xxx医院管理系统委员会

XXX医院 管理委员会

二〇一五年十二月

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目 录

XXX医院 ............................................................................................................................................................ 1 管理委员会.......................................................................................................................................................... 1 第一篇 管理委员会资料管理规范要求.......................................................................................................... 1 第二篇 管理委员会例会制度.......................................................................................................................... 3 一、委员会例会制度.......................................................................................................................................... 3 二、委员会议事规则.......................................................................................................................................... 4 第三篇 管理委员会名录.................................................................................................................................. 5 一、医院质量与安全管理委员会...................................................................................................................... 5 二、医疗质量管理委员会................................................................................................................................ 11 三、护理质量管理委员会................................................................................................................................ 14 四、病历（案）质量管理委员会.................................................................................................................... 16 五、医院感染管理委员会................................................................................................................................ 22 六、药事管理与药物治疗学委员会................................................................................................................ 25 七、输血管理委员会........................................................................................................................................ 29 八、医学伦理委员会........................................................................................................................................ 32 九、学术管理委员会........................................................................................................................................ 35 十、医院安全管理委员会................................................................................................................................ 38 十一、医院授权委员会.................................................................................................................................... 41 十二、临床路径管理委员会............................................................................................................................ 44 十三、医学装备管理委员会............................................................................................................................ 49 十四、生物安全管理委员会............................................................................................................................ 53

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十五、放射诊疗质量管理委员会.................................................................................................................... 56 十六、医院消毒供应质量管理委员会............................................................................................................ 59 十七、爱国卫生运动管理委员会.................................................................................................................... 66

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第一篇 管理委员会资料管理规范要求

各管理委员会办公室主任要认真履行工作职责和管理职能。每年度的管理工作运行情况必须建立一套完整的工作资料，资料卷宗目录要求规范如下：

1. 委员会成员花名册。

2. 委员会各级各类人员职责。

3. 委员会管理工作任务。

4. 委员会工作制度。

5. 委员会工作规划及实施方案。

6. 委员会年度工作计划及实施方案、专项工作方案或计划。

7. 委员会管理工作流程图、职责树状图。

8. 委员会各种大事记录、活动（督导检查通报、情况反馈、整改等）记录、会议记录、工作简报、图片资料。

9. 委员会质量管理方案、质量指标、质量检查考评标准。

10. 委员会质量管理与持续改进管理资料。

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11. 委员会职责范围内各种报表、统计指标、分析报告。

12. 委员会工作阶段小结，年度工作总结。

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第二篇 管理委员会例会制度 一、委员会例会制度

1. 各管理委员会会议是商讨科学化、规范化、标准化管理，质量控制及考评的管理例会。

2. 例会成员由各管理委员会成员组成，会议日期由该委员会办公室人员拟定，交副主任审核后报主任批准。

3. 临时性召开的委员会由办公室做好安排，安排情况及时报副主任审阅，明确会议召开时间内容。

4. 会前做好议事内容安排，讨论主题突出，议事主题提前发通知至各委员会成员，做好发言议事准备。

5. 会议讨论内容由办公室人员或副主任负责详细记录，会后分条款整理后相应事宜报副主任或主任审查后组织执行。

6. 会后所安排相关工作落实情况，办公室应分项目实施督导，认真落实形成决议后应执行的项目。

7. 各委员会成员应认真履行自己的工作职责，工作任务，积极参会，遵守会议纪律，执行会议决议。

8. 各委员会成员除认真履职外，应做好管理工作表率作用，既是管理者，又是执行者。

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二、委员会议事规则

1. 医院各质量与安全管理组织的主要工作任务是负责医院的质量与安全管理，制定和贯彻落实各项质量与安全管理制度，并不断进步与完善。

2. 讨论切实可行的质量与安全管理工作计划，工作流程及具体实施方案。

3. 对质量与安全管理工作情况，定期向院领导提出合理意见和建议。

4. 讨论质量与安全管理实施和持续改进方案，建立完善的质量与安全考评体系（检查、考核、评价、反馈、监督及持续改进措施）

5. 各质量与安全管理组织定期由主任委员或副主任委员召集会议，做好会议及工作记录。

6. 议事前对需要讨论的问题，必须做好充分准备，拟订解决措施和方法，未列入议题的事会上不做谈论。

7. 对质量与安全管理需完善的制度及各种规范，要经过调查研究、科学论证、书面汇总、提出方案等程序，以增强决策的科学性。当出现意见分歧时，可复议或请领导及上级决定。

8. 议事时参会委员要准时到场，遵守会议纪律，严格保密纪律，及时执行决议。

9. 对决议的执行要有实施方案、有检查、有整改、有总结。

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第三篇 管理委员会名录 一、医院质量与安全管理委员会

（一）组织机构

主 任：XXX（院长 副主任医师）

副主任：XXX（副院长 副主任医师）

委 员：XXX（医务科科长 主治医师）

XXX（护理部主任 主管护师）

XXX（医院感染管理科科长 主治医师）

XXX（办公室主任 护师）

XXX（财务科科长 会计师）

XXX（采供科科长）

XXX（外科主任 主任医师）

XXX（内科主任 副主任医师）

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XXX（妇产科主任 副主任医师）

XXX（麻醉科主任 副主任医师）

XXX（急诊科主任 主治医师）

XXX（外科护士长 护师）

XXX（内科护士长 主管护师）

XXX（妇产科护士长 护师）

XXX（ICU护士长 主管护师）

XXX（手术室护士长 主管护师）

XXX（急诊科护士长 主管护师）

XXX（供应室护士长 主管护师）

XXX（检验科主任 副主任技师）

XXX（放射科主任 主治医师）

XXX（超声科主任 副主任医师）

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XXX（药剂科主任 主管药师）

XXX（信息科长 主管护师）

秘 书：XXX（兼）

（二）医院质量与安全管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在医务科。

主 任：XXX

副主任：XXX XXX

成 员：XXX XXX XXX XXX XXX

（三）工作制度

1. 在院长领导下，进行日常医疗质量与安全管理工作，并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供信息服务。

2. 组织制定医疗质量与安全管理制度，编制医疗质量与安全管理计划，督促检查计划的执行与落实。

3. 广泛开展医疗质量与安全管理方面的宣传教育，组织群众性的医疗质量与安全管理活动。

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4. 负责组织和实施医疗质量与安全方面的检查、评价、考核，对其存在的问题进行反馈，提出改进措施。

5. 医疗质量与安全管理委员会每季度开会一次，通报季度质量与安全管理信息，研究医疗质量与安全管理工作。

6. 组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。

7. 组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

8. 对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。

9. 参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。

10. 每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。

11. 医疗质量与安全管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。

（四）工作职责

1. 在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质量与安全进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。

