甘肃省申请教师资格人员体格检查表

2010年12月修订

身份证号码 姓 名 性别 出生年月 主检医师意见： 既往病史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： 裸眼右： 矫正视力 右：矫正度数 左：矫正度数 检查者 检查者 医师意见： 签名： 签名： 一寸照片 视力 左： 眼科 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：色觉异常者查此项 红 黄 绿 蓝 紫 眼病 血压 内科 / kpa 心脏及血管 神经系统 检查者 医师意见： 签名： 发育情况 呼吸系统 其它 身高 厘米 左耳 米 体重 面部 四肢 腹部器官 肝 脾 肾 千克 颈部 关节 检查者 检查者 检查者 是否口齿缺失——————+—————— 主检医师签名： 年 月 日医院盖章 体检结论 签名： 吃 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 外科 耳鼻口腔科 肝脏功能 皮肤 脊柱 其它 听力 嗅觉 唇腭 牙齿 其它 右耳 米 喉 耳鼻咽喉 医师意见： 签名： 胸部透视 医师签名： 主检医师意见： 说明：1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取

得资格,一经发现收回认定资格;

2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论,并简单说明原因;