创伤病人的麻醉处理要点

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创伤病人的麻醉处理要点

一，创伤发生率和死亡率

（一） 是美国1岁-44岁人群致死的主要原因

根据统计数据，2002年美国急诊病人3千3白万，其中161, 269死于创伤，多数发 生于交通事故,2000 - 2004年，美国发生汽车事故366, 021起。预计到2020年将是美 国1岁-44岁人群致死的第一原因。

（二） 中国的创伤发生率和死亡率

具体数字不清，但中国已经进入了汽车时代，今年汽车年销售已经超过千万台，死于 车祸的人数至少要超过10万/年。除汽车交通事故外，中国创伤发生的另一大来源是工 伤，其中主要发生在矿山和建筑业，还有自然灾害。

预计创伤休克伤员的麻醉处理将占危重病人中首位，处理是否及时、正确将关系伤员 生命的安危。创伤休克抢救初期最重要的是：

.气道支持

.循环支持（复苏）

气道维持是抢救成功的基础，主要Ll的是保持气道通畅，维持机体的正常氧合。主要 手段是各种人工气道的应用。

山于创伤处理的共性，要遵循创伤处理五原则：

二，创伤处理五原则

1, 以饱胃对待

2, 复合伤颈椎以不稳定对待

3, 精神改变要怀疑有颅脑损伤

4, 部分气道梗阻会迅速发展为完全梗阻

5, 所有病人可首先假设为低血容量

三，创伤病人的评估

（一）初步评估

包括三个步骤:快速总体评佔、初步检查和进一步检查（见附图）

1, 快速总体评佔（惜况稳定或不稳定死亡或正在死亡）

2, 初步检查（同时进行复苏）

・ AirWdy

・ Breathing

・ CirCUIatiOn

・ NeUrOIOgiealfUnetiOn

.脱衣检查

・主要X线和实验室检查进入手术室急诊手术

3, 进一步检查

对每一损伤部位进行详细和系统检查（X线、CT等）、必要时继续复苏。进入急诊手术 或ICU保守治疗。

（二）改良创伤评分

RTS评分方法，综合T GIaSgoW昏迷评分、收缩压和呼吸。GCS> SBP、RR每项赋值最 高为4分，最低为零分。

RTS最后按权重公式算出：RTS二+0, 7326SBP+

RTS范围：，分值越小生存率越低

RTS〈提示病人应立即转入创伤中心处理

四，气道与呼吸

进行气道操作前要进行初步的颈椎稳定措施，对复合性创伤要视为颈椎不稳定病人。 特别是有锁骨以上顿挫伤者，气道操作时要使头颈处于中立位，“in line”的稳定位 置。

清理气道:分泌物、血块、呕叶物、异物等，要托起下领。

所有病人全程吸氧（通过面罩、气囊、气管插管等）

插管送来的病人要确认导管的位置正确:双侧肺呼吸音、胸廓起伏度、C02波形

创伤后的低血压，可以首先假定是低血容量引起，除非有证据表明并非如此。建立静 脉后立即补液。

至少要开放两路粗静脉补液，使用的液体或血液制品要加温。 （一）气道干预的适应证

1, 缺氧和C02蓄积（休克或心跳停止）

2, 要进行控制通气（明显的颅内创伤或GCS≤8）

3, 预防误吸发生（药物过量或中毒）

4, 气道损伤（吸入伤）

5, 病人躁动不能配合，诊断（如CT、MR）检查须行镇静

6, 预防性插管，如病人有进行性呼衰

7, 气道和颜面中部创伤

8, 大范围连枷胸

（二）插管准备

1, 所有复合创伤病人要假设为颈椎不稳定和饱胃，进行相应准备，即使便携X机检 查也会有5%- 15%的漏诊。正确的颈椎评佔需要CT检查或多部位X摄片。病人清醒、颈 椎不痛或无压痛者，不太可能有颈椎创伤。