2. 负责制定和完善全院医疗质量与安全管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量与安全标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范，指导科室开展医疗质量管

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理工作，促进医疗安全。

3. 开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量管理水平。

4. 定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。

5. 对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。

6. 医疗质量管理委员会根据实际情况每季度开一次会议。

7. 定期向医院质量与安全管理委员会进行工作汇报。

（五）各科医院质量与安全管理小组成员名单

1. 外科质量与安全管理小组

组 长：XXX

成 员：XXX XXX

2. 内科质量与安全管理小组

组 长：XXX

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成 员：XXX XXX

3. 妇产科质量与安全管理小组

组 长：XXX

成 员：XXX XXX XXX XXX

4. 麻醉科质量与安全管理小组

组 长：XXX

成 员：XXX XXX

5. 急诊科质量与安全管理小组

组 长：XXX

成 员：XXX XXX

6. 医技质量与安全管理小组

组 长：XXX

成 员：XXX XXX

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7. 药剂科质量与安全管理小组

组 长：XXX

成 员：XXX XXX

二、医疗质量管理委员会

（一）组织机构

主 任：XXX（副院长 副主任医师）

副主任：XXX（医务科科长 主治医师）

XXX（护理部主任 主管护师）

委 员：XXX（医院感染管理科科长 主治医师）

XXX（外科主任 主任医师）

XXX（内科主任 副主任医师）

XXX（妇产科主任 副主任医师）

XXX（麻醉科主任 副主任医师）

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XXX（急诊科主任 主治医师）

XXX（检验科主任 副主任技师）

XXX（放射科主任 主治医师）

XXX（超声科主任 副主任医师）

XXX（药剂科主任 主管药师）

秘 书：XXX（兼）

（二）医疗质量管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在医务科。

主 任：XXX

成 员：XXX

（三）工作制度

1. 医疗质量管理委员会由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是全院医疗质量管理的监督、检查、指导和咨询机构。

2. 医疗质量管理委员会依据卫生部、卫生厅有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院医疗护理质量控制标准，并负责指导对全院医疗质量进行全面监督检查，促进医疗

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质量进行全面监督检查，促进医疗质量持续改进。

3. 检查和指导各科室医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划及效果评价方案。

4. 开展医务人员医疗质量意识教育。

5. 定期对医疗质量问题进行分析、研讨，提出提高医疗质量的具体措施和建议，修订和完善医疗质量管理方案。

6. 定期召开医疗质量管理委员会全体会议。

7. 医务科是医疗质量管理委员会的常设机构负责委员会日常事务，及组织各种活动并记录保存资料。

（四）工作职责

1. 医疗质量管理委员会在院长领导下，对医院医疗质量进行全面、系统的检查、考评、督导和管理。

2. 医疗质量管理委员会负责对各临床、医技科室定期进行医疗质量检查，对检查结果进行审核、实施奖惩，提出整改意见。

3. 负责制定和完善医疗质量管理制度，对各项医疗质量标准，各种诊疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。

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4. 负责宣传质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量和质量安全意识教育工作。

5. 医疗质量管理委员会每月在一个科室开展一次专家查房或病历讨论、以指导、检查和督促该科室的工作。

6. 医疗质量管理委员会负责全院“三基三严”培训计划和培训方案的制定，并负责实施和考核。

7. 各委员要认真听取科室意见并及时反馈。医疗质量管理委员会有责任将检查考核中发现的问题提交院领导，根据实际问题提出整改建议。

三、护理质量管理委员会

（一）组织机构

主 任：XXX（副院长 副主任医师）

副主任：XXX（护理部主任 主管护师）

委 员：XXX（外科护士长 护师）

XXX（内科护士长 主管护师）

XXX（妇产科护士长 护师）

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XXX（ICU护士长 主管护师）

XXX（手术室护士长 主管护师）

XXX（急诊科护士长 主管护师）

XXX（供应室护士长 主管护师）

（二）委员会下设办公室，办公室设在护理部，负责组织护理质量管理委员会及专项护理质量检查小组进行质量管理活动并做好记录。

（三）工作制度

1. 护理质量管理委员会在分管院长领导下，行使护理质量管理职责。

2. 确立医院护理质量管理目标并加强监管，定期分析，提出整改措施，保证护理质量持续改进。

3. 制定医院护理制度并根据工作需要适时修订。

4. 制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措施，并督促落实。

5. 加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。

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6. 负责调查、讨论分析护理不良事件发生的原因并判定其性质，提出处理意见。

7. 定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控，不断改进护理工作，提高护理质量。

（四）工作职责

1. 在院长或主管院长领导下，负责医院的护理质量管理。

2. 确立医院的的护理质量管理方针和工作计划。

3. 根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。

4. 负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项核心制度和护理常规。

5. 定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。

6. 年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。

7. 学习国内外先进护理管理经验，组织好护理科研工作。

四、病历（案）质量管理委员会

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（一）组织机构

主 任：XXX（副院长 副主任医师）

副主任：XXX（医务科科长 主治医师）

委 员：XXX（护理部主任 主管护师）

XXX（外科主任 主任医师）

XXX（内科主任 副主任医师）

XXX（妇产科主任 副主任医师）

XXX（麻醉科主任 副主任医师）

XXX（急诊科主任 主治医师）

XXX（信息科长 主管护师）

秘 书：XXX（兼）

（二）病历（案）质量管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在信息科。

主 任：XXX

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成 员：XXX

（三）工作制度

1. 病案管理委员会在分管院长领导下进行工作，制定工作规划、计划。

2. 医务科是病案管理委员会的常设办事机构，具体负责病历书写质量，“病历质量考核组”、“护理质量考核组”的考核工作。

3. 病案室负责病案管理、借阅等工作。

4. 病案管理委员会成员要带头遵守《科学技术档案管理条例》和医院病案管理借阅制度。

5. 病案管理委员会不定期举行工作联系会议，可委托医务科和科室病历小组行使职权，及时通报病历书写和病案管理中存在的情况，不断改进工作，提高医疗护理病案质量。

6. 负责工作规划、年度工作计划的制定，做好年终工作总结。

（四）工作职责

1. 病历质量管理委员会在分管院长领导开展工作。定期对病案管理工作进行监督、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

2. 根据医院实际补充完善病案书写标准，对临床医师、护理人员病历书写定期进行分析评估。

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3. 组织人员病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。

4. 制定本院病案管理制度，审定全院医用表格样式，并监督实施。

5. 在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

6. 定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。

（五）各科室（部门）病案管理相关责任

病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室具体实施。

1. 挂号、住院、收费处和病案室责任

(1) 准确使用病案号。

(2) 认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。

(3) 严格住院病人病案的传递。

(4) 按病案整理要求收集和整理资料。

(5)

