城镇道路工程表格

沿江路南门桥头道路工程名称 工程及沿江路附属工程 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  监理（建验收规范的规定 施工单位检查评定记录 设）单位验收记录 第压实度应符合规范表主控项 弯沉值不应大于设计目规定 条 第款 路床应平整、坚实，无第显著轮迹、翻浆、波浪、起一皮等现象，路堤边坡应密般项目 实、稳定、平顺等。 项目 路床纵断高程 路床中线偏位（） 路床平整度（） 允许偏差 ， ≤ ≤ 条 第款 路床平整、坚实、无轮迹、翻浆、波浪、起皮等现象；路堤边坡密实、稳定、平顺。 详见试验报告 经现场钎探实测，压实度符合验收部分项工程名称 位 项目负专业工长 责人 施工班 规定 条 规范规定要求。 第款 第实测值 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表不小于设路床宽度（） 计值＋ ±％且路床横坡（％） 不反坡 不陡于边坡 设计值 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 施工单位检查 评定结果 经检查，该检验批中主控项目符合规范规定要求，一般项目满足设计要求，施工质量好，资料完整，评为合格。 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 监理（建设）单位 验收结论 经监理旁站，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量良好，资料完整，允许进入下道工序施工。 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 挖石方路基检验批质量验收记录

沿江路南门桥头工程道路工程及沿江路附名称 属工程 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 单位验收记录 监理（建设）专业工长 责人 施工班 项目负 称 分项工程名 位 验收部 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表主控项 上边坡必须稳定，严禁第条 第款 上边坡稳定，无松石、险石。 经检查，该主控项目符号规范规定要求。 有松石、险石。 实测值 目 项目 允许偏差 路床纵断高程 ， 经检查，该一般一般项目 路床中线偏位（） ≤ 不小于设计规 项目满足设计要求。现场监理共实测点，合格点，合格点率。 路床宽（） 定＋ 不陡于设计边坡（） 规定 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合规范规定，一般项目满足设计要求，施工质量好，施工单位检查 评定结果 资料完整，评为合格。 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表填石方路基检验批质量验收记录

沿江路南门桥头工程道路工程及沿江路附名称 属工程 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 主控项 压实密度应符合试验路段第条 确定的施工工艺，沉降差不应第款 大于试验路段确定的沉降差。 试验路段标准。 压实密度及沉降均符合分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 经检查，该段压实度及沉降均按试验路段标准施工目 并检测。 路床顶面应嵌缝牢固，表第条 面均匀、平整、稳定，无推移、第款 浮石。 路床顶面嵌缝牢固，表面均匀、平整、稳定、无推移、经检查，一般项浮石等现象。 目符合设计及规范第条 第款 共实测点，合格规定要求；现场监理一边坡应稳定、平顺，无松般项石。 项目 允许偏差 ， 实测值 点，合格点率目  路床纵断高程 路床中线偏位（） 路床平整度（） 。 ≤ ≤ 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表不小于设计路床宽度（） 值＋ ±％且不路床横坡（％） 反坡 不陡于设 边坡 计值 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中，主控项目符合试验路段标准，一般项目符合设计及规范规定要施工单位检查 评定结果 求，施工质量好，资料完整，评为合格。 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 验收结论 资料完整，允许进入下道工序施工。 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 路肩检验批质量验收记录

