迎评工作简报第五期

“迎接三级医院评审”活动

简报 （第五期）

迎评办公室

2012年12月21日

临床路径专项检查情况汇总

自2010年3月起，据卫生行政部门对临床路径的管理要求，我院结合自身情况，遴选36个病种的临床路径的规范性文本，并经临床科室与相关科室审核，路径规范可行，在临床实践中逐步做到了落实。

医院通过召开动员会、临床路径工作协调会、专题研究会，贯彻落实临床路径试点工作，营造试点工作氛围。为了更好的做好该项工作，今年又出台了《关于进一步加强临床路径管理工作的通知》，明确了科室个案管理员，针对科室工作情况给予相应的奖惩，进一步调动了临床科室工作人员的积极性，结合公立医院改革和单病种付费要求，新增了腹腔镜下肾切除术、经鼻入路垂体瘤切除术等6个病种进如临床路径，至此，我院已有42个病种进入临床路径，为公立医院改革和三级医院评审迈出了关键的步伐。截止到2012年11月30日，9月至11月份进入临床路径353例，退出33例，变异35例，变异率9.92%，，病种入径率17.23%，相关路径病种的住院费用及住院天数同期相比均有下降，但有较多的病例未能进入临床路径，缺少科室的相关根因分析。

虽然我院在试点工作开展前期做了大量工作，并取得了一定的成绩，但是由于对临床路径的实施还处于探索阶段，认识还存在一定的局限性，不可避免的在试点过程中会出现一些问题，具体分析如下：

1、试点工作重视程度不够，入径率低

各科室对临床路径管理的重视及对试点工作的认识程度存在较大的差异，部分科室对临床路径文本甚至临床路径本身实施的目的和意义的认识存在一定的误区，与实施临床路径的初衷有较大差别，个别科室对开展临床路径管理试点工作的积极性不高，从临床路径的执行情况可以看出，部分科室选了病种却不能顺利进入，有的医务人员认为临床路径管理的主要目的是为了降低医疗费用，会影响自身的收入，因此，对医院临床路径管理试点工作的开展存在一定

的抵触情绪，致使对临床科室、相关职能部门提出的试点工作中存在的系列问题没有及时研究解决，某种程度上影响了试点工作的顺利实施。

2、试点工作执行力度存在缺陷

一部分科室因加床严重、医务人员短缺，临床路径的法律地位问题等客观原因，科室相关报表不能及时上报，甚至有些科室上报的数据前后不一致，根本没有统计学意义，一定程度上影响了试点工作的执行力度。同时，一些部门之间支持协调不到位，比如手术不能按期安排、医护之间选择试点的路径病种不一致、辅助检查不能及时进行等，阻碍了临床路径试点工作的顺利实施。试点科室之间工作推进程度参差不齐，部分试点科室进入临床路径管理试点的病例数量不符合相关要求，工作滞后，工作执行不到位。

3、试点工作得不到病人及家属的支持

有些病人及家属对临床路径认识不够，认为临床路径中检查项目太多，担心会增加医疗费用，因而退出临床路径。

4、试点工作再培训不够到位

个别科室主要负责人不能了解在临床路径实施中的职责，对科室工作人员未能及时的给予培训、指导，导致对科室工作人员临床路径试点工作理解不到位。

5、信息化程度滞后于临床路径管理

我院信息化建设正处于完善阶段，大部分统计工作还处于手工操作阶段，致使医疗质量监测指标、疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3编码、《住院病案首页》相关数据分析等存有困惑、数据整理、分析工作量大，相当多的项目数据还无法提供（如患者总费用、药品费用、抗菌药物费用、手术费用、平均住院日等），也不利于试点工作后期相关资料的收集、统计、分析、利用。

希望我院进一步完善临床路径信息化建设，能尽快利用“临床路径系统”搭建一个有助于临床路径工作的开展，有助于理解卫生部颁布的临床路径文本，有助于临床路径的细化，有助于试点科室开发出更加符合当地医院管理流程和实际诊疗水平的临床路径。临床路径管理软件的开发是临床路径管理试点工作的信息化程度的标志性指标，是影响试点工作如期、顺利开展的一个重要因素。为此，医院迫切要求提供试点工作的动态监控、自动制表的相关软件，并对临床路径试点医院的相关数据及文档的保存做出统一规定，以利于今后试点工作的评估，并为逐步扩大试点范围以至全面推广临床路径管理积累经验。

