中国非公立医疗机构协会口腔分会

中国非公立医疗机构协会口腔分会

机构信息登记表

机构名称 机构地址 邮 编 座 机 传 真 机构性质 □公立 □非公立 所有制类型：□民办盈利 □外资 □中外合资 □民办非盈利 □混合所有制 机构规模 等级： (医院若有可填写） 椅位（诊疗牙椅）数: 床位数: 机构类型 □口腔医院 □口腔门诊部 □口腔诊所 □XX □XX团体 □综合医院 □其它： 法人代表 联系人 手机号 手机号 邮箱 邮箱 机构XX:(可另附页) 机构推荐意见 中国非公立医疗机构协会意见 （印章） 年 月 日 机构推荐代表信息登记表

（印章) 年 月 日 照 片 姓名 出生年月 学历 所在机构 XX 身份证号 技术职称 民族 XX治面貌 职务 机构关系 □医师执业XX机构 □医师多点执业机构 □管理人员 擅长专业 XX 手 机 其他XX职务 电子信箱 XX号 本人主要简历、专业背景及主要业绩（可另附页） 本人签名 中国非公立医疗机构协会意见 年 月 日 机构代表说明：

1、机构代表建议为机构法人或者负责人； 2、机构代表须能参加协会会议,参与协会事务;

3、机构代表变更，需及时向协会提交更新《机构推荐代表信息登记表》。

(印章) 年 月 日

2XX2：

中国非公立医疗机构协会口腔分会 成立大会暨健康中国-人人享有口腔XX论坛

会议回执

本人参会填写 姓名 职务／职称 身份证号 单位名称 手机 邮箱 代参会者或非委员候选人填写 姓名 职务/职称 单位名称 (此表可复制）

手机 邮箱

XX:

会议乘车路线

**人卫XX（****区潘家园南里19号）:

一、公交车

XX门口公交车(站名：肿瘤医院):91路、80０路、51路、特３、122路、４3４路、34路、3６路

二、乘车路线： （一）—XX

1．机场大巴至方庄线，从方庄至XX可乘坐37路或特３“肿瘤医院”站或出租车１0元即到;

2．乘坐机场地铁快线至三元桥换乘地铁10号线至劲松站下车打车１０元或乘坐3７路至“肿瘤医院\"站下车即到；

３.打出租车至XXT３—XX:费用：1０0元左右(含高速费) T1、Ｔ２-XX：费用:90元左右(含高速费）

(二)**西客站—XX

1.可乘坐5２路或8０2路公交车换乘3７路公交车至“肿瘤医院”站下车即到

2。打车至XX费用大概40元左右. （三)**南站—XX

１。可乘坐122路、800路、特３路公交车至“肿瘤医院＂站下车即到 2．打车至XX费用大概2５元左右. （四）**站—XX

1．可乘坐122路、４34路“肿瘤医院\"站下车即到。

２。打车至XX费用大概20元左右。