集束化护理干预在预防小儿呼吸机相关性肺炎中的应用

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护理实践与研究2016年第13卷第20期

集束化护理干预在预防小儿呼吸机相关性肺炎中的应用

黄雪英宋夏燕孙庆宁

摘

要

目的:探讨集束化护理干预对小儿呼吸机相关性肺炎（VAP)的临床预防效果。方法:选取2013年1〜12月行机械通气的患儿508例作

为对照组，选取2014年1〜12月行机械通气的患儿715例作为集束化组，比较两组机械通气患儿VAP发生情况。结果:集束化组患儿VAP发生 率低于对照组(P <〇. 05),差异有统计学意义。结论:集束化护理能够有效降低机械通气小儿VAP的发生，值得推广应用。关键词集束化护理;小儿呼吸机相关性肺炎;预防效果

doi: 10.3969/j. issn. 1672 -9676.2016.20.029

竭9例,先天性心脏病7例，哮喘5例,肠道病毒感染5例，其 他43例。两组患儿在性别、年龄、疾病类型等方面比较差异 无统计学意义（P > 〇. 05),具有可比性。1.2方法

1.2.1对照组采用传统常规护理方法，即妥善固定导管， 保持导管通畅，做好手卫生,严格无菌操作，密切观察患儿临 床病情变化。

1.2.2集束化组成立集束化护理质控小组，查阅相关文 献，确定VAP发生的危险因素，然后进行VAP专科知识及技 能培训，与院感科共同制定预防VAP的操作标准，具体措施 如下：

呼吸机相关性肺炎（VAP)是机械通气患儿最严重的并发 症，是指在拔管48 h内或通过呼吸机管道治疗48 h之后，原 来无肺部感染的呼吸衰竭患儿由于受到病原体肺部感染而形 成的呼吸机相关性肺炎疾病[1]。相关研究显示[2] ,VAP发病 率在5% ~68% ,VAP占医院相关性肺炎的80% ,是ICU中发 生频率最高的医院获得性感染,并且占ICU中应用抗生素原 因一半以上。因此，强化VAP的临床护理质量显得尤为重 要。我院将集束化护理干预应用于机械通气患儿，效果满意， 现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料选择2013年1~12月行机械通气的患儿 508例作为对照组，男347例，女161例;年龄1个月~ 14岁， 平均年龄（1.90 ±2. 70)岁；支气管肺炎213例,重症手足口病 77例,神经系统疾病44例，外伤38例，捂热综合征16例，脓 毒血症14例，急性白血病7例，颅内出血9例,多脏器功能衰 竭15例,先天性心脏病12例，哮喘6例,肠道病毒感染8例， 其他49例。选择2014年1 ~ 12月行机械通气的患儿715例 作为集束化组，男490例，女225例;年龄1个月~ 14岁，平均 年龄（1.80 ±2.40)岁；支气管肺炎302例,重症手足口病199 例,神经系统疾病69例，外伤20例，捂热综合征16例，脓毒 血症11例，急性白血病16例，颅内出血13例,多脏器功能衰

作者单位:330006南昌市江西省儿童医院PICU

黄雪英:女，本科，主管护师基金项目：江西省卫生计生委科技计划（2〇121115)

1.2.2. 1

体位管理对于机械通气、无禁忌证患儿常规床头

抬高15° ~ 30°,床头做好标记，并保持进食30 mm不变换体 位。为防止患儿下滑，制作条型砂袋固定患儿,经主管医师开 具“抬高床头”医嘱，质控小组不定期进行检查落实情况。1.2.2.2 口咽部护理及时清除口鼻腔分泌物及导管气囊 上的分泌物，保持口腔清洁卫生，观察口腔有无溃疡、出血、霉 菌感染等，并予以积极处理。每天至少进行2次口腔护理，避 免细菌向下移行引发VAP。口腔护理由2人合作采取冲洗法 进行，冲洗前予气囊充气，以密闭插管与气管的间隙。根据口

腔的pH值选用口腔护理液。当口腔pH值<6. 6时，采用

2%碳酸氢钠溶液进行口腔护理;当pH值6.7 ~ 7.1时，采用

〇. 9%氯化钠溶液进行口腔护理;当患儿口腔PH值> 7.1时，

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(本文编辑刘学英）

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采用硼酸溶液进行口腔护理。

1.2.2.3呼吸机管路的管理呼吸机管路是细菌滋生的多 发部位。呼吸机管道中的冷凝水随吸痰、翻身、调节呼吸机设 备等可反流至患儿的气管、支气管中，引起呛咳，增加下呼吸 道感染机会，医务人员应始终将集水杯置于呼吸机管路最低 处，且集水杯的冷凝水不超过杯子的2/3,要及时倾倒，以减 少反流的危险。冷凝水要存放在有消毒液容器中，不随意撒 泼[3]。湿化器内应用无菌灭菌注射用水，每24 h更换1次， 呼吸机管道、湿化器每周更换1次，污染时随时更换,管道统 一送供应室消毒处理。