09月份统计 出科室 消化内 血液内 神经一 神经二 神经三 儿科 骨一 骨二 妇科 肾内风湿 内分泌 普外一 普外二2 普外二1 耳鼻喉 肿瘤一 肿瘤二 产科 呼吸内 泌尿外 心内一 心内二 神经外 医保科 口腔科 胸外科 合计

入径 1 2 3 0 10 3 2 3 4 3 2 2 0 0 0 2 2 3 0 变异 0 1 2 0 4 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 退出 1 2 入径率 1 2.9% 0.5 0 0.6 0 1 0 0 1 0 1 1 病种 溃疡性结肠炎 特发性血小板减少性紫癜 脑出血 病毒性脑炎 脑出血 脑出血 病毒性脑炎 过敏性紫癜 膝关节炎 踝关节骨折 颈椎病、股骨骨折、胫骨平台骨折 腰椎间盘突出症 子宫肌瘤 良性卵巢肿瘤 急性肾盂肾炎 终末期肾病行自体动脉-静脉内瘘成型术 原发性甲状腺功能减退 单纯性阑尾炎 乳腺癌 单纯性阑尾炎 结石性胆囊炎 慢性扁桃体炎 肺癌 肺癌 计划性剖宫产 社区获得性肺炎 肺栓塞 精索静脉曲张 急性非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 急性左心衰 急性非ST段抬高心肌梗死 急性左心衰 慢性硬膜下血肿 急性左心衰 先天性腭裂 纵膈肿瘤 院 1 70 6 0 13 5 2 3 4 3 41 2 0 0 0 323 2 3 0 76.9% 4.9% 新增 3 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8.8% 0.006 478 42

10月份统计 出科室 消化内 血液内 神经一 神经二 神经三 儿科 骨一 骨二 妇科 肾内风湿 入径 1 2 10 10 9 3 0 3 1 1 8 10 1 1 0 2 1 3 3 17 4 5 4 0 5 0 1 1 4 1 1 1 0 0 变异 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 退出 0 1 1 0 0 入径率 100% 55.60% 0 71% 100% 100% 0% 100% 100% 0% 100% 病种 溃疡性结肠炎 特发性血小板减少性紫癜 脑出血 病毒性脑炎 脑出血 脑出血 病毒性脑炎 过敏性紫癜 膝关节炎 踝关节骨折 颈椎病、股骨骨折、胫骨平台骨折 腰椎间盘突出症 子宫肌瘤 良性卵巢肿瘤 急性肾盂肾炎 终末期肾病行自体动脉-静脉内瘘成型术 院 1 2 18 14 9 3 0 3 1 1 27 27 29 1 0 2 1 4 3 33 4 532 4 0 5 0 1 1 4 1 1 1 0 0 100.00% 29.6% 35.70% 0.00% 0 0 0 2 3.40% 100% 0% 100% 100% 75% 52% 100% 0 100% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0 0% 15.40% 内分泌 普外一 普外二2 普外二1 耳鼻喉 肿瘤一 肿瘤二 产科 呼吸内 泌尿外 心内一 心内二 神经外 医保科 口腔科 胸外科 合计 原发性甲状腺功能减退 单纯性阑尾炎 乳腺癌 单纯性阑尾炎 结石性胆囊炎 慢性扁桃体炎 肺癌 肺癌 计划性剖宫产 社区获得性肺炎 肺栓塞 精索静脉曲张 急性非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 急性左心衰 急性非ST段抬高心肌梗死 急性左心衰 慢性硬膜下血肿 急性左心衰 先天性腭裂 纵膈肿瘤 100.00% 0.90% 733 113

11月份统计情况 出科室 消化内 血液内 神经一 神经二 神经三 儿科 骨一 骨二 妇科 肾内风湿 内分泌 普外一 普外二2 普外二1 耳鼻喉 肿瘤一 肿瘤二 产科 呼吸内 泌尿外 心内一 心内二 神经外 医保科

