2型糖尿病患者健康管理服务规范

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进7.0mmol/L）

行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 三、服务流程

四、服务要求

（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。

（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。

（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

五、考核指标

（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。

注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。

（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。

六、附件

2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 1门诊2家庭31门诊2家庭31门诊2家庭31门诊2家庭电话 □ 电话 □ 电话 □ 电话 □ 症 状 1无□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ □ 症状 □ 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降 其他 其他 其他 其他 血压（mmHg） 体重（k体 征 g） 体质指数 足背动脉搏动 其 他 日吸生 活 方 日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 烟量 / 支 / 支 / 支 / 支 1 未触及2 触及 □ 1未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 触及 □ / / / / / / / / 1 未触及2 式 指 导 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 主食（克/天） 心理1良好 2一般/ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟次 / / / 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一 3差 □ 调整 3差 □ 遵医1良好 2一般1良好 2一 3差 □ 行为 3差 □ 空腹血糖辅 助 检 查 其他检查* 值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 糖化血红蛋白 ％ 检查日糖化血红蛋白 ％ 检查日糖化血红蛋白 ％ 检查日糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 期： 月 日 期： 月 日 期： 月 日 服药依从性 1规律2间断31规律2间断31规律2间断31规律2间断不服药□ 不服药□ 1无 2有 □ 1无2 偶尔3频繁 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 不服药□ 1无 2有 □ 不服药□ 1无 2药物不良反1无 2应 有 □ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1控制满意2此次随访分控制不满意 类 3不良反应 4并发症 □ 药物名称用 药 每情 况 用法用量 次 药物 mg 日 次 每1 有 □低血糖反应 1无 2 偶尔31无 2 偶尔频繁 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 3频繁 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 并发症 □ 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 名称2 每用法用量 次 药物名称3 每用法用量 次 胰岛素 原 因 转 诊 机构及科别 种类： mg 次 种类： mg 次 种类： mg 次 种类： 日 次 日 次 日 次 日 每每每每每每每 mg 次 mg 次 mg 次 日 次 日 次 日 次 日 每每每每每每每次 mg 次 mg 用法和用量： 用法和用量： 用法和用量： 用法和用量： 下次随访日期 随访医生签名 填表说明

1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

2

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。4．

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、如果“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。

9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。

10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。