年 月 日更改人姓名原报民族成份父亲姓名辖区派出所性别出生年月拟恢复、更改民族成份民族母亲姓名民族申请恢复或更改的理由依据随 民族,更改为 族。申请人： 年 月 日县级民族工作部门初审意见 盖 章 年 月 日市级民族工作部门审核意见 盖 章 年 月 日注：1、申请恢复、更改民族成份实行一人一表，审核表的填写要用蓝黑钢笔、中性笔或碳素笔，不能用铅笔、圆珠笔或其它颜色的笔；2、此表一式两份，一份连同证明材料由审核单位保存，另一份交当地户籍管理部门做凭据；3、此表由吉林省民族事务委员会制。
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