护照遗失声明
本人姓名：XXX 性别：X 出生日期：XXXX年X月X日
出生地：XXXXXXXX，护照签发地：XXXXXXXX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXX，现因XXXXXXXXXXX导致护照遗失，急需补办护照。
我保证以上所写情况属实，因上述护照丢失所产生的一切后果完全由本人负责。
声明人：
年 月 日
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