入径 1 10 0 12 9 1 2 1 1 2 17 15 1 3 2 2 7 1 24 2 4 7 0 3 2 0 变异 0 1 0 0 3 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 1 0 0 退出 入径率 0 1 0 3 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 5 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 50% 90.90% 0 0 100% 0 0 100% 0 100% 100% 0 0 100% 100% 58.60% 93.70% 0 100% 75% 100% 50% 0 58.30% 100% 80% 100% 0.80% 0 0 100% 0 100% 0 0 0 100% 0 病种 溃疡性结肠炎 特发性血小板减少性紫癜 脑出血 病毒性脑炎 脑出血 脑出血 病毒性脑炎 过敏性紫癜 膝关节炎 踝关节骨折 股骨颈骨折 腰椎间盘突出症 颈椎病、股骨骨折、胫骨平台骨折 腰椎间盘突出症 踝关节炎 右股骨软骨病 子宫肌瘤 良性卵巢肿瘤 急性肾盂肾炎 终末期肾病行自体动脉-静脉内瘘成型术 原发性甲状腺功能减退 单纯性阑尾炎 乳腺癌 单纯性阑尾炎 结石性胆囊炎 慢性扁桃体炎 肺癌 肺癌 计划性剖宫产 社区获得性肺炎 肺栓塞 精索静脉曲张 急性非ST段抬高心肌梗死 急性ST段抬高心肌梗死 急性左心衰 急性非ST段抬高心肌梗死 急性左心衰 慢性硬膜下血肿 急性左心衰 院 2 11 4 17 9 1 2 1 1 2 29 16 1 4 2 4 12 98 30 2 497 7 0 3 2 1

口腔科 胸外科 眼科 合计 先天性腭裂 纵膈肿瘤 白内障 青光眼 上睑下垂 共同性斜视 2 0 44 6 1 2 1 0 44 6 1 2 0 6 2 0 1 21 0 0 0 0 0 50% 0 100% 100% 100% 100% 813 183 16 22.40%

附：临床路径变异相关知识（目前较多的临床医师对临床路径的变异相关问题认识模糊，医务

科搜集了相关知识供大家学习和参考） 一、变异的概念与分类 变异的概念

临床路径领域中变异的概念，目前尚未有统一表述。例如，欧洲各国已实行临床路径20多年，据2005年欧洲临床路径协会（简称EPA）对23个欧洲国家的调查结果显示，不同国家对变异的定义皆有不同[2]。国内研究人员将个别患者偏离标准临床路径的情况或在沿着标准临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象称为变异。总之，变异是“临床路径执行过程中发生的不同于预期计划的意外事件”。 变异的分类

根据变异性质分类：临床路径中的变异可分为正性变异和负性变异。

正性变异可以促进患者的疾病转归，能够缩短住院天数(length of stay，LOS)或者减少住院费用，对于这一类变异要分析其合理性，作为完善路径的依据；

负性变异会导致患者治疗时间延迟，最终使住院天数或者住院费用增加，对于此类变异应详细分析其成因，采取相应措施及时纠正，避免再次发生。

根据变异来源分类：在变异分析的过程中，通常根据变异的来源将其分为3类：与患者相关的变异，与医护人员/服务提供者相关的变异，与医院系统/社区相关的变异。 根据变异发生时间分类：一般分为：①入院前变异，如入院前检查未完善、急诊入院等； ②住院期间变异，如床位紧张、患者配合程度低、出现并发症等； ③出院变异，即提前或延迟出院；④出院后变异，如疾病复发等。

根据变异管理的难易程度分类：可以分为可控变异和不可控变异。可控变异的发生是不合理的，可以通过相应措施加以制止和杜绝，医护人员和医院系统原因造成的变异多属于此类。不可控变异的发生具有一定合理性，如患者特殊需求和疾病变化等原因引起的变异多数属于不可控的范畴。可控变异是变异分析的重点内容，也是医院路径管理的主要对象。 二、变异分析的意义

临床路径的实际执行情况与原定标准路径存在差异，导致变异的发生，这是医护人员以及进入临床路径管理模式的患者面临的一大难题，必须及早地发现、记录这些变异，并对其进行分析，以便确定变异原因，寻求解决途径。

