老年人慢性心力衰竭的诊断与治疗

老年人慢性心力衰竭的诊断与治疗

心力衰竭是冠心病、高血压、风湿性心脏病、扩张性心肌病等各种心脏病发展的最严重阶段。心力衰竭的发病率逐年上升，慢性心力衰竭的患者人数日益增多，成为住院、病残或死亡的主要原因。本文对慢性心力衰竭的诊断与治疗新进展予以综述。

标签：心力衰竭；诊断；治疗；预后随着社会人类老龄化以及急性心肌梗死溶栓、介入治疗和药物的广泛应用，越来越多的心血管病患者存活下来，心力衰竭成为目前唯一发病率仍在上升的心血管病。慢性心功能不全的诊断及治疗成为目前首要问题。20世纪90年代以来，慢性心力衰竭的治疗有了重大的突破。本文主要阐述有关慢性心力衰竭的诊断与治疗新进展、新经验。

1引起慢性充血性心力衰竭的原因

1.1原发性心肌损害如冠心病心肌缺血和﹙或﹚心肌梗死、扩张型心肌病、糖尿病心肌病等。

1.2心脏负荷过重压力负荷过重：常见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。容量负荷过重：常见于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全、慢性贫血、甲状腺功能亢进等。

1.3心脏舒张能力减低因心脏舒张受限，使心脏充盈不足，心排血量减少，出现循环淤血等征象。常见于缩窄性心包炎、心脏压塞、限制型心肌病等[1]。

2慢性心力衰竭的症状

慢性心力衰竭的常见症状有：①呼吸困难：是左心室衰竭的主要表现，随着严重程度的增加可分别表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿；②咳嗽、咳痰、咯血；③乏力：乏力是每个心力衰竭患者几乎都有的症状；④水肿：水肿是慢性充血性心力衰竭的一个主要表现，水肿通常是对称性和凹陷性心源性水肿，在能走动的患者常首先出现午后双足或双踝部水肿，休息一夜后消失。卧床不起的患者最常见的是骶部水肿。心力衰竭很少发生颜面部水肿，但在婴儿和儿童心力衰竭中可见。心力衰竭晚期，水肿会变成大量的全身性水肿。长期水肿引起下肢皮肤色素沉着、变红和变硬，通常见于足背部和胫骨前区皮肤；⑤泌尿系统症状：在心力衰竭早期可以出现夜尿症，少尿是晚期心力衰竭征象，与心排血量重度下降后尿生成减少有关；⑥脑部症状：老年患者心力衰竭晚期，尤其伴有脑动脉硬化可以出现意识模湖、记忆力减退、焦虑、头痛、失眠和噩梦，偶尔还会出现定向力障碍、谵妄甚至幻觉等精神症状。

3慢性心力衰竭的体征

慢性心力衰竭的常见体征有：①轻中度心力衰竭患者在中等强度活动时或活

动后立即会有明显的呼吸困难。重度心力衰竭患者会表现焦虑和空气饥饿征。慢性心力衰竭患者营养不良，有时甚至出现恶病质。重度心力衰竭患者会出现明显的发绀、黄疸和颧部潮红。心力衰竭十分严重尤其心排血量已急剧下降时，动脉收缩压下降，脉搏变快、微弱和纤细。脉压比例（脉压/收缩压）与心排血量有良好的相关性，研究发现，脉压比例﹤25%时，通常反映心排血指数﹤2.2L/（min.m2）；②肺部啰音：两肺底闻及啰音是慢性充血性心力衰竭的特征，如果是单侧的则常见于右侧。心力衰竭患者如果只在左肺闻及啰音则提示该肺有肺栓塞；③体静脉压升高：视诊颈静脉就容易查出静脉压升高，颈静脉是反映右房压的一个有用指标；④肝颈反流证：肝颈反流征阳性有助于将心力衰竭与其他原因引起的肝脏肿大区别开来；⑤淤血性肝肿大：肝脏常在明显的水肿出现前就肿大，而且在右侧心力衰竭的其他症状消失后存在；⑥胸水：胸水最常见于体肺静脉压都升高的患者，如为单侧性则常限于右侧，胸水增多时肺活量进一步下降，呼吸困难常常加重。虽然心力衰竭缓解时胸水常常吸收，但有时叶间积液会持续存在；⑦腹水：腹水通常反映有长期的体静脉压升高。器质性二尖瓣病和慢性缩窄性心包炎的患者，腹水可能比皮下水肿明显；⑧交感神经活性增加：表现为四肢末梢苍白、发冷以及指趾发绀；出汗伴窦性心动过速；正常窦性节律消失；明显的外周静脉收缩后扩张和动脉舒张压轻度升高等[2]。