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按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。

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(6) 对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。

(7) 开展随访工作。

2. 门诊、急诊、留观和住院科室责任

(1) 住院医师的责任

①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。

②认真书写（记录）病案。

③爱护保管好病案。

(2) 护士的责任

①按操作常规填写护理记录。

②保管好科室内病案和其它影像等资料。

③负责转交出院病案。

(3) 科主任（主治医师以上）责任

①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。

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②督促指导下级医师写好病案。

③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。

④实行病案质量目标管理。⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。

3. 医技科室责任

认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。

4. 病案管理委员会责任

(1) 培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全院各科室的病案质量

和病案管理质量。

(2) 制定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。

(3) 解决全院有关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。

5. 医院领导责任

(1) 重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等。

(2) 用。

加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作

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(3) 教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医

疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。

五、医院感染管理委员会

（一）组织机构

主 任：XXX（院长 副主任医师）

副主任：XXX（副院长 副主任医师）

XXX（护理部主任 主管护师）

XXX（医务科科长 主治医师）

XXX（医院感染管理科科长 主治医师）

委 员：XXX（外科主任 主任医师）

XXX（内科主任 副主任医师）

XXX（妇产科主任 副主任医师）

XXX（麻醉科主任 副主任医师）

XXX（急诊科主任 主治医师）

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XXX（外科护士长 护师）

XXX（内科护士长 主管护师）

XXX（妇产科护士长 护师）

XXX（ICU护士长 主管护师）

XXX（手术室护士长 主管护师）

XXX（急诊科护士长 主管护师）

XXX（供应室护士长 主管护师）

XXX（检验科主任 副主任技师）

XXX（放射科主任 主治医师）

XXX（超声科主任 副主任医师）

XXX（药剂科主任 主管药师）

秘 书：XXX（兼）

（二）医院感染管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在医院感染管理科。

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（三）工作制度

1. 医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

2. 认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《消毒技术规范》等法规，依据有关法规，制定全院控制医院感染计划、管理制度并组织实施。

3. 认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

4. 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审核，对其工作效果进行评价。

5. 定期或不定期检查医院感染工作的落实情况，进行分析总结，提出改进措施。

6. 根据有关法律法规和卫生学要求，从预防与控制医院感染的角度对医院的改、扩建和新建项目、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出建设性意见。

7. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

8. 研究制定或修改本院医院感染爆发、特殊传染性疾病流行应急预案。

9. 定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

（四）工作职责

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1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；

2.根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；

3.研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；

4.研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；

5.研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；

6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；

7.根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；

8.其他有关医院感染管理的重要事宜。

六、药事管理与药物治疗学委员会

（一）组织机构

主 任：XXX（副院长 副主任医师）

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副主任：XXX（药剂科主任 主管药师）

XXX（医务科科长 主治医师）

委 员：XXX（医院感染管理科科长 主治医师）

XXX（外科主任 主任医师）

XXX（内科主任 副主任医师）

XXX（妇产科主任 副主任医师）

XXX（麻醉科主任 副主任医师）

XXX（急诊科主任 主治医师）

XXX（检验科主任 副主任技师）

XXX（放射科主任 主治医师）

秘 书：XXX（兼）

（二）药事管理与药物治疗学委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在药剂科。

主 任：XXX

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成 员：XXX

（三）工作制度

1. 积极宣传和认真贯彻执行药品管理的有关法律法规，监督、指导医院科学管理药品和合理用药。

2. 根据《国家基本药物》、《国家医疗保险用药》和《OTC药品》等相关目录，根据医院实际情况，定期修订本院《基本用药目录》（每年一次）药品品种范围。

3. 审定新药新制剂的选用，淘汰疗效差、不良反应严重的药品和制剂，由药械科提名，报委员会审批。

4. 药事管理委员会定期审议和监督检查本院药品的购进和使用，药品年度预算及其执行情况。每季度召开一次全体委员会会议，讨论研究医院药事管理工作的有关问题并采取有效措施予以解决。

5. 检查病区药品管理消耗情况以及药械科药剂质量情况。

6. 对医护、药剂人员用药合理性进行考核。

7. 药事管理委员会应注意收集临床用药中的反馈信息，及时研究处理药疗事故、药物不良反应、严重用药差错及其他医疗用药的重大问题。

（四）工作职责

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1. 在院长及分管院长的领导下，负责审定医院的用药计划批准实施。

2. 监督、检查医院贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门药事工作的规定。

3. 负责制定医院药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施。

4. 根据国家《基本用药目录》，检查审定各科用药计划，制订调整本院“基本用药目录”和处方手册，定期审定需要增加或淘汰的药品品种。

5. 审核各种申请购入新药和新制剂，并按有关规定报上级备案或批准。

6. 审查药品采购计划及实际执行情况，决定特殊紧缺药品分配使用方案。

7. 定期组织检查各科药品使用、管理情况及药品质量。

8. 指导监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全有效用药。

9. 督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见。

10. 促进临床药学工作开展、组织处方点评。

11. 督促检查医院贯彻执行药品法规及有关规章制度、组织培训的情况，发现问题，指导改进。

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七、输血管理委员会

（一）组织机构

主 任：XXX（副院长 副主任医师）

副主任：XXX（检验科主任 副主任技师）

XXX（医务科科长 主治医师）

委 员：XXX（医院感染管理科科长 主治医师）

XXX（护理部主任 主管护师）

XXX（外科主任 主任医师）

XXX（内科主任 副主任医师）

XXX（内科副主任 主治医师）

XXX（妇产科主任 副主任医师）

XXX（麻醉科主任 副主任医师）

XXX（急诊科主任 主治医师）

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秘 书：XXX（兼）

（二）输血管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在输血科。

主 任：XXX

成 员：XXX

（三）工作制度

1. 严格执行国家在输血方面的法律和法规，不断提高医院输血管理水平。

2. 经常深入临床科室，提出安全用血指导意见，评估临床输血治疗效果。

3. 每年至少组织1次输血知识讲座或新业务新技术。

4. 每年至少召开2次委员会工作会议，总结输血工作，并将存在的问题和整改措施及时反馈输血科和各临床科室。

5. 组织分析、评估临床输血治疗效果，特殊输血或不合理输血病例。

6. 组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论。

7. 指导和督促输血科开展新技术新业务，完成日常业务工作。

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（四）工作职责

1. 在院长或分管院长领导下，根据有关法律、法规、制度负责对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。