只有在反复的临床验证和分析、反馈过程中，临床路径的实用性与优越性才能得到不断强化。有国外研究者称，变异分析融艺术与科学于一体，是保证临床路径有效性的核心。

在临床路径实施过程中，变异分析是重要的质量控制方法。首先，在标准化、程序化的医疗护理流程中识别和分析变异现象，有利于医疗机构进行持续质量改进(CQI)，有利于促进患者疾病的转归。其次，通过发现、分析和处理变异，医护人员可以收集到大量的临床资料，以不断积累相关知识和经验，降低医疗行为的随意性，从而促进医护人员技能水平和服务质量的提高。第三，变异分析时，执行实施—评价—修改制度，找到疾病治疗的最佳方案，有利于整体医疗流程的优化，有利于提高临床路径实施的成功率，最终达到缩短平均住院日，减少医疗费用的目的。 三、变异分析的步骤

与临床路径的实施并存的变异资料的收集分析、临床路径的评价修正是临床路径成功的关键，变异分析方法主要包括两部分内容。

收集、记录变异

在临床路径实施过程中，应成立由医生、护士及其他相关专家组成的临床路径工作小组。工作人员应该及时识别不同类型的变异情况，并将之记录在变异记录单上，这是变异分析得以实施的基础。变异记录单是临床路径文件体系中必不可少的组成部分，其记录的内容将作为分析路径实施效果的重要参考依据。收集和记录的内容应包括变异时间、变异名称、变异的主要原因、变异性质（正性/负性）以及记录者签名，

记录内容要真实、准确、详细。

分析、处理变异

参与临床路径的医生和护士都有分析变异的职责]，他们是变异分析的主要执行者。临床路径工作小组应定期对收集到的变异情况进行处理，寻找变异发生的原因，根据变异的可控性，选择有效的干预措施，促进临床路径的持续完善。对于发生频率过高的变异现象，应对临床路径相关环节进行修改。对于变异程度超过临床路径调节能力的病例，经小组讨论后可以中止其路径，实行个案医疗。

由于临床路径是由一系列的时间相关性活动组成，因此变异分析需要处理大量的时间性数据，计算机辅助的路径分析方法有助于解决这一问题。例如Microsoft Access程序对数据的收集和检索很有帮助，但若要进行更深层次的分析，则需要使用更复杂的程序。为了便于利用计算机进行操作和查找，需要对变异事项分类编码，而国内的变异编码系统目前缺乏统一标准。 四、变异分析的应用

变异分析的应用研究在国内外实施临床路径的病种中多有报道，如肾移植术、脑卒中、冠状动脉造影术、全髋关节置换术、骨科关节镜手术、影像辅助下的肺叶切除术等[6-7,9,11,20]，研究者们充分肯定了变异分析对于优化临床路径的积极意义。

新加坡国立大学附属医院的Widjaja等将变异分析应用于脑卒中的临床路径，发现了4个影响住院天数(LOS)最主要的变异项目，分别是住院患者人数过多、在附属机构等待床位时间延长、头部CT扫描结果延迟、附属机构不完善的申请制度。该研究认为，变异分析可以有效地识别引起LOS增加的主要变异项，通过采取有针对性的干预措施，提高了临床路径在脑卒中患者健康照护中的作用。上海交通大学医学院附属新华医院的杨炯等]对白内障人工晶体植入术的临床路径进行变异分析，探讨了白内障人工晶体植入术后，临床路径管理的变异情况及如何持续改进，为临床路径科学化管理提供了依据。山西医科大学第二医院的刘晓英等进行了人工全髋关节置换术临床路径的变异分析，研究认为术前住院天数对变异产生的影响最大，并提出了改进措施，如制订严格的人工髋关节置换术临床路径的纳入、排除标准，设置变异记录单和变异编码表，完善原有临床路径表格。高艳红进行了变异管理对科室质量控制的影响性研究，对临床路径流程中产生的变异原因进行分析，区分可避免原因与不可避免原因，并针对可避免原因提出改进措施。不断优化、改进的临床路径在提高医疗服务质量上取得了良好的效果。

五、小结

由于疾病本身的动态性、发展性和患者个体的差异性，变异现象的产生是正常的、允许的。目前，我国临床路径的应用还处于起步阶段，变异分析的重要性还没有得到足够重视，变异分析的方法相对单一，关于变异分析的研究也仅局限于少数病种。Larry S认为，变异分析不能等同于统计分析，也不是简单的信息反馈，必须将其与整体组织的改进措施、医疗工作的过程相结合，才能对临床实践有切实指导作用。临床路径工作的开展，对医疗事业的发展具有长远意义，而科学、严格的变异分析管理制度的建立，是临床路径管理模式融入现代医学质量管理体系的重要保证。