1.2. 2.4严格无菌操作，提高洗手依从性手部清洁是预防

项措施都是经临床证实能改善患儿的预后，集束化措施共同 实施比单独实施更能改善患儿的预后。结果显示，集束化组 患儿VAP发生例数远低于对照组（P < 0. 05),与蒋玉兰和范晓华等研究[]结论一致。

集束化护理干预措施已被广泛采用于临床护理中，如何 有效执行，提高执行依从性至关重要。我科首先制定预防

VAP发生的操作标准流程，护士长对集束化护理干预标准流

程进行培训,做到人人知晓。其次，成立集束化护理干预措施 质控小组，质控组长对组员不定期进行监督与考核，包括流程 知晓及每项措施落实情况。再次，每月由质控组长对质控情 VAP最简单、也是最有效的措施，护理人员在接触不同患儿

及相关传染物品后,均需要立即除去手套，使用快速洗手液进 行手消毒，并严格执行“六步洗手法”。

1.2.2.5人工气道的护理（1)妥善固定导管，必要时对患 儿进行约束,防止非计划性拔管。（2)保持气囊压力在25 ~ 30 cmH20,以防止积聚于气囊上方的分泌物下滑至肺部，引 起感染。（3)加强气道湿化和温化。依据患儿痰液黏稠度调 整湿化液量,使用湿化器进行湿化，自动调节近端气道温度为 37丈，气体湿度保持在60% ~70%。（4)保持气道通畅，及 时按需吸痰，加强翻身拍背,使用震动排痰议进行排痰。（5) 声门下积聚物的清除。由2名护理人员合作，患儿取平卧位 或头低足高位,1人连接气管导管与简易呼吸器，另外1人将 气囊内气体放出，于呼气末将气囊充气，吸尽口鼻腔分泌物， 可重复操作2 ~3次。（6)及时吸痰并判断患儿清醒程度。 评估患儿的痰液量及咳嗽排痰能力，告知医师评估情况，医师 据此调整呼吸机参数，判断脱机拔管的可能性。

1.2.2.6预防皮肤完整性受损加强患儿翻身，每2 h翻身 1次，保持床单位整洁。高危病儿使用水垫预防压疮。

1.2.2.7尽早行肠内营养患儿若无禁忌证,均遵医嘱留置 鼻胃管，早期行胃肠减压,避免反流误吸，判断胃内容物性状 和量，及时与医师沟通，避免使用或尽早停用质子菜抑制剂。 由于机械通气患儿进行营养支持时一般首选肠内营养，每6 h 回抽胃管1次评估并按胃残余量评估流程[4],调节营养液的 量和速度。

1.3观察指标准确记录机械通气患儿的基本信息、VAP 发生例数、隔离防护措施。

1.4统计学处理采用SPSS 13.0统计软件,计数资料比较 采用两样本的;^2检验。检验水准a=0. 05。

2

结果（表

1)

表1

两组患儿VAP发生情况比较（例)组别例数

发生未发生对照组50811497集束化组715

3

712

/7.998P值值

0.004

3讨论

集束化护理干预策略作为预防VAP发生的一种方法，每

况进行反馈，采用PDCA循环进行持续改进，使得措施有效推 行,提高了措施执行的依从性和持续性。例如:为更好地落实 抬高床头干预措施，根据小儿各年龄阶段颈椎及脊柱发育特 点，确定将床头抬S 15° ~30°为最佳。为更好地执彳了，防止 患儿下滑，自制条型沙袋垫于患儿臀部,床头配有抬高角度测 量器，质控小组成员随时检查抬高床头的执行准确性,保证体 位的有效性。结果显示，集束化组VAP发生率明显低于对照 组(P <0.05),充分证实了集束化护理对呼吸机相关性肺炎 的临床预防效果，与范晓华,闫凤等[61研究结论一致。

综上所述，集束化护理干预能够降低机械通气危重患儿

VAP的发生，提高抢救成功率，从而缩短患儿住院时间，减少

医疗费用,节约医疗资源，取得较好的社会效益和经济效益， 值得临床推广应用。

参考文献

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(收稿日期:2016 -07 -12)

(本文编辑刘学英）

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