医院 癌痛治疗知情同意书 病案号 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 职业： 病房： 床号： 目前诊断： 卡氏评分KPS： 分 癌痛评分NRS： 分 癌痛分级： 癌痛治疗方案: 我明确知道,基于本人疾病状况及上述疾病诊断,医生考虑认为有必要实施疼痛治疗时应用精神类及阿片类药物以达到对目前疾病癌症所致疼痛进行规范化治疗的目的; 我知道,将由 等医生为我实施疼痛治疗,而 等医生向我解释过疼痛治疗的必要性及存在在医疗上难以预知和/或无法避免的风险; 我理解疼痛治疗含有难以预知和/或无法避免的风险,其中包括药物依赖、便秘、恶心呕吐、嗜睡、过度镇静、尿潴留、精神错乱及中枢神经毒性、呼吸抑制、消化道溃疡、血小板功能障碍、肝脏及肾脏毒性,其他器官损伤及突发的心肺功能障碍以及其他意外情况,一旦出现上述风险可能导致危及生命和健康的严重后果,医生将会采取其他相应的诊疗措施全力抢救; 我理解在治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外,医生将会根据医学专业知识和经验决定相应的诊疗措施; 我理解将有疾病和医疗上不可确定的因素导致本次镇痛治疗无法达到预期的目的和效果;
医院是级等肿瘤专科医院,所从事的医疗活动有义务严格遵循国家有关的法律、法规和诊疗护理的规范要求;我同意在这家医院诊疗过程中引起的任何争议将按照国家有关的法律、法规所提供的途径解决;
我明确表示,同意接受本次镇痛治疗;
患者或代理人签字： 医生签名
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