河南职工医学院学报 ・４８２． Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅｎａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｔｏｒ Ｓｔａｆｆ ａｎｄ Ｗｏｒｋｅｒｓ Ｖｏ１．２０ Ｎｏ．５ Ｏｃｔ．２００８ 伤、致残，会 现恐惧、焦虑、紧张不安等心理反应， 甚至 现轻生念头，放弃治疗。我们要关心安慰患 髓损伤患者躯体和心理压力受到严重创伤，常有紧 张、恐惧、焦虑心情，甚至不配合治疗和护理。影响 急救＿丁作的正常进行。因此作为急救护理人员，要 重视心理支持，提高抢救护理效应，对待患者要言语 温和，态度热情，操作准确敏捷，给患者以安全感。 者，介绍成功病历，鼓励其以积极态度面对人生。 勇敢面对现实，积极配合治疗，保证安全送达医院。 ３ 讨论 同时与患者家属沟通，提供必要的救治信息，引导他 们在患者面前保持良好的心境，配合抢救，鼓励患者 急救护理人员必须具备良好的组织能力，扎实 的理论知识和急救技能，还要有良好的沟通技巧。 事发现场常混乱无序，气氛紧张，作为急救护理人 员，应保持清醒的头脑，沉着冷静，熟练地组织和指 导抢救Ｔ作，密切配合医生对病情作出初步评估，分 清主次，以抢救生命为主。现场抢救过程中，护士执 行医生的口头医嘱，要按“听清、问清、看清、复核” 的原则执行。有疑问者应再次询问医生，防止差错 的发生。急救护理过程中，正确的搬动方法最为重 要，如果搬动方法不正确，就可能加重脊髓损 战胜疾病。 普及急救知识，通过各种方法方式宣传颈脊髓 损伤的现场急救常识，使患者及家属在受伤后能采 取正确的自救措施，严禁不正确的搬动方法而加重 脊髓损伤，甚至危及生命。 参考文献： ［１］颜丽婷，洪建芳，王天锡．颈腰椎骨折的院前急救与护理［Ｊ］ 福建医药杂志，２００２，２４（２）：１ １８． 伤 ‘’ 。该组有２例高位颈脊髓损伤，呼吸浅快，血 压下降，病情危重。上急救车后呼吸停止，与紧急搬 运方法欠妥，严重脊髓损伤有关。因此要求急救护 理人员要加强理论学习，掌握抢救技能，积极参与院 ［２］ 王琼珍，黄爱玲．颈髓损伤早期死亡原因分析及护理对策［Ｊ］． 中医正骨，２０００，１２（３）：５２． ［３］ 李春波，吴文源，何康梅，等．焦虑症患者心理生理学反应研究 ［Ｊ］．中国心理卫生杂志．２０００，１４（５）：３３７－３４０． ［４］ 麻妙群．不同家庭及社会支持对截瘫病人康复的影响［Ｊ］．护 理研究，２００１，１５（２）：１０９—１１０． 前及院内急救Ｔ作，积累丰富的急救经验，提高院前 急救护理质量。 加强心理护理，提高抢救护理质量 。颈脊 ［责任编校：赵唯贤］ 护理文件的质量问题分析及对策 任献平 （安阳市妇幼保健院，河南安阳４５５０００） ［关键词］ 护理缺陷；环节质量；法律举证；管理 ［中图分类号］ Ｒ ４７ ［文献标识码］ Ｂ ［文章编号］ １００８—９２７６（２００８）０５—０４８２—０３ 护理文件包括长期医嘱单、临时医嘱单、长期医 嘱执行、护理记录单（包括一般病人护理记录单和 １ 资料 危重病人护理记录单¨ ）、手术护理记录单、入院告 随机抽查了２００６年１～１２月的住院病历６００ 知书、入院患者护理评估单。护理文件是护士执行 医嘱和对病人在住院期间病情的客观记录凭据，在 发生医疗争议时有着重要的举证作用。随着病人法 律意识的不断增强，医疗纠纷的不断ｍ现，护理文件 份，其中一般病人４７６份，危重病人１２４份，共查出 了护理缺陷４８４个。 ２存在的问题分析 书写质量和所承担的法律责任尤显重要。 ２．１ 皮试结果未及时记录或操作不规范 皮试结 收稿１５ｔ期：２００８—０４—１０ 作者简介：ｆｔ献平（１９６３一），女，河南省滑县人，大专，主管护师，从事临床护理工作。 第５期 任献平 护理文件的质量问题分析及对策 ‘４８３・ 果没有及时记录在医嘱单及治疗本上，会造成下一 班的护士不能及时给病人用药，影响治疗，以至于不 得不再次做皮试，给病人造成痛苦，如果护士缺乏责 任心就可能会给病人带来不可挽回的损失。几种皮 试的执行时间相同或间隔时间太短，例如：妇产科急 诊手术病人需同时做抗生素、普鲁卡因，两种皮试的 执行时间只间隔５～１５ ｍｉｎ 这样就不利于结果的判 断，尤其是有过敏史的病人，严重影响在医疗纠纷中 的举证力度。 ２．２输液滴速与医嘱滴速不一致 对于治疗任务 较少的科室，由于住院病人都是一般患者，大多数没 有按照医嘱的滴速执行，造成了输液滴速与医嘱滴 速不一致；而对于治疗任务较繁重的科室，执行签名 不能按照实际执行的时间记录。长期输液的病人， 临时添加液体时，与长期输液的执行时间相重叠，这 样就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的法律责 任，对举证带来不利影响。 ２．３ 医师与护士的记录不一致，是举证不力的关键 法律问题 由于医师与护士对病史采集的时间、地 点、对象不一样。造成了病人过敏史、既往史的记录 中，医师与护士的记录结果不一致；医师与护士的专 业技术水平不一样，造成了医师护士对病人的病情 观察及判断结果不一致。例如：医师判断病人的神 志为意识模糊，而护士则填写为浅昏迷；医师判断检 查宫口２ ｅｍ，而护士则判断为３ ｃｍ等。不同的护 士对病情的观察及判断也不一样，如入院时护理评 估病人的神志为昏迷，而另一位护士在书写护理记 录单时神志则描述为意识模糊。 ２．４护理记录涂改现象严重 护理记录中对某些 重要的词、句进行涂改，而原来的字迹又看不清楚， 这在医疗事件有争议时就存在着举证不力的责任， 与之相关的法律解释是护理人员工作责任心不强， 院方护理文件缺乏真实性、可靠性。 ２．５ 病人擅自离开病房时没有及时记录 例如一 位发热患儿使用退热药物降温处理后，家属不听护 士嘱咐，私自带小孩外出，造成患儿虚脱、面色苍白。 产科病人住院期间不经过请假擅自回家，这为医疗 纠纷中的举证也带来了极为不力的影响。 ２．６护理记录缺乏连续性例如病人诉腹痛，遵医 嘱给予镇痛药物后没有记录腹痛是否缓解；病人呕 吐时没有注明呕吐物的性质和量，给予护理后没有 记录其效果等。护理记录应记载病人住院期间治 疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。少 部分护理记录没有按照《河南省病历书写规范》要 求“凡是要做到的，就一定要写到；凡是写到的，就 一定要做到；凡是做到的，就一定要有记录”…。很 多的护理记录针对性不强，没有突出重点内容，而且 缺乏连续性，未能及时反映病人的病情、治疗和护理 等情况，在遇到医疗纠纷时举证不力。 ３ 管理对策 ３．１ 强化护士的法律意识 组织全院护士学习相 应的法律法规及护理文件的规范化要求，让每位护 士从思想上认识到护理文件是医疗事故和医疗纠纷 中举证时必不可少的资料，是关系到护士自身是否 受法律保护的有利证据，认真、准确、及时地书写护 理文件是保护自己的重要措施。 ３．２ 制定切实可行的培训、考试计划 对全院护士 按职称高低进行护理文件书写的强化培训，对于普 遍存在的问题编制成思考题发给护士，便于随时学 习，不定期抽查考试，做到人人考到，个个过关，多次 考试不合格者进行针对性的培训，并给予适当的经 济处罚。 ３．３制定统一的检查评分标准，发挥三级质控的作 用 ①自查：每位护士完成每一项护理文书后都应 检查核对一遍。确定无误后方可下班；②科室查：护 士长对每份病历要在人院后２４～４８ ｈ内进行审阅 并签字。调动科室质控员的作用，对每天的护理文 件和出科病历进行检查，发现问题及时纠正并告知 责任人，把不安全因素控制在科室；③医院查：质控 科每月按计划抽查科室的环节质量和终末质量。护 理部不定期组织护士长对住院病历和出院病历的护 理文件进行检查，对于存在的共性问题在每月的质 量讲评会上进行讲解、纠正。各科根据疾病的特点 制订出本科室的护理文书、书写模版，供大家参考。 对各科室存在的一些有争议、模棱两可的问题规范 化，以提高护理文件的书写质量。 ３．４培养护士临床护理观察能力 护理观察是护 士在临床工作中积极启动自己的感觉器官，有计划、 有目的的考察护理对象的健康状况，对护士进行护 理程序、临床观察学、疾病症状学等知识的培训，从 根本上提高护士的评估观察能力和记录水平。 ３．５ 加强医护人员的交流和沟通 避免因医护双 方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生 医护记录不一致，为医疗纠纷的举证提供有力的 证据。 