2, 病人以食道插管送来时，在换成气管插管后才能拔除，拔除前要吸引胃管。

3, 清醒而可能有脊髓损伤者，要记录插管前后肢体的运动情况。

4, 检查气道以排除困难插管。

5, 准备好插管设备和吸引器。 （三）气道处理（插管）操作

1, 预先给氧、评估困难气道

1） 所有病人须预给氧，最大程度减低缺氧风险。

2） 吸入100%氧3min或嘱咐病人用力呼吸4 一 6次，可使95%- 98%的肺内氮气排 出。

2, 插管方法选择

1） 清醒病人:慢诱导经口（鼻）清醒插管、快速序贯诱导经口插管，经鼻盲插、气管切 开等，可应用喉镜或纤支镜等

2） 躁动病人:快速序贯诱导经口插管、镇静下经鼻盲插

3） 昏迷病人:经口插管、快速序贯诱导经口插管

3, 经鼻插管

1） 禁忌证有:无呼吸、上呼吸道异物、脓肿或血肿、鼻腔阻塞、颜面中部骨折、急性 会炎炎、颅底骨折（脑脊液鼻漏或耳漏）、因抗凝治疗有凝血障碍。

2） 创伤病人通常不用。

4, 环甲膜切开:严重领面创伤病人、经口插管失败等，约1%的创伤病人需要切开或 穿刺置入导管。

5, 如插管有困难或有可能延迟且病人有呼吸衰竭应立即做气管切开。

（四）麻醉诱导

1, 诱导前建立两条粗静脉通路。可能时，开刀前备好输血。

2, 诱导

1） 所有病人以饱胃对待

2） 选择全麻时采用快速序贯诱导，压迫环状软骨。

3） 诱导药物酌惜减量或不用（深昏迷反射迟钝者），对低血压（低血容量）者使用一 kg iv诱导

3, 维持麻醉

1） 对情况稳定的病人，以阿片类镇痛药为基础麻醉药。不稳定病人，以 SCOPOIamin∖midazolam∖02∖ 肌松药维持麻醉。

2） 颅脑伤者避免使用笑气

3） 保持体温正常，低温会加剧酸碱平衡紊乱、凝血障碍和心功能损害

五，循环复苏

循环复苏是在监测的基础上使用血管活性药物、补充血容量。将重点介绍以IJ标导向 的输液治疗在创伤复苏中的应用，以及不同种类的液体是否对预后有重要的影响。

（一）第一阶段复苏目标

是指自发生创伤至送入手术室准备进行手术这段时间。此时伤员处于低血压期，复苏 U标:将收缩压维持在90mπιHg或稍高，不追求血压正常。

（二）第二阶段复苏目标

指麻醉后至手术结束这段时间，此时的复苏Ll标主要以CVP和PCwP,通过输液将CVP 维持 8-12mmHg 或 PCWP 于 12-16mmHg°

（三）循环复苏的原则

相应于两个阶段：

第一阶段:减轻活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能。以收缩压为循环维持U 标，将收缩压的维持IJ标定在90mmHgo不主张追求正常血压，以防活动出血。

第二阶段:手术制止活动性出血，积极进行循环复苏，减少不可逆休克的发生率，恢 复所有器官的正常功能。除血压外以主要以8-12mmHg或PCwP于12- 16π≡Hg为维持Ll标。

应尽量缩短从第一阶段到第二阶段的时间。

（四）循环复苏的处理方法

第一阶段

b低压复苏的目标

立刻开放粗静脉，测量血压，如果动脉压在休克水平，立即用OOOmI晶体液快速静脉 输入，进行冲击输液试验，根据伤员的血压反应（表1）,初步判断伤情严重性和需要采取 的措施。

初步的输液治疗或升压措施是将Ll标动脉压定在收缩压90mmHgo避免较高的血圧有 利于减少活动性出血且能保证重要器官的灌注。此间需要确诊是否有活动出血，准备手术 止血。

如果控制了出血应尽快进入第二阶段的Ll标治疗以进一步降低死亡率。

表1,伤员对冲击输液试验动脉压的可能反应和临床意义

紧急情况下，为使SBP维持在90mmHg,可以辅助使用血管活性药物。

为什么在第一阶段将维持SBP-90mmHg的偏低状态这是因为低压

性(hypotensive resuscitation)复苏可以减少 出血，提高伤员的生存率6

动物试验UE明，在非揑制性出血性休克 (UnCOntrolIed hemorrhagic ShoCk)模型中, 较低的血压有助于减少活动性出血，动物的 存活率较髙；而以正常血压为目标进行扩容 复苏，反而存活率较低。

临床的研允结果也表明，低压性复苏较

Z积极的僦液补充血容量，伤员的存活率更

高。

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以上的研尤是迄今为止仍是最犬的、馳 机对照的低压复苏临床研究“研究将伤员师 机分成两组，-组是延迟输液组，即在伤员 在送到医院前不予输液.进入医院后才开始 输液；另一组伤员为在送到医院前立即输液 组。

