畅性 排水孔倾斜度 排水孔（管）位置 基岩3 排水孔 4、冷却及灌浆管路 主 控 项 目 一般 项目 5、铁件 主 控 项 目 1 1 2 一般 项目 3 4 5 高程、方位、埋入深度及外露长度等 铁件外观 锚筋钻孔位置 钻孔深度 钻孔的倾斜度相对设计轴线 梁、柱的锚筋 钢筋网的锚筋 符合设计要求 表面无锈皮、油污等 允许偏差20mm 允许偏差50mm 锚筋直径20mm 符合设计要求 允许偏差5%（在全孔深度范围内） 1 1 管路安装 管路出口 安装牢固、可靠，接头不漏水、不漏气、无堵塞 露出模板外300～500mm，妥善保护，有识别标志 深度 允许偏差±0.5% 倾斜度 孔深不小于8 m 1 孔口装置 锈处理，安装牢固，不应有渗水、漏水现象 通畅 允许偏差4% 允许偏差100mm 允许偏差1% 一般项目 2 孔深小于8m 允许偏差2% 钻孔底部的孔径 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：
施工单位 自评意见 泸州市江南建筑工程有限公司 城口县三合水库坝枢工程1标项目部 技术负责人： 时 间： 年 月 日 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：
黄河工程咨询监理有限责任公司 城口县三合水库工程项目监理部 专业监理工程师： 时 间： 年 月 日
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