2. 认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，严格按上级卫生行政主管部门的要求执行。

3. 建立临床输血质量管理体系，制定院内临床合理安全输血管理制度和临床输血标准操作规程。并监督运行，保证临床输血安全有效。

4. 积极推进科学、合理、有效、安全输血理念的建立，提供技术咨询和实践指导。

5. 监测血液、血制品和血液替代品的安全性、有效性和可靠性， 评估输血病例质量。

6. 组织调查与输血有关的严重不良反应和差错，提出预防或减少、杜绝其发生的措施和方案。

7. 监督和检查输血科的日常业务工作。

8. 开展临床合理用血的教育和培训，规范性地促进输血新技术、新方法的推广和运用。

9. 组织开展临床输血科学研究工作，提高输血整体科学研究水平，鼓励、促进临床用血新技术的推广和探索性研究。

10. 向医院提交年度临床输血工作报告，并提出合理性建议。

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八、医学伦理委员会

（一）组织机构

主 任：XXX（副院长 副主任医师）

副主任：XXX（办公室主任 护师）

XXX（工会）

委 员：XXX（医务科科长 主治医师）

XXX（护理部主任 主管护师）

XXX（医院感染管理科科长 主治医师）

XXX（外科主任 主任医师）

XXX（内科主任 副主任医师）

XXX（妇产科主任 副主任医师）

XXX（麻醉科主任 副主任医师）

XXX（急诊科主任 主治医师）

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XXX（检验科主任 副主任技师）

XXX（放射科主任 主治医师）

XXX（超声科主任 副主任医师）

XXX（药剂科主任 主管药师）

（×××社区主任）

（律师）

秘 书：XXX（兼）

（二）医学伦理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责医学伦理审核的日常管理工作。办公室设在医院办公室。

（三）工作制度

1.医院伦理委员会是在院长领导下，本医院内所发生的医学伦理问题进行医学伦理决策和咨询。以规范医务科技行为，保护应用者的合法权益，强化法制意识和医德观念。

2.医院伦理委员会要以《纽伦堡法典》、《赫尔辛基宣言》、医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则，并受中国有关法律法规、制度及道德规范的约束。遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、、称职、及时和有效的工作原则开展工作。

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3.医院伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进医院生命伦理学的实施与发展。伦理委员会成员应接受有关生命伦理学和卫生法的教育和培训，委员会应制定培训计划，以不断提升委员的素质和能力。

4.医院伦理委员会的所有会议及其决议均应有书面纪录。记录保存及申报审核资料至少保存5年。

（四）工作职责

1.在主管院长领导下，审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育、安乐死、克隆技术与基因工程以及其他涉及医疗科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。

2.审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。

3.定期审查和监督临床科研行为，审查项目实施期间所出现的严重不良事件。

4.负责告诫或通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。

5.进行有关医德国际原则、法规、道德规范的咨询，组织专题培训班、讲座、案例分析或研讨会，定期对医务人员进行医学伦理教育和培训，提高全员伦理水平和医德修养，服务于病人。

6.对病人及家属提出的有关医学伦理问题提供咨询和建议。

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7.在工作中进一步扩大吸收社区律师、心理学、论理学方面专家参加，以提高其结构的科学性，合理性和工作的公正性。

九、学术管理委员会

（一）组织机构

主 任：XXX（院长 副主任医师）

副主任：XXX（副院长 副主任医师）

委 员：XXX（医务科科长 主治医师）

XXX（外科主任 主任医师）

XXX（外科副主任医师）

XXX（内科主任 副主任医师）

XXX（内科副主任 主治医师）

XXX（内科副主任医师）

XXX（妇产科主任 副主任医师）

XXX（妇产科副主任医师）

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XXX（妇产科副主任医师）

XXX（麻醉科主任 副主任医师）

XXX（急诊科主任 主治医师）

XXX（检验科主任 副主任技师）

XXX（放射科主任 主治医师）

XXX（超声科主任 副主任医师）

XXX（药剂科主任 主管药师）

秘 书：XXX（兼）

（二）委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责各临床、医技科室医疗技术准入应用、监督评价、损害处置的管理，负责执行委员会会议事项，承办委员会日常事务工作。办公室设在医务科。

主 任：XXX

成 员：XXX

（三）工作制度

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1. 医院学术管理委员会员，由各学科有代表性和具有一定学术权威医（护、药、技）师以及有关人员组成。是院长领导下，在医院管理建设规划等方面协助院长对医院实施学术领导的专业机构。

2. 学术管理委员会应坚持辩证唯物主义，贯彻执行党对医疗卫生的各项方针，配合全院医疗卫生工作任务，开展积极有效地学术活动。

3. 在开展学术活动中，应实行普及与提高相结合，基础理论与临床医疗、预防实践相结合，开展中西医结合，树立为人民服务的医学道德，实事求是的良好学风。 学术管理委员会的重要决议，采用无记名投票的方式决定，赞成票需达到委员数二分之一以上方能有效。

4. 学术管理委员会对审议的事宜，一经形成决议应负责组织实施，如遇重大变更或较特殊情况，院长有否决权。

5. 委员会原则上每半年举行一次会议。必要时主任可根据具体情况临时召开会议。

（四）工作职责

1. 在院长直接领导下开展工作，负责审议本单位学科建设计划与发展方向、专业设置和教学、科研方案、科研立项、初评推荐工作等。

2. 审议医院中长期科技发展规划。

3. 负责医疗新技术、新项目的申报、论证、评价和管理工作，审议新技术新项目、科学研究计划方案、科学研究成果等有关学术事项。

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4. 提出学术活动规划或建议，组织、协调和推动全院的学术活动。

5. 负责省市级、院级学科带头人、学术带头人及其培养对象的初评推荐工作，负责院级重点学科、学术科研成果奖的初评工作；受理有关我院知识产权纠纷的学术评议、审议事项。