2.低压复苏的结局

哉后结果显示，低乐复苏组伤员的存括 率高于对照组8%o

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3•低压复苏的做法

冃附认为有脚种做法： •延迟输液直至手术室

•小园输液(250rnl∕次)维持SBP

90InmHg

4,低压复苏提髙生存率的机制

•偏低的血压冇助止血 •血管收缩

•避免凝血因子被稀释 第二阶段

伤员进入于术室，进行CVP或 SWan-

GanZ导管買入，监测指标指导输液或 输

血°通过快速输液或输血将CVP维持于 8-

12mmHg 或 PCWP 维持于 12d6mmHg, Hb>l2g∕dL必要时使用心肌正性肛力药物

或 扩张血管药物改海机体的氧供。 图1∙第二阶段目标导向输液治疗

图

特别需要指出尽早开始(指起病6小时 内)第二阶段有助于提高伤员存活率，称为

EGDT (early goal-directed IhCraPy)>

具体做 法可能有所不同，以下是两种常见的

方法

1 .第一U 标:50OmL 林格氏液 q30min,使 CvP二8-12mmHg

.第二U标:如果达到第一 Ll标，MAP仍〈63mmHg,使用血管活性药物使MAP>65mmHg

.此外对肾上腺功能不全者，补充50mg氢化可的松q6h,连续7天

方法2：

如果CKnIin∕m2和/或D02<600ml∕min∕m2时，开始尽早实施：

.增加静脉输液使 PCwP 12-16mmHg 或 CVP8-12mmHg

维持 HblOg/dL

维持Sp02>95% .吸氧）

如以上措施仍不能使D02>600 ml∕min∕m2

.使JTldopexaniine, kg∕min, QIOnlin 增加，使 HR 增加但〈休息时的 20%/次

.维持治疗使BE、血乳酸正常或混合静脉氧饱和度>70%.

（五）输入液体种类对预后影响

荟萃分析结果表明：

1, 等张晶体与胶体液比较

无论是等张晶体还是胶体液对全因死亡率的影响无统汁差异，但似乎晶体液改善存活 率。对肺水肿发生的影响无统汁差异，似乎有利于胶体液。在创伤伤员，似乎有于晶体 液。均无统计学差异

