血液净化室评审验收标准

评价项目及标准 血液净化室组织管理 1． 血液净化室建立相应规章制度 2． 从业医师、护士、技师经过血液净化岗位培训 3． 血液净化室负责人应具有主治医师以上专业技术职务 4． 护理负责人应有护师以上专业技术职务 血液净化间 5． 布局与区域划分合理 6． 设立双通道，即分病人与工作人员通道 7． 每个透析单位应具备: ① 每个透析（一床、一台机)单元占地２×2㎡ ② 照明与通风良好，具备空气消毒装置、空调装置 ③ RO水供给口、排水口、地漏 ④ 供氧装置,负压吸引装置 ⑤ 电源插座组 8． 透析室消毒设施(紫外线灯、消毒液）齐全 9． 透析室空气质量监测每月进行1次 准备室 1０. 准备室应具备: (1)药品柜：放置生理盐水及其它备用药等 （2） 冰箱:放置促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白等低温保存的药物 (３）消毒物品柜:放置静脉切开包、无菌纱布等 （4) 器材柜:放置透析器、穿刺针、血路管等消耗品 （5)治疗车(治疗盘、消毒液、穿刺针等） (6）抢救车（含必备的急救物品及药品、心电监护、简易呼吸器等) 11.无菌物品与污染物品分别放置,无菌容器、器械消毒液每周换１次. 水处理室 12．水处理室面积为水处理机占地面积2倍以上 分值 ８ １ 3 ２ 2 １0 ２ 1 1 １ 1 1 1 1 1 7 １ 1 １ 1 １ １ 1 3 1 评价方法与要点 现场查看 检查培训证书 查看任职文件和职称证书 查看任职文件和职称证书 现场查看 现场查看 现场考察 查看监测记录 现场诸项查看 评分方法 无制度扣1分 一人无培训证扣1分 达不到要求扣2分 达不到要求扣２分 布局不合理扣2分 元双通道扣1分 一项做不到扣1分 未做到扣1分 无记录一次扣１分 一项做不到扣1分 得分 现场查看 做不到扣１分 13.有地漏 １4．避免阳光直晒装置 透析用水、透析液、透析粉 15.透析用水符合标准.每月进行细菌培养，采样应在净化水进入血液透析机的位置,电导率≤１０uｓ/cｍ2，细菌数≤100cｆu/ｍl，内毒素含量≤1ＥＵ/ml 1６.透析液和透析粉必须是国药准字药厂生产 17.透析液每月应进行细菌培养,其采样位置在透析液进入透析器前，透析液细菌数不能超过1000cfｕ/ml。 透析机及水处理机 1８.透析机: （1）血液透析机购机原始资料与运行记录 （2）碳酸氢盐透析,能平稳准确脱水 （3)设有电导率、温度、静脉压、动脉压、气泡检测等报警功能及自动消毒功能 （4)透析消耗品为国际通用标准型号 (5）透析机面板和各个部件于净清洁 １９.水处理机 （6）水处理机性能材料与运行记录 （7)经处理的净化水是通过ＰVC或不锈钢材质管道供给 （８)水处理系统与管道每半年消毒一次，保留记录 透析器、透析管路及透析器复用 2０.标明为一次性使用的透析器不能复用 ２1．血液管路和穿刺针不能复用 ２2．乙肝和卫生部规定的其它传染病患者使用过的透析器不得复用 23.使用可复用透析器,要按卫生部血液透析器复用操作规范执行 （1）血液透析器整体纤维容积≥80％ (2）破膜试验结果正常 （3）标有复用者姓名、复用次数、消毒日期 复用间 ２4.感染与非感染复用设施划分清楚 １ 1 １5 ５ 5 5 15 4 1 1 1 ２ 3 1 ２ 15 3 3 3 2 2 2 5 3 现场查看 现场查看 查看检测结果或抽样检查 查看相关证件与实物 查看检测结果或抽样查看 查看相关资料与记录 查看机器运行情况 现场查看机器 现场检查机器 查看机器清洁度 现场查看 现场查看 查看记录 现场检查 现场检查 现场检查,查阅病历 现场察看复用透析器并进行检测 做不到扣1分 做不到扣1分 不达标一票否决,无记录者扣10分 不符合要求一票否决,不达标一票否决，无记录者扣10分 无相关资料扣4分 不合格扣1分 不合格扣1分 不合格扣1分 不合格扣2分 无记录扣3分 不合格扣１分 不合格扣2分 违规一人次扣2分 违规一人次扣2分 违规一人次扣2分 不合格一人次扣2分 不合格一人次扣2分 不合格一人次扣2分 做不到扣5分 现场查看 ２５．地面防水处理有地漏 26．通风良好 病历管理 2７.对所有透析病人都要进登记 ２8．住院病人按住院病历书写,门诊病人要建立门诊透析病历 ２9．透析病历应记录病人的下列情况: A.主要现病史、既往史、临床表现、诊断、主要用药 B.每次透析记录包括体重、血压、超滤量、肝素量及透析中病情 C.实验室检查结果 30.所有血液净化相关医学文书不得随意涂改,有人管理并有固定保存地点。门诊病人血液净化病历保存不少于１5年 医院感染管理 31．实施血液净化治疗前,须做艾滋病、乙肝、丙肝等化验检查 ３2．长期接受血液透析的患者应每半年进行一次艾滋病、乙肝、丙肝化验检查 33．乙肝、丙肝标志物阳性患者隔离透析 ３4.血液透析室的工作人员进入透析室须更换衣帽、拖鞋 35．上下机操作时必须戴口罩,戴手套。 1 1 7 １ 2 3 1 15 2 5 ５ １ 2 现场查看 现场查看 查登记本 现场查看病历 查病历、透析记录 抽查资料保存情况 查看化验结果 现场查看病历 现场查看病历 现场查看 现场查看 做不到扣1分 做不到扣1分 无登记扣2分 无透析病历扣7分 一项做不到扣１分 未保存扣1分 一人次无化验扣２分 一人次无化验扣5分 做不到一人次扣5分 做不到1人扣１分 做不到１人扣1分 注:1、仅拥有一台血液透析机的医疗机构,禁止开展血液透析治疗 2、评审合格线为８０分。