（承包[ ]报验 号）
合同名称： 合同编号： 致：（监理机构） 我方于 年 月 日进场的原材料/中间产品如下表。拟用于下述部位： 1. ；2. ；3. 。 经自检，符合合同要求，请贵方审核。 原材料原材料原材料/中间序/中间/中间产品来号 产品名产品规源、产称 格 地 1 2 3 4 用 途 本批原材料/中间产品数量 承包人试验 试样 来源 取样地点 取样日期 试验日期 质检试验负责结果 人 附件：1. 质量证明文件。 2. 进场原材料/中间产品外观验收检查记录。 3. 检测报告。 承（现场机构名称及盖章） 包 人：项目经理/技术负责人：（签名） 审核意见 □同意进场使用 □不同意进场使用 理由： 日 期： 年 月 日 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，发包人 份、监理机构 份、
承包人 份。
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