2, 高张晶体与等张晶体比较

对全因死亡率，两者的影响无统计学差异。在创伤伤员，似乎有利于高张晶体液。

3, 高张晶体与胶体比较

现有的研究没有发现对死亡率的影响有差异

4, 白蛋白液

与晶体和其他胶体比较，不能降低全因死亡率，甚至还使其有所增加，但未见统汁学

5, 轻乙基淀粉

除与口蛋口比较外，与其他液体比较，不能明显降低全因死亡率。

6, 右旋糖昔

高张右旋糖普与等张晶体比较可以降低死亡率，差异有统计学意义。

7, 明胶类

与晶体比较，对全因死亡率影响无差异，但似乎有利于明胶液体。

总之，基于荟萃分析结果显示：

.白蛋口、淀粉类、右旋糖配与等张晶体液比较，不能降低危重病人死亡率。

.高张晶/胶体液与等张晶体液比，可以降低创伤伤员的死亡率。

.淀粉类与口蛋口对比，较有利于改善危重病人的预后。

差 异。 （六）头颅创伤病人的麻醉处理要点

创伤死亡的40%是由于颅脑损伤所致。头部创伤病人的处理，有创伤病人处理的共 性，同时乂有颅脑创伤处理的特点。

由于GCS与脑损伤程度和预后相关，须进行GCS评分（3-15分）o

1, 一般处理

•按创伤评佔规范进行评佔，确定是否需要进行紧急诊断和治疗。 •所有的病人以饱胃对待。

•低血压往往预示有其他部位损伤，积极处理低血压（收缩压低于80≡Hg）和控制出血 非常重要，决定病人的预后。

.心电图的T波、U波、ST段和QT间期往往异常，而非必为心脏病。

.气管内插管（机械通气维持目标:PaC02 32-35mmHg,氧合良好）。 •镇静复合短效的肌松药。

.在脑痛形成和神经功能恶化时，可过度通气和使用甘露醇并且行CT检查。

.一经确定手术部位，复苏完成，立即送往手术。

当没有手术指征时，应该在ICU进行颅内压的控制治疗。降低颅内压的方法有：

1）过度通气（PaCO220-25mmHg）,严至过度通气PaCo2〈2OmmHg会造成脑缺血。

2）防治插管应激反应和咳嗽 3）头位抬咼

4） 蛛网膜下腔或脑室置管引流脑脊液

5） 使用acetazolamide（乙酰醴胺）减少脑脊液生成

6） 甘露醇、速尿或类固醇激素

7） 巴比妥类药物（收缩脑血管、降低脑代谢率）

8） 低体温或低脑温

.积极的处理低血圧（收缩压>90mmHg）保持脑灌注压（CPP） >50mmHgo

.避免高血糖，避免输注葡萄糖液体，会加重脑损伤，但也要避免发生低血糖。

.大量补充乳酸林格液或低渗液会加重脑水肿。补充生理盐水、高张生理盐水、胶体 液可以减少补液量，减轻脑水肿。

2, 注意会有颈、胸椎复合创伤，引起以下问题：

1） C3 一 C5损伤累及月融申经会发生无呼吸，需要插管和机械通气

2） C5-C6损伤可使肺活量和降低70%,通气和氧合下降

3） T1-T4损伤使心交感神经受累，导致发生心动过缓、房室传导阻滞和心脏停跳。

4）T7或以上平面损伤是肺泡通气受损的临界点。

5) 脊髓高位损伤会造成脊髄休克发生，可持续数小时到数周。特征是:损伤平面以下 交感功能丧失、其支配的容量血管张力消失、低血压、硕瘫、平面以下的躯体和内脏感觉 消失、麻痹性肠梗阻、平面以下的脊髓反射消失。

6) T5以上损伤后在脊髓功能恢复期会发生自主神经功能反射亢进。

7) 在损伤发生的8h内，以甲基泼尼松龙30mg∕kg负荷剂量静注，其后以kg/h持续输 注23h有助于脊髓恢复功能。

8) 唬拍肽胆碱在脊髓损伤后的48h内使用，是安全的。

3, 慎用过度通气

.在无颅内压增高时，避免长时间的过度通气(PaCO2在25mmHg或更低)。

.在头颅创伤发生的第一个24小时，一般不要进行预防性的过度通气。

•过度通气仅在神经功能急剧恶化时短时间使用，长期时间使用仅限于镇静、肌松、 脑积液引流和渗透性利尿也不能控制的颅内高压。

.颈内静脉的氧饱和度(SjO2),动脉-颈内静脉氧含量差(AVdO2),以及脑血流(CBF)监 测，可以确定脑灌注不足和是否须使用过度通气(PaCO2<30mmHg)。

4, 巴比妥类/类固醇/抗惊厥药使用

.巴比妥类药物控制颅内压:对血流动力学稳定、可抢救的、伴有难以控制的颅内高 压、不能手术的头部外伤病人，可以考虑使用大剂量巴比妥类药物。见硫喷妥钠。

.糖皮质激素：并不推荐使用大剂量。只有那些应激反应很差(AC 丁日刺激试验低下) 的病人才会从补充氢化可的松中受益。

.预防性应用抗惊厥药:抗惊厥药（苯妥英和卡马西平）可以用来防止头部外伤后惊厥风 险高的病人创伤后早期的惊厥。

5, 颅内压监测（指征）

.昏迷病人（GCS3-8） o

.CT结果正常，但是存在以下两个或更多的危险因素的昏迷病人:年龄Mo岁；有单侧 或者双侧疼痛刺激时的肢体运动异常和收缩压<90mmHgo

.对于脑实质创伤而意识清醒病人，依据治疗医师的判断。

.颅内压（ICP） >20-25mmHg需要进行干预治疗时。

.保持CPP70mmHg以上。

.常进行临床神经功能检查。

上领骨骨折分类:LeFOrtK LeFortZ. LeFOrt3型损伤。LeFOrtI型不影响且有利于经 口气管插管。LeFOrt2、LeFOrt3相对禁忌经鼻插管。

小结

1, 创伤病人的初步评估包括:快速总体评估、初步检查和进一步检查三个方面。

2, 根据病人的创伤种类、气道损伤悄况、循环和氧合决定气道处理方式。

3, 创伤后造，成致命性呼吸功能不全的常见原因是张力性气胸、连枷胸、开放性气 胸，需要紧急处理。

4, 出血是休克最常见的原因。

5, 创伤死亡中有40%是因颅脑创伤所致。

6, 抢救颅脑创伤的要点是维持脑灌注压和氧供。

7, 在未能有效控制活动出血之前，复苏血压不宜高

8, 脊髄创伤的评佔重点是脊柱的稳定性和神经功能损伤范用。

附件

RTS评分方法，包括GIaSgOW昏迷评分(GIaSgOW COma Seore, GCS),GIaSgOW昏迷评分。

GCS加上收缩压(SBP)和呼吸(RR)评估就构成RTSo

GCS、SBP、RR每项赋值最高为4分，最低为零分。

RTS最后按权重公式算出:RTS=++

RTS范围:0—，分值越小生存率越低

RTS〈提示病人应立即转入创伤中心处理

因此首先进行