6. 审议有关重大奖励的评审办法。

7. 评议重要的科研成果、新技术引进、优秀学术论文等的奖励。

8. 处理院长委托的其他学术任务。

十、医院安全管理委员会

（一）组织机构

主 任：XXX（院长 副主任医师）

副主任：XXX（副院长 副主任医师）

委 员：XXX（办公室主任 护师）

XXX（医务科科长 主治医师）

XXX（护理部主任 主管护师）

XXX（医院感染管理科科长 主治医师）

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XXX（外科主任 主任医师）

XXX（内科主任 副主任医师）

XXX（妇产科主任 副主任医师）

XXX（麻醉科主任 副主任医师）

XXX（急诊科主任 主治医师）

XXX（检验科主任 副主任技师）

XXX（放射科主任 主治医师）

XXX（超声科主任 副主任医师）

XXX（药剂科主任 主管药师）

（安保公司驻医院保安组长）

（XXX派出所民警）

秘 书：XXX（兼）

（二）医院安全管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在医院办公室。

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（三）工作制度

1. 在主任和副主任领导下，全面贯彻落实医院安全工作的各项安排。

2. 负责本单位安全管理工作规划、工作计划和各种安全应急预案的制定。

3. 建立安全管理工作程序和完善各项管理工作制度。

4. 做好各种数据、信息的收集和反馈工作，为领导决策提供依据。

5. 做好各种资料的归档管理，负责资料的提供和利用。

6. 加强横向联系，协调和理顺工作关系。

7. 组织开展安全建设创评活动，做好经验交流和表彰工作。

8. 完成党政领导和上级机关交办的其它工作事宜。

9. 定期检查医院安全工作和召开安全管理工作会议，作好医院安全缺陷管理，不断督查改进，做好年终安全工作总结。

（四）工作职责

1. 在院长的领导下，全面领导并负责医院的安全保卫工作。

2. 做好安全保卫的宣传教育工作，增强全院职工的法律意识和做好“三防”工作的自觉性。

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3. 组织制定和督促检查医院的安全保卫制度和各项技术防范措施，确保各类安全设施完好。

4. 领导保卫科的工作，切实加强治安管理，协助机关查处发生在医院内的各类刑事和治安案件。

5. 协助有关部门做好保密工作。

6. 完成领导和机关交办的其他任务。

十一、医院授权委员会

（一）组织机构

主 任：XXX（院长 副主任医师）

副主任：XXX（副院长 副主任医师）

委 员：XXX（医务科科长 主治医师）

XXX（护理部主任 主管护师）

XXX（医院感染管理科科长 主治医师）

XXX（办公室主任 护师）

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XXX（外科主任 主任医师）

XXX（内科主任 副主任医师）

XXX（妇产科主任 副主任医师）

XXX（麻醉科主任 副主任医师）

XXX（急诊科主任 主治医师）

XXX（检验科主任 副主任技师）

XXX（放射科主任 主治医师）

XXX（超声科主任 副主任医师）

XXX（药剂科主任 主管药师）

秘 书：XXX（兼）

（二）委员会下设办公室及各科室评审小组，组成人员如下：

1.办公室（设在医务科），作为委员会的办事机构，负责日常工作。组织相关委员对医院申报的授权资格及权限进行现场项目评估，并提出初步审批意见，报医院授权委员会审批；对违反《规范》规定的相关科室和人员进行调查处理，对（二）三类医疗技术，按照规定上报卫生计生主管部门规定进行管理。

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主 任：XXX

成 员：XXX

2.各科室评审小组（由各科室质量管理小组成员组成），负责本科室内申报授权资格及权限的现场审查、人员资质审核及评估，提出评审意见，协助对超权限实施医疗技术诊疗操作的事件的调查及处理。

（三）工作制度

1.医院设立由院领导、医疗职能部门和专家组成的医院授权委员会，是医院实施医务人员资质授权的专业机构。

2.根据卫计委有关要求，对医务人员资质、分级授权进行准入和动态管理。

3.在遵循《中华人民共和国执业医师法》等相关法律、法规、规章和规范性文件的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担相应治疗手段的范围与类别。至少每二年对医师（特殊专业操作人员）进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变动，不随职称晋升而变动。

4.定期向主管领导汇报医院分级授权管理情况。

5.委员会定期举行会议。必要时主任可根据具体情况临时召开会议。

6.委员会常设办公室在医务科，负责执行委员会会议事项，承办委员会日常事务工作及医师资格与分级授权的监管工作。

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（四）工作职责

1.根据卫计委有关要求，制定并不断完善本院医务人员资质授权相关制度及程序。

2.根据法律、法规及规章制度要求，负责制定和定期更新授权项目及医务人员资质权限目录，定期对各级医务人员进行能力评价及再授权。

3.按照医务人员资质授权制度及程序，依据本人申请、科室意见，审核并授予医务科受理的各级医务人员资质和权限【手术、麻醉、新技术、新项目、腔镜诊疗等有创技术操作、高风险诊疗操作及处方（含普通处方、抗菌药物处方、麻醉和精神类药物处方）、特殊项目等资质授权】。

4.开展全员资质授权，使员工知晓诊疗技术操作需要授权的项目，不断强化医务人员实施医疗诊疗技术操作必备资质和权限的意识。

5.定期或不定期组织相关人员对实施医疗诊疗技术操作的医务人员执行授权资质和权限的情况进行监督、管理、检查，并提出整改意见，加强医疗技术管理工作并持续改进，促进医疗质量水平不断提高。

十二、临床路径管理委员会

（一）组织机构

主 任：XXX（院长 副主任医师）

副主任：XXX（副院长 副主任医师）

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委 员：XXX（医务科科长 主治医师）

XXX（护理部主任 主管护师）

XXX（外科主任 主任医师）

XXX（内科主任 副主任医师）

XXX（妇产科主任 副主任医师）

XXX（麻醉科主任 副主任医师）

XXX（急诊科主任 主治医师）

XXX（检验科主任 副主任技师）

XXX（放射科主任 主治医师）

XXX（超声科主任 副主任医师）

XXX（药剂科主任 主管药师）

秘 书：XXX（兼）

（二）临床路径理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在医务科。

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（三）工作制度

1. 负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。

2. 定期（每季度）组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。

3. 科室实施小组应定期（每月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，并上报医教科。总结影响试点疾病质量监控的问题，对管理委员会的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。

4. 临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行修订，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。

5. 尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。

6. 积极参加国内外关于精神科临床路径方面的会议，不断更新知识。

（四）工作职责

1. 具体负责制订本院临床路径实施总方案，制定相关管理制度。

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2. 决定各部门、各科室的职责范围。

3. 审核通过各科临床路径的病种。

4. 审核通过各科的路径表单、护理表单、告知表单及标准医嘱 套餐、变异分析表单。

5. 接受临床路径实施管理小组，临床路径护理实施管理小组的议案，召开会议，对更改临床路径病种，新的或较大变动的路径表单进行审核。对明显违背医院临床路径管理原则的医疗行为进行讨论处理。