护理文件是医院和患者的重要档案资料，它是 护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文 字记载，其质量问题要引起高度重视。所以护士要 提高书写和观察病情的能力，做到认真、细致、客观、 河南职工医学院学报 ・４８４・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅｎａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｆｏｒ Ｓｔａｆｆ ａｎｄ Ｗｏｒｋｅｒｓ 准确，遵守书写规范，为医院和患者提供一份完整的 具有法律效力的文字材料，以维护护患双方的合法 权益。 参考文献： ［１］ 河南省¨『Ｊ生厅．河南省医疗文书规范及管理［Ｍ］．郑州：河南 科学技术出版社，２００２ Ｅ２］邹志，谭寿叶，刘俊屏临床护理观察学［Ｍ］广州：华南理 大学出版社， ［责任编校：赵唯贤］ 肠内营养患者的护理 术仔 』 一（濮阳市人民医院，河南濮阳４５７０００） ［关键词］ ＩＣＵ；肠内营养；护理 ［中图分类号］ Ｒ ４７２．２ ［文献标识码］ Ｂ ［文章编号］ ｌ００８—９２７６（２００８）０５—０４８４—０２ 早期肠内营养作为ＩＣＵ重症患者治疗手段越 来越被重视，尤其是昏迷的患者，气管切开后，格林 ２．２ 胃管的护理 放置后对躁动不配合病人应适 当地约束以防拔管，对家属解释，取得合作，采用无 巴利综合征气管插管患者，不能经口进食，需要营养 补充时首选胃肠道营养，除具有操作简便、价格低 侵Ａｉ陛固定方法，取一长６ ｃｍ宽３ ｃｍ的长形绷 布，上端粘贴鼻尖下端，下端撕开，左右交叉，螺旋粘 于鼻饲管。 ２．３ 肠内营养制剂 要素饮食：瑞素，瑞先，百普 素；整蛋配方饮食、氨素、能全素要求肠道功能较好， 否则不宜使用；匀浆膳与混合奶：匀浆膳，营养全面， 接近了干常饮食，对胃肠道消化吸收要求较高，基本 接近于正常功能。 廉、副作用少、耐受性好等优点外，更重要的是符合 正常生理要求，应用不当易发生胃肠道并发症，如腹 胀，腹泻，导管阻塞，高血糖。笔者对８０例病人进行 肠内营养支持过程中，采取了有效的措施，减少了并 发症地发生。现将护理体会综合如下： １ 临床资料 ２００７年８月～２００８年４月收入ＩＣＵ需肠内营 ２．４喂养方法 每次操作前先抽吸胃液，确保胃管 保留于胃内，观察胃液的颜色，一般采用分次间断适 养患者８０例，其中男４８例，女３２例，年龄在７～８４ 岁，平均年龄６４岁。其中脑 血２８例，颅脑损伤 量推注和营养泵持续泵入，推注量每次不超过２００ ｍｌ，每次一般间隔２～３ ｈ，持续泵入６０～８０ ｍｌ／ｈ为 ２２例，大面积脑梗死１５例，格林巴利ｌ５例，其中行 气管切开的病人２４例，所有患者均有不同程度呼吸 肌麻痹，吞咽困难，神志不清，不能自行进食，人院后 均予留置胃管鼻饲流质饮食，住院７～１２８ ｄ。 ２ 护理 适宜。在持续输注高浓度的营养液时每２～４ ｈ用 温开水ｌ０～２０ ｍｌ冲洗导管一次，鼻饲药物时尽量 分开注入。营养液使用前检查生产日期，有效期内 使用，操作前洗手，摇匀营养液，开启后最多放置时 间不宜超过２４ ｈ（冰箱内２～８℃）。口腔护理：每周 ２次口腔护理，观察口腔黏膜的变化，防止口腔真菌 ２．１ 插管时护理选用优质硅胶管，对神志清醒的 的感染等并发症的发生，１５～３０ ｄ更换一次胃管。应 患者操作前后做好心理护理，解除其紧张恐惧心理， 耐心解释肠内营养的目的和方法。并向患者示范如 何配合插管。在插管的过程中要观察患者有无呛 咳、呼吸困难等症状，如发生应立即停止插管。对气 用肠内营养时有可能出现腹胀腹泻等不适，使病人产 生厌倦的心理，导致不配合，护理人员应该做到耐心 解释，介绍肠内营养的优点及必要性，在应用过程中， 及时处理ｍ现的问题，提高病人的安全感。 ２．５ 积极做好各种并发症的防治处理 ２．５．１ 导管阻塞 肠内营养过程中最常见，主要与 管插管患者应先把气囊 滞留物清除，彻底吸痰后 气囊暂时放气再行插管易于成功。 收稿日期：２００８—０４—２８ 作者简介：宋存花（１９７２一），女，河南省濮阳市人，本科，主管护师，从事护理临床工作：
