早期综合干预对早产低体质量儿运动及智能发育的影响

张振华，黄义平，郑爱华，李飞燕，罗　婷

（广东医学院附属医院儿童医学中心，广东湛江524001）

摘　要：目的观察早期综合干预疗法对早产低体质量儿运动及智力发育的疗效。方法127例Gesell量表评估总发育商DQ<75的早产低体质量儿，随机分为干预组67例和对照组60例。干预组进行3个疗程的综合早期干预，包括运动治疗、物理治疗、药物治疗及家庭康复指导，对照组则采用一般的新生儿护理。随访半年，采用Gesell量表评估幼儿的各项发育情况。结果干预组患儿的运动能、应物能、语言能、应人能及总发育商均较对照组有显著提高(P<0.01)，脑瘫及其它神经损伤后遗症的发生率较对照组明显降低(P<0.05)。结论早期综合干预可有效促进早产低体质量儿运动及智力发育，并降低脑瘫等神经损伤后遗症的发生。

关键词：早产低体质量儿；早期综合干预；脑性瘫痪中图分类号：R722

文献标识码：A

文章编号：1005-4057(2011)05-488-03

ＤＯＩ：10.3969/j.issn.1005-4057.2011.05.005

Effectsofearlycomprehensiveinterventiononmovementandintelligencedevelopmentofprematurelowbirthweightinfants

ZHANGZhen-hua,HUANGYi-ping,ZHENGAi-hua,LIFei-yan,LUOTing(Children’sMedicalCenter,Affiliated

HospitalofGuangdongMedicalCollege,Zhanjiang514001,China)

Ａｂｓｔｒａｃｔ：ObjectiveToobservethetherapeuticefficacyofearlycomprehensiveinterventioninthemovementandintelligencedevelopmentofprematurelowbirthweightinfants(PLBWIs).MethodsAtotalof127PLBWIswhosedevelop-mentquotientwaslessthan75byGesellDevelopmentalScheduleswererandomlydividedintointerventiongroup(n=67)andcontrolgroup(n=60).Theinterventiongroupweretreatedwiththreesessionsofearlycomprehensiveinterventionincludingexercise,physiotherapy,pharmacotherapyandhomerehabilitationguidance,whilethecontrolgroupreceivedthegeneralcare.TheirdevelopmentsituationwasevaluatedbyGesellDevelopmentalSchedulesduring6-monthfollow-up.ResultsComparedwiththecontrolgroup,thescoresofathleticability,adaptiveability,linguisticcompetence,socialabilityanddevelopmentquotientincreased(P<0.01),buttheincidenceofcerebralpalsyandotherneurologicaldamagecomplicationsdecreased(P<0.05)intheinterventiongroup.ConclusionTheearlycomprehensiveinterventioncanimprovethemovementandintelligencedevelopmentandreducetheincidenceofcerebralpalsyandotherneurologicaldamagecomplicationsinPLBWIs.

Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：prematurelowbirthweightinfants;earlycomprehensiveintervention;cerebralpalsy

近年来，随着医学科学的发展，抢救重危新生儿技术的提高，更多的早产低体质量儿得以存活，而脑性瘫痪(简称脑瘫)的发病率也明显增高。小儿脑瘫是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常，是当前小儿致残的主要疾病之一，严重影响了患儿的生长发育及日常生活能力。资料表明，除窒息、缺氧缺血性脑病、宫内窘迫及颅内出血等外，早产低体质量也是脑瘫的主要高危因素。为了减少其导致的神经发育后遗症，提高幼儿生活质量，我中心采用早期综合干预方案，取得较好的效

收稿日期：2011-08-03；修订日期：2011-10-08作者简介：张振华(1969－)，男，学士，主任医师。

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果，现报道如下。１　资料和方法1.1　病例与分组

2007年9月－2009年9月在我中心康复就诊的早产低体质量儿127例，采用Gesell发育量表(GesellDev-elopmentalSchedules,GDS)评估总发育商(develop-mentquotient,DQ)，本组患儿DQ<75，年龄3~5个月，男76例，女51例。将患儿随机分为干预组(67例)和对照组(60例)。干预组中，男39例，女28例，合并窒息3例、缺氧缺血性脑病3例、宫内窘迫5例及颅内出血5例；对照组中，男37例，女23例，合并窒息2例、缺氧缺血性脑病1例、宫内窘迫