6. 每年一次评价“临床路径”实施进行统计及评价，统计及评 价指标包括：

①住院天数，医疗费用，病人的平均住院成本，质量或 临床结果，病人/家属的满意度、工作人员的满意度、医疗资源的使 用、并发症发生率、病人再住院率。

②临床路径变异原因及分析、提 出改进意见：包括医院系统、医务人员相关、与病人相关变异的原因，并统计上述三种原因的比例。

③路径实施的病例情况：总例数变、变异例数、退出例数并计算相应的百分比，必要时根据分析结果进行修改临床路径。

7. 根据医疗需要，作出新路径病种，创新病种路径。

8. 决议实施临床路径过程中出现的重要项目。

（五）临床路径指导评价小组

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1. 工作职责

（1）具体对本专业相关病种临床路径进行实施。

（2）对临床路径相关资料的收集、整理、归档。

（3）参与临床路径实施效果评估、分析、总结。

（4）对科室医疗资源进行合理调整。

2. 各临床路径指导评价小组

(1) 内科小组

组 长：XXX（内科主任 副主任医师）

成 员：XXX（内科副主任 主治医师）

XXX（内科主治医师）

XXX（内科护士长 主管护师）

(2) 外科小组

组 长：XXX（外科主任 主任医师）

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成 员：XXX（外科主治医师）

XXX（外科护士长 护师）

(3) 妇产科小组

组 长：XXX（妇产科主任 副主任医师）

成 员：XXX（妇产科主治医师）

XXX（妇产科主治医师）

XXX（妇产科护士长 护师）

十三、医学装备管理委员会

（一）组织机构

主 任：XXX（院长 副主任医师）

副主任：XXX（副院长 副主任医师）

XXX（财务科科长 会计师）

XXX（采供科科长）

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委 员：XXX（医务科科长 主治医师）

XXX（护理部主任 主管护师）

XXX（医院感染管理科科长 主治医师）

XXX（办公室主任 护师）

XXX（外科主任 主任医师）

XXX（内科主任 副主任医师）

XXX（妇产科主任 副主任医师）

XXX（麻醉科主任 副主任医师）

XXX（急诊科主任 主治医师）

XXX（检验科主任 副主任技师）

XXX（放射科主任 主治医师）

XXX（超声科主任 副主任医师）

XXX（药剂科主任 主管药师）

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秘 书：XXX（兼）

（二）医学装备管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在采供科。

（三）工作制度

1. 医学装备管理委员会由院长、分管领导、医学装备科、财务科、医务科、护理部、主要临床科室等相关人员组成。是在院长领导下的对医院医疗设备工作起参谋咨询作用的管理组织。

2. 医学装备科为医学装备管理委员会的常设机构。负责落实委员会的决议。

3. 医学装备管理委员会负责设备购置计划的讨论、大型设备可行性论证、大型设备报废讨论，制订、修订和监督执行设备管理的有关制度。

4. 主任或其委托人为医学装备管理委员会会议召集人，出席人数不得少于委员数的三分之二。

5. 每季度召开一次会议，由医学装备科做好会议记录，总结和检查工作，安排下阶段工作，商讨购置计划和设备报废事宜。主任可决定临时召开医学装备管理委员会会议。

6. 在医学装备管理委员会闭会期间，医学装备科可以在其权限范围内，履行管理职能，在此期间遇有不能自行处理的事宜，应及时向主任请示。

7. 采供科科长协助主任收集议案，做好会议问题、资料和文件，负责做会议记录，整理记

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录，编制会议纪要，并向委员会成员通报，整理保存医疗医学装备管理委员会的文件和档案。

（四）工作职责

1. 认真组织学习并贯彻执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗器械监督管理条例》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》。建立医疗器械设备临床使用的安全控制及监测评价体系，组织开展医疗器械设备临床使用的监测和评价工作。

2. 组织制定医疗器械设备临床使用安全管理制度，指导医疗器械设备临床安全管理工作。

3. 负责医学装备发展规划和年度计划的组织、制订工作。

4. 负责拟购医疗器械设备和耗材的论证、技术评估和具体采购工作。负责全院拟购入新型医疗器械设备或新增项目耗材和试剂的审核、调研。

5. 负责医学装备的验收、质控、维护、维修、应用分析和处置等工作。

6. 收集相关法规和医学装备信息，为医院的发展提供决策参考依据。

7. 组织开展本机构医学装备管理及使用人员的专业培训，开展医疗器械临床使用过程中的质量控制、操作规范等相关培训，建立培训档案、定期检查评价。制定对于生命支持设备和重要的相关设备的应急备用方案。

8. 加强对全院医疗器械设备管理工作，定期检查相关制度的落实情况并对相关人员进行监督和考核。

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9. 完成卫生行政部门和机构领导交办的其他工作。

10. 医学装备管理工作接受卫生行政主管部门监督管理。医学装备管理委员会依据《医疗卫生机构医学装备管理办法》，对违反该办法有关规定不认真履行医学装备管理职责、违反操作规程造成设备损坏或保管不当造成遗失的工作人员，视情节严重程度，报经卫生行政主管部门给予批评教育或相应纪律处分。

十四、生物安全管理委员会

（一）人员组成

（一）组织机构

主 任：XXX（副院长 副主任医师）

副主任：XXX（检验科主任 副主任技师）

委 员：XXX（办公室主任 护师）

XXX（医务科科长 主治医师）

XXX（护理部主任 主管护师）

XXX（医院感染管理科科长 主治医师）

XXX（外科主任 主任医师）

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XXX（内科主任 副主任医师）

XXX（妇产科主任 副主任医师）

XXX（麻醉科主任 副主任医师）

XXX（急诊科主任 主治医师）

XXX（放射科主任 主治医师）

XXX（超声科主任 副主任医师）

XXX（药剂科主任 主管药师）

（安保公司驻医院保安组长）

秘 书：XXX（兼）

（二）生物安全管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在检验科。

（三）工作制度

1. 生物安全管理委员会主任委员为会议召集人，必要时副主任受主任委员委托可以召集会议。

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2. 每半年召开一次生物安全管理委员会会议，总结上一阶段工作情况，安排部署下一阶段工作，特殊情况下主任委员有权决定召开临时会议。

3. 生物安全管理委员会会议在三分之二以上委员出席的情况下召开。

4. 生物安全管理委员会会议的决议应经参加会议的三分之二以上有投票权的委员同意方可通过，颁行。

5. 检验科是生物安全管理委员会的执行机构，负责落实委员会的决议。在委员会闭会期间，检验科可以在其权限范围内履行其实验室生物安全管理职能。在此期间如遇不能处理的事项，应及时向主任委员请示，或由主任委员提议召开临时会议。

6. 秘书协助主任委员收集议案，准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录，编制会议纪要，并向全体委员通报。还应负责建立包括各种原始记录、凭证在内的生物安全管理委员会会议档案并保存。

7. 主任委员不能履行其职责时，可委托副主任委员临时主持委员会的工作。

8. 生物安全管理委员会向医院负责，有责任向医院报告工作情况和提交年度工作报告。

9. 生物安全管理委员会主任委员由院长担任，副主任委员由分管院长担任，委员由院长提名，院长办公会通过批准。一般任期为三年，可连选连任。特殊情况可由生物安全管理委员会主任委员提名按上述程序做出调整。

