循环水泵工作票

年 月 日

检修单位： 编号： 年 月 日 时 分 至 检修项目 危险辨识 还需办理 申请时间 年 月 日 时 分 □爆炸 □窒息 □中毒 □坠落 □机械伤害 □电击 □冻伤 □烫烧伤 □燃烧 □大量泄漏 □其他： □动火 □高处 □断路 □盲板抽堵 □吊装 □动土 □受限空间 □临时用电票 □停送电票 安全措施要求：（检修单位提出制定） 1、设备停用□ 2、水泵电源断电□ 3、进出口阀门关闭□ 安全作业措施：（检修单位提出制订，可另附件） 已执行打√ 参加检修工作所有人员签字 1、穿戴符合检修作业安全要求的工作服、鞋帽手套等安防用具。 2、设置警戒区，使用防爆工具。 工作负责人 安全负责人 检修批准人： 运行批准人： 时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 安全交出措施（由运行班制订执行） 1、缓慢打开备用（ ）泵进口阀V2228A/B/C/D，启动备用泵，调整到正常工作压力后，挂运行牌。 执行人或确认人 2、停准备检修（ ）泵，关闭进口阀V2228A/B/C/D、出口阀V2229A/B/C/D，挂检修牌。 3、办理准备检修（ ）泵停电票，并与开闭所值班员（ ）确认（ ）泵已停电。 作业前现场检查确认措施落实 工作负责人 工作许可人 检修部门主管 运行部门主管 安全部门主管 签字与时间 非防爆区最终审批人为工作负责人与工作许可人，防爆区为各部门主管以上，重大危险源区为安全部主管以上。 工作负责人变更为： 部门批准： 工作延期至 年 月 日 时 分，批准人： 工作许可人： 运行主管： 工作许可人： 运行主管： 工作终结：试机验收（合格、不合格），现场清理完毕人员撤离，检修工作于 年 月 日 时 分结束。 工作证许可人： 工作负责人：