4慢性充血性心力衰竭的诊断要点，及诊断标准

4.1诊断要点①左侧心力衰竭肺淤血的临床表现：主要为呼吸困难（劳力性或阵发性呼吸困难等），两肺下部有湿啰音；②心排血量减少导致组织血液灌注不足的临床表现：主要为无力、尿少、心率增快等；③右侧心力衰竭体循环淤血的临床表现：主要为颈静脉怒张、肝肿大和下垂部位水肿；④有舒张期奔马律，并有原发心脏病的体征。

4.2诊断标准①阵发性夜间呼吸困难；②颈静脉怒张，肝肿大，肝-颈静脉回流征阳性，踝部水肿；③肺啰音；④心脏扩大；⑤急性肺水肿，胸腔积液；⑥第三心音性奔马律，心室率大于120次/min；⑦静脉压大于16cmH2O；⑧非洋地黄所致的交替脉；⑨循环时间大于25s；⑩X线胸片中上野肺纹理增粗，或见到Kerley线，尤其是B线[3]。

5慢性心力衰竭的治疗

治疗慢性心力衰竭的常规用药有四大类，它们是：利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂和洋地黄类药物。这些药物的作用已经在许多大规模临床试验中得到证实，使用中的主要问题是能否充分利用。有体液潴留的患者应当使用利尿剂可防止再次出现体液滞留。即使患者对于利尿剂的反应很好，也应当早期并维持联合使用ACEI和β受体阻滞剂，除非患者不能耐受，因为这些药对心力衰竭患者长期预后有益处。地高辛的使用可以减少症状并提高运动耐量。选用治疗慢性心力衰竭的药物时，应注意其可能起到的治疗作用、副作用。不能耐受ACEI的患者，可使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂代替。

慢性心衰急性加重期治疗措施包括：①积极控制诱发因素；②氧疗与通气支

持，维持氧饱和度在95%～98%的水平；③根据收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药。⑴如收缩压＞100mmHg，有肺淤血，可应用呋塞米加血管扩张剂﹙硝酸甘油、硝普鈉﹚；⑵如收缩压85～100mmHg，有肺淤血，可应用血管扩张剂和﹙或﹚正性肌力药﹙多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂﹚；⑶如收缩压＜85mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张，应予快速补充血容量；⑷如收缩压＜85mmHg，有肺淤血，应在血流动力学监测下补充血容量（肺毛细血管压应≤18mmHg），应用正性肌力药和（或）多巴胺或去甲肾上腺素等[4，5]。

6怎样预防心力衰竭

预防心力衰竭关键在于排除可能诱发心力衰竭的因素：①预防各种感染，特别是肺部感染；②适当休息，避免过重体力劳动；③避免情绪激动，忌讳情绪的大起大落；④低盐低脂饮食戒烟限酒；⑤每日坚持测量体重，如1～2d内体重快速增加，应考虑是否有水潴留，应增加利尿剂的用量，维持干体重；⑥坚持服药，定期随访。

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30：7-23.

[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35：1076-1095.

[3]卫生部心血管病防治研究中心.2005年中国心血管病报告[M].北京：中国大本科全书出版社，2006：1-4.

[4]吴立群.心力衰竭时的心律失常与猝死[J].内科急危重症杂志，2005，11：249-252.

[5]蔡兴赳，白融，王琳.西雅图心力衰竭模型[J].中华心血管病杂志，2009，37：184-185.