（四）工作职责

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1. 在院长的领导下负责组织实施医院的实验室生物安全管理工作，认真贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》等国家的医规，依据有关的法律、法规、标准以及技术规范，制定颁布我院有关生物安全管理工作的规章制度并监督实施，使我院生物安全管理达到制度化、规范化和科学化的要求。

2. 审查实验室生物安全相关操作程序，监督和检查相关制度和操作规程的执行情况。

3. 审查实验室生物安全突发事故应急预案，对实验室安全事件进行风险评估，提出处理和改进意见。

4. 监督试验室工作人员准入、培训、健康监护等相关管理制度的实施。

5. 批准和发布实验室生物安全手册、生物危害评估等重要文件。

6. 对本单位上报的二级生物安全实验室备案材料进行审核。

7. 对本单位在二级生物安全实验室开展的病原微生物实验活动进行审查。

8. 组织对全体医务人员进行生物安全相关法规及相关知识的教育、培训和考核，监督、指导生物安全防护的实施。

十五、放射诊疗质量管理委员会

（一）组织机构

主 任：XXX（副院长 副主任医师）

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副主任：XXX（放射科主任 主治医师）

委 员：XXX（医务科科长 主治医师）

XXX（护理部主任 主管护师）

XXX（外科主任 主任医师）

XXX（内科主任 副主任医师）

XXX（妇产科主任 副主任医师）

XXX（麻醉科主任 副主任医师）

XXX（急诊科主任 主治医师）

XXX（检验科主任 副主任技师）

XXX（超声科主任 副主任医师）

秘 书：XXX（兼）

（二）放射诊疗质量管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在放射科。

（三）工作制度

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1.建立放射诊疗质量管理目标和质量控制方案，提高影像专业技术和管理水平，为临床诊断提供准确依据。

2.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策。

3.坚持执行技术读片制度，定期参与放射科早间集体读片和疑难病例讨论，规范诊断报告的书写。由质量管理委员会成员对照片质量和诊断报告进行讲评，统计照片质量，查找影响照片质量的原因并提出整改措施和意见，从而提高大型设备阳性检查率。

4.加强放射诊疗质量管理力度，定期对工作制度和操作规程的落实情况进行检查，并做好记录。

5.定期对医院放射诊疗技术人员进行“三基”培训，促进医院放射工作规范化、标准化。

6.定期对放射诊疗技术人员进行考核。

7.定期召开（每年至少两次）由临床各科主任参与的放射诊疗质量会议，研讨放射诊疗工作中遇到的问题。如遇急需解决的事宜，可组织相关人员临时召开会议协商解决。秘书负责对会议资料的整理和归档工作。

8.协调放射与临床各科室间有关工作事宜。

9.每季度向医院质量与安全管理委员会作出放射诊疗质量管理工作报告。

（四）工作职责

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1.在医院质量与安全管理委员会领导下，根据医院总体质量与安全管理目标，负责贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《医疗机构管理条例》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》和《临床技术操作规范》等法律、法规、行政规章和卫生行业标准，确保临床放射诊疗的医疗质量和医疗安全。

2.按照《放射诊疗管理规定》的要求，督促放射的设备、设施、人员、制度的落实，推进临床放射诊疗工作的科学化、规范化管理。

3.制定医院放射诊疗和放射防护相关管理制度、操作技术规范及相关质量标准和质量控制方案。

4.制定放射事件应急处置预案并定期组织演练。

5.对放射诊疗工作进行质量控制，定期对放射工作进行督导和检查。

6.定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。检查放射诊疗工作人员是否按照有关规定配戴个人剂量计。

7.按照有关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。

8.记录我院发生的放射事件并及时报告有关卫生行政部门。

十六、医院消毒供应质量管理委员会

主 任：XXX（副院长 副主任医师）

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副主任：XXX（护理部主任 主管护师）

XXX（医院感染管理科科长 主治医师）

委 员：XXX（医务科科长 主治医师）

XXX（人事科科长 护师）

XXX（财务科科长 会计师）

XXX（采供科科长）

XXX（外科护士长 护师）

XXX（内科护士长 主管护师）

XXX（妇产科护士长 护师）

XXX（ICU护士长 主管护师）

XXX（手术室护士长 主管护师）

XXX（急诊科护士长 主管护师）

XXX（供应室护士长 主管护师）

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XXX（检验科主任 副主任技师）

秘 书：XXX（兼）

（二）医院消毒供应质量管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作，办公室设在护理部。

主 任：XXX

成 员：XXX

（三）委员会各成员工作职责

1.主 任：主管副院长

（1）负责研究和制定医院消毒供应工作的发展规划。

（2）负责全院范围宣传医院消毒供应质量管理的重要意义，向院领导班子汇报医院消毒供应质量管理委员会的工作，以获得领导指示和支持。

（3）定期、不定期的对医院消毒供应中心进行管理查房及质量检查。

2.副主任：护理部主任

（1）负责制定医院消毒供应质量管理委员会工作计划，提交医院消毒供应质量管理委员会审查、批准并组织实施。

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（2）负责制定医院消毒供应中心质量管理标准及奖惩方案，提交消毒供应质量管理委员会审查、批准。

（3）定期、不定期组织人员对医院消毒供应中心进行质量检查，并向院领导汇报医院消毒供应中心质量检查的结果，并提出奖惩建议。

（4）协助人力资源部完成消毒供应中心人员的选择、聘用、培训及考评等工作，保证医院消毒供应中心的人员配备满足工作需要。

（5）协调医院消毒供应中心与各部门之间的工作。

3.副主任：医院感染管理科科长

（1）负责制定医院消毒供应中心质量监测工作计划，提交医院消毒供应质量管理委员会审查、批准并组织实施。

（2）负责制定医院消毒供应中心质量监测标准，提交医院消毒供应质量管理委员会审查、批准并组织落实。

（3）对医院消毒供应中心的清洗、消毒、灭菌等工作提供指导。

（4）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

（5）负责监督指导医院消毒供应中心的医院感染控制及职业卫生安全防护措施的落实，并定期对医院消毒供应中心人员进行医院感染及职业卫生安全防护知识的培训。

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（6）定期、不定期对医院消毒供应中心进行质量检查，并向院领导汇报医院消毒供应中心质量检查的结果，并提出奖惩建议。

（7）负责向院领导、有关部门人员宣传医院消毒供应质量管理的重要意义，获得院领导及有关部门的支持。

3.委员：

（1）供应室护士长

①根据医院消毒供应质量管理委员会工作计划，制定供应室工作计划并组织实施，定期总结。

②负责组织医疗器材、敷料的制备、消毒灭菌、储存、供应和行政管理工作，是供应室质量管理和持续改进第一责任人。对现有条件不能达到的质量标准，要及时以书面方式反馈到医院消毒供应质量管理委员会。

