巴彦淖尔市中医院 麻醉/辅助镇静知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 拟行 ，需要接受麻醉/辅助镇静。 1．麻醉/辅助镇静方法是指患者在接受介入诊断检查和/或治疗期间，应用适当的或/和镇痛药，使患者得到适当镇静，减轻检查和/或治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。 2．采用麻醉/辅助镇静的方法可以减轻我在接受介入诊断检查和/或治疗操作时的痛苦，以保证操作顺利进行。我有权决定是否选择在麻醉/辅助镇静下进行操作。 3．为了我的安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我检查麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行必要治疗和处理。 4．但任何麻醉/辅助镇静方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。 麻醉/辅助镇静潜在风险和对策 1．麻醉医师已尽量以我所能明白的方式向我告知麻醉/辅助镇静的目的、方法、优点及可能发生的意外和并发症。我对于目前难以完全避免的麻醉/辅助镇静意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。一旦发生，授权麻醉医师及时处理和全力救治。 2．我理解麻醉/辅助镇静存在以下(但不限于)风险： 1) 根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》的要求，使用各种、各类后，患者仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。 2) 全麻时，特别是对急症饱胃患者，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡。 3) 全身麻醉可引起喉或支气管痉挛。 4) 麻醉可诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。 5) 麻醉过程中，可发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。 6) 患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加。 7) 常规胃肠镜等介入检查和治疗可能引起的并发症。 8) 其它 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。 我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2
