工程名称： 编号：
致： （项目监理机构） 我方已完成 施工措施的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。 附：□施工设计计划 □专项施工方案 □施工措施 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 日期 年 月 日 审查意见： 专项监理工程师（签字）
日期 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 日期 年 月 日 本表一式三份， 项目监理机构、建设单位、施工单位各一份
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