③负责医院消毒供应中心各岗位值班人员的工作安排，保证每日工作任务的完成和工作质量。

④督促检查无菌物品的灭菌及物品供应情况，严格监测高压蒸汽灭菌器的灭菌效果。

⑤领导供应室工作人员共同遵守医院内各项规章制度和技术操作规程。

⑥负责抽查供应室各种物品的保管情况，负责请领、报损供应室器材、被服及其他物品。负责抽查指导使用单位各类物品的保管、使用、回收等工作。

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⑦负责本室工作人员的继续教育及技能训练，不断提高其工作水平。

⑧负责起草医院消毒供应中心的各项管理制度、操作流程及质量标准并提交消毒供应质量管理委员审查、批准。

⑨负责向院领导、有关部门人员宣传医院消毒供应质量管理的重要意义，获得院领导及有关部门的支持。

⑩定期征求临床科室意见和建议，加强沟通和协调，以改进物资供应工作。

（2）采供科科长

①负责保证医院消毒供应中心设施设备的完善及良好运作状态，对仪器、设备定期进行检查维护，发生故障及时维修、更新，保证医院消毒供应中心各项工作完成。

②负责向院领导、有关部门人员宣传医院消毒供应质量管理的重要意义。

③负责反馈相关部门对医院消毒供应质量管理的意见和建议。

（3）检验科主任

①负责医院消毒供应中心消毒、灭菌后物品及环境的生物性检测，及时反馈检测结果，并做好原始登记记录。

②向检验科人员宣传医院消毒供应质量管理的重要意义。

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③负责反馈检验科对医院消毒供应质量管理的意见和建议。

（4）医务科科长

①负责医院消毒供应质量管理与医疗工作之间的协调，指导医生及医技人员配合医院消毒供应的质量管理。

②向医生及医技人员宣传医院消毒供应质量管理的重要意义。

③负责反馈临床和医技科室对医院消毒供应质量管理的意见和建议。

（5）人事科科长

①负责医院消毒供应中心人员的选择、聘用、培训及考评等工作，保证医院消毒供应中心的人员配备满足工作需要。

②负责向院领导、有关部门人员宣传医院消毒供应中心质量管理的重要意义及人员配置的要求。

③负责反馈相关部门对医院消毒供应质量管理的意见和建议。

（6）各科护士长

①负责本科室规范进行各类消毒灭菌物品及三类一次性医疗用品的贮存、使用、回收等工作。

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②负责在科内宣传医院消毒供应质量管理的重要意义，督促指导医护人员配合医院消毒供应中心的质量管理工作。

③定期参加对医院消毒供应中心的质量检查，并向护理部汇报医院消毒供应中心质量管理状态。

④负责监督检查本科室内镜器械的清洗、消毒、灭菌、监测等流程的规范执行。

⑤负责反馈各科室对医院消毒供应质量管理的意见和建议。

十七、爱国卫生运动管理委员会

主 任：XXX（副院长 副主任医师）

副主任：XXX（办公室主任 护师）

委 员：XXX（医务科科长 主治医师）

XXX（护理部主任 主管护师）

XXX（医院感染管理科科长 主治医师）

XXX（财务科科长 会计师）

XXX（采供科科长）

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XXX（外科主任 主任医师）

XXX（内科主任 副主任医师）

XXX（妇产科主任 副主任医师）

XXX（麻醉科主任 副主任医师）

XXX（急诊科主任 主治医师）

XXX（检验科主任 副主任技师）

XXX（放射科主任 主治医师）

XXX（超声科主任 副主任医师）

XXX（药剂科主任 主管药师）

XXX（保洁主管）

秘 书：XXX（兼）

（二）医院爱国卫生运动管理委员会下设办公室，作为委员会的办事机构，负责日常工作。办公室设在办公室。

主 任：XXX

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成 员：XXX

（三）工作制度

1.医院的爱国卫生运动委员会由医院分管领导，相关职能部门，（如总务科、院办、门诊等）负责人和部分临床医技科室主任所组成，分管领导任主任委员。

2.爱国卫生运动委员会是医院宣传防病、除害、开展爱国卫生运动的最高管理组织，其主要职能包括：

（1）对医院的建筑、发展规划、布局从环境保护角度进行评议，使其符合美化、绿化的要求。

（2）制定医院的爱国卫生运动的发展规划，并据此制定每年的工作计划和实施细则，监督和督促相应的职能部门落到实处。

（3）运用多种形式宣传爱国卫生运动知识，一方面向病人宣传环境的保护，和防病治病的有关知识，同时提高全院工作人员讲文明、讲卫生的意识和素质，使医院为绿草成茵、环境优美的场所，同时又是宣传社会主义精神文明的重要窗口。

（4）按照《环境保护》和有关文件规定拟订医院的环境卫生管理制度，坚持定期卫生检查和评比工作。

（5）按照医院感染管理的要求，监督有关部门做医疗垃圾与污水的处理，使其达到有关部门的排弃要求，定期检测其消毒效果，降低医院感染率。

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（6）审核和批复每年爱国卫生和灭害防病的经费，使用计划和执行情况，并向办公会作汇报。

（7）配合上级卫生主管部门和市容主管部门开展各项爱国卫生运动的检查和评比，为创建卫生城市作出贡献。

3.后勤科作为爱国卫生运动的日常办事机构，负责落实爱国卫生运动管理委员会制定的各项工作制度和工作计划。

4.爱国卫生运动管理委员会原则上每年召开一次全体委员会议，听取前一年工作计划的落实情况，总结经验找出不足，在此基础上制定出新一年的工作计划，遇有特殊情况可由相关职能部门提议，随时召开全体委员会议。提交全体委员讨论，会议中要认真作好记录，重要的问题和决议应向院长办公会汇报。

5.爱国卫生运动管理委员会委员的主要职责是认真学习爱国卫生运动和环境保律、法规，努力提高自身业务水平，自觉遵守各项规章制度，深入工作第一线，了解和掌握医院爱国卫生运动开展的情况和存在的问题，对医院的环境治理和保护，提出建设性意见和建议。

（四）工作职责

1. 在院长领导下，认真贯彻关于加强爱国卫生工作的方针、，组织开展爱国卫生运动。

2. 领导和布置、检查全院的卫生工作，制定搞好卫生工作的制度和措施，并组织实施。

3. 组织领导除害灭病活动，制定以灭鼠为中心的除害灭病规划，有计划有步骤地付诸实施。

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4. 增添必要的卫生设施，划分卫生区域，组织医院各科室，逐步治理好医院内的环境，进一步改善医院的卫生面貌。

5. 对医院环境卫生，坚持每月小检查，每季度大检查、并评出表彰和批评的部门和个人。

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