3例及颅内出血2例；经χ2检验，两组的性别及其它高危因素分布差异无统计学意义(P>0.05)。干预组患儿的平均出生体质量为(1.9±0.3)kg，平均胎龄为39周，平均总DQ值为(62.4±8.3)；对照组患儿的平均出生体质量为(2.1±0.4)kg，平均胎龄为39周，总DQ值为(65.5±9.4)；经t检验，两组的出生体质量、胎龄及发育状态差异也无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。1.2　干预方法

1.2.1　运动治疗　根据患儿的评估结果，拟定相应的运动治疗方案，由专业康复治疗师实施手法操作，采用Bobath法、Vojta法，每次30min，每天1次，15d天为1个疗程，休息10d后进行下一疗程，共3个疗程。

1.2.2　物理治疗　脑循环治疗(型号：CVFT-011M，上海仁和医疗设备有限公司)，将二电极放置在患儿双侧乳突处，按设定的工作强度及频率，每次30min，每天1次，15d为1个疗程，休息10d后进行下1个疗程，共3个疗程。

1.2.3　药物治疗　单唾液酸四己糖神经节苷脂钠(商品名：申捷，山东齐鲁制药厂)，20mg/d，用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解并稀释，静脉滴注，10d为1个疗程，休息15d后进行下一个疗程，共3个疗程。

1.2.4家庭康复指导(1)抚触：教会家长做简单的抚触操作，具体的操作方法为，①头面部：用抹有润滑油的双手拇指，从额部向两侧轻推，重复3次；用两手拇指从下额向上向两耳方向轻推，重复3次；一手托起头部，用两手交替从发际轻抚至枕后，手指停留在耳后乳突，重复3次。②胸部：双食指、中指、无名指从胸部向外下侧交替交叉向对侧上方肩部轻抚，重复3次，不触及乳头。③腹部：双手指交替从右下腹顺时针至左下腹轻抚，重复3次，不触及脐部。④四肢：一手抓住患儿手掌，另一手从胳膊向碗方向环行捏，稍用力，重复3次后改用向心方向转动轻揉，重复3次。下肢同法抚触。手掌足底用拇指指腹从手心、足跟向小手指、足指轻提重复3次。⑤背部：患儿俯卧，头偏

向一侧，双手食、中、无名指指腹从脊柱向两外侧轻抚，重复3次后无名指指腹从集注两侧上方向下轻滑至尾骨轻按，重复3次。⑥臀部：抚触背部后轻拍臀部，背部抚触后用双食、中、无名指指腹环行轻按两侧臀部。抚触过程中与患儿微笑、说话，传递感情和愉快的信息，每天操作2次，每次20min，其中1次在游泳后进行。(2)游泳：家庭自备游泳设备一套，水温控制在38℃左右，让患儿在游泳池中游泳15~20min后抱出，然后进行1次抚触治疗。

对照组定期门诊随访，未接受系统的干预治疗，仅在诊断为脑瘫时才开始治疗。1.3　疗效评估方法

两组均由专人于患儿3、6、9、12个月龄时进行婴幼儿神经系统检查，并检查神经系统后遗症发生情况，如脑瘫、智力低下、癫痫等；入组时及半年后，进行Gesell发育量表诊断测试[3]，分别测试患儿的运动能、应物能、言语能、应人能4部分发育商(DQ=成熟年龄/实际年龄×100)，平均得到总发育商，85分以上为正常，75~85分为边缘状态，75分以下为异常状态。1.4　统计学处理

用SPSS19.0统计软件进行统计学处理；计量资料用均值±标准差(±s)表示，组间比较用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，显著性水平定为单侧P<0.05。２　结果

2.1　两组干预前后的发育商变化情况

经过3个疗程的干预后，干预组的动作能、应物能、应人能、语言能及总发育商评分均明显高于对照组(均P<0.01)，详见表1。

2.2　两组干预前后的神经损伤后遗症发生情况

干预组经过3疗程干预后，无1例被确诊为脑瘫，而其他后遗症诊断情况有：智力低下1例，运动障碍1例，康复率为97.0%；而对照组确诊脑瘫4例，此外还有智力低下3例、癫痫2例、运动障碍8例，康复率为71.7%，经χ2检验，两组的脑瘫其他神经损

伤后遗症发生率有统计学差异(P<0.05)。３　讨论

早产低体质量一直被认为是脑瘫的一个重要高危因素，资料表明，产时异常是脑瘫发生的主要原因，其中低出生体质量占52.3%，早产占43.8%[2]

。为减少因早产低体质量导致的神经发育障碍，并进一步向脑瘫发展的可能，在早期进行有效的干预性治疗尤为重要。患儿婴儿期脑组织尚未发育成熟，出生后脑的某些区域还能再生新的神经细胞，神经元在大脑皮质的移行至出生后5个月，神经髓鞘尚未完全形成，这些特点使婴儿期脑的代偿能力强，可塑性大，早期康复治疗可以促进大脑在不断分化成熟的过程中，让已受损害的那一部分脑组织所支配

的功能得到较为有效的代偿[4]

。笔者通过对患儿的评估发现其存在的问题、目前发育的水平，制定相应的运动治疗方案。Bobath、Vojta法是目前国内外运用最广、疗效肯定的神经促进技术。Bobath法的基本原理是利用反射性抑制肢位抑制异常姿势和运动，促进正确的运动感觉和运动模式。我们通过对异常姿势及反射进行抑制，促进正常的运动发育，并对声音、抚触及本体感觉刺激进行训练，提高患儿头部控制、翻身坐位控制及平衡控制的能力。Vojta法的基本原理是利用诱发带的压迫刺激，诱导产生反射性移动运动。我们通过采用反射性翻身及反射性腹爬诱导产生全身性、协调性移动运动，促进患儿正常通路和运动模式的发展。在患病早期，尤其是3个月以内，异常姿势尚未固定化，脑损伤的结果只是引起运动协调化的障碍，而6个月以后脑损伤会产生继发性变性，使器质性损害更加明显，如果在继发病变之前进行治疗，可以使机能障碍逆转，改善运动机能，而这种机能的改善又可防止脑的继发病变，因而可以得到良好的治疗效果。

但本科室根据以往的临床经验发现，单纯的运动治疗无法最大化地恢复患儿的神经运动及认知能力，需要辅以必要的物理治疗及药物治疗。脑循环治疗运用了交变电磁场仿照人体大脑生物电磁场设计原理，直接透过颅骨达到脑内较深组织，作用于脑细胞和脑血管，可舒张脑血管，增加大脑局部血流量，改善脑血管微循环；启动脑内源性神经保护

机制，保护神经细胞，改善脑细胞的代谢环境[5]

。神经节苷脂为一类含唾液酸的糖鞘脂，在人体神经系统发生、生长、分化和再生过程中起着必不可少的作用，其中枢系统生物效应主要体现在对突触可塑性的调节作用上，能透过血脑屏障，促进神经重构，恢复受损神经的支配功能，改善神经传导及神

经电活动，增强内源性神经营养因子的作用[6]

。患儿神经系统的修复及发育能力极强，物理刺激和药物作用是辅助性的，不能取代运动治疗为基础的运动认知学习与发育训练，而家庭参与的康复治疗也起着积极作用。

本文的家庭康复治疗采用抚触的干预方法。研究发现，抚触能帮助早产儿对营养物质的消化、吸收，加速体质量增加；能减少婴儿焦虑、恐惧等紧张情绪，促进睡眠，减少哭闹，有利于患儿的生长发育；能够提高患儿的免疫力以及神经系统的发育[7]

。游泳能使患儿更多的感受到外部的刺激，并对刺激进行分析，有利于感觉统合功能的协调，促进识别、运动和平衡能力及外界适应能力的发育。我们发现大多数家长对脑瘫缺乏认识，有不同程度的心理障碍，情绪不稳定，甚至会产生遗弃患儿的冲动；这要求负责医师及康复治疗师要善与患儿家长交流，观察其情感和心理变化，并用相应的社会及心理学原理为家长提供帮助。

通过对3个疗程治疗后两组康复评估结果的比较，本套早期综合干预方案能有效促进患儿运动和智能的发育，大部分患儿的运动和智能发育达到或接近正常水平，并能很好地预防脑瘫的发生。但我们在治疗过程中也发现，在患儿1~3月龄段运用手掌和足底的抚触方法有加重患儿拇指内收握拳的可能，导致原因可能是因为这个月龄段患儿的脑发育尚为成熟，或因早产低体质量导致的脑损伤，使原始反射消失延迟或残存，而抚触的刺激强化了手足握持反射，对这方面尚有待进一步的观察研究。参考文献：

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