沿江路南门桥头工程道路工程及沿江路附名称 属工程 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表主控 肩线顺畅、表面平整，不积水、不阻水。 项 目 肩线应顺畅、表面平整， 第条 第款 不积水、不阻水。 项目 压实度 允许偏差 ≥ 不小于设计实测值 经检查，一般项一般项目 目符合设计规范要宽度（） 规定 求；现场监理共实测 点，合格点，±且不反横坡（） 坡 合格点率 。 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控羡慕满足符合规范规定，一般项目满足设计要求，施工质量施工单位检查 好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工资料良好，监理（建设）单位 资料完整，可进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表砂垫层处理软土路基检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 砂垫层的材料质量应符 第条 材料质量符合设计要求。 合设计要求。 第款 第条 分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主控项 目 项目 压实度应大于等于％。 第款 压实度≥。 经检查，该主控项目满足设计要求。 允许偏差 不小于设计 实测值 宽度 规定＋ 经检查，一般项目符合规范规定要不小于设计一般项 目 厚度 规定 求；现场监理共实测 点，合格点，合格点率。 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目满足设计要求，一般项目符合规范规定，施工质量好，施工单位检查 资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，可进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表反压护道路基检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第条 分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 压实度不应小于％。 主控 项 目 项目 允许偏差 第条 第款 压实度≥。 经检查，压实度满足设计要求。 宽度应符合设计要求。 一般项目 第款 第条 经检查，一般项目符合规范规定要高度应符合设计要求。 第款 求；现场监理共实测点，合格点，合格点率。 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表经检查，该检验批中主控项目满足设计要求，一般项目符合规范规定要求，施工质量施工单位检查 评定结果 好，资料完整，评为合格。 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，可进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表土工材料处理软土路基检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 土工材料的技术质量指标第条 第款 材料的质量及指标符合设计要求。 分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 应符合设计要求。 主土工合成材料敷设、胶接、第条 第款 求。 材料的敷设、胶接、锚固和回卷长度等符合设计要求。 经检查，材料的质量及安装符合设计要求。 控锚固和回卷长度应符合设计要项 目 下承层面不得有突刺、尖 第条 第款 项目 允许偏差 ≤ 下承层面无突刺、尖角，符合规范规定要求。 实测值 经检查，下承层面符合规范规定要求；经现场监理实角。 一般项目 下承面平整度（）下承面拱度（） 测，共实测点，合± 格点，合格点率 ， 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，施工单位检查 评定结果 资料完整，评为合格。 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批符合设计及规范规定要求，施工质量好，资料完整，可进入下道工监理（建设）单位 验收结论 序施工。 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表袋装砂井检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 砂的规格和质量、砂袋织物质量必须符合设计要求。 第条 第款 第条 第款 所用材料的规格、质量及织物质量符合设计要求。 砂袋下沉时未出现扭结、断裂等现象。 经检查，主控项目符合设计要求。 第条 袋在井口外应伸入砂垫层目以上。 第款 井深及砂袋安装位置均符合设计要求。 分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主控项 砂袋下沉时不得出现扭结、断裂等现象。 井深不小于设计要求，砂项目 允许偏差 实测值 经检查，一般项目符合规范规定要求；经现场监理实一般井间距（） ± 砂井直径（） ＋， 测，共实测点，合项目 井竖直度 ≤％ 格点，合格点率。 砂井灌砂量 ％ 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，施工单位检查 评定结果 资料完整，评为合格。 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 验收结论 资料完整，可进入下道工序施工。 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表塑料排水板检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 塑料排水板质量必须符合设计要求。 第条第款 第条第款 塑料排水板质量合格设计要求。 塑料排版下沉时无扭结、断裂等现象。 经检查，主控项目符合设计要求。 第条第水板在井口外应伸入砂垫层目以上。 款 板深及排水板的伸人长度符合设计要求。 分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主控项 塑料排水板下沉时不得出现扭结、断裂等现象。 板深不小于设计要求，排项目 允许偏差 实测值 板间距（） ± 经检查，一般项目符合规范规定要一般项目 板竖直度（） ≤ 求。 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合设计要求，一般项目符合规范规定要求，施工质量施工单位检查 好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，可进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表砂桩处理软土路基检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 砂桩材料应符合设计规第条第所用材料符合设计规定。 款 第条第款 第条第复合地基承载力满足设计规定值。 经检查，主控项目满足设计要求。 分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 定。 主控项 目复合地基承载力不应小于设计规定值。 桩长不小于设计规定。 款 桩长符合设计规定要求。 项目 允许偏差 ± 实测值 经检查，一般项桩距（） 一般项目 桩径（） 竖直度（） 目符合规范规定要≥设计值 求 ；经现场监理实点，合 测，共实测 格点，合格点率≤ 。 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目满足设计要求，一般项目符合规范规定要求，施工质量施工单位检查 好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目符合设计及规范规定要求，施工质量好，资监理（建设）单位 料完整，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表碎石桩处理软土路基检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 碎石桩材料应符合设计要求。 第条第所用材料符合设计要求。 款 第条第款 第条第复合地基承载力满足设计规定值。 经检查，主控项目满足设计规定。 分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主控项 目复合地基承载力不应小于设计规定值。 桩长不小于设计规定。 款 桩长满足设计规定。 实测值 经检查，一般项项目 桩距（） 一般项目 桩径（） 竖直度（） 允许偏差 ± 目符合设计及规范≥设计值 规定要求；经现场监 理 实测，共实测点，合格 点，≤ 合格点率 ％。 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目满足设计规定要求，主控项目符合规范规定要求，施工质量施工单位检查 好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 监理（建设）单位 验收结论 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量良好，资料完整，允许进入下道工序施工。 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表粉喷桩处理软土路基检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 水泥的品种、级别及石灰、第条 粉煤灰的性能指标应符合设计第款 性能指标符合设计要求。 经检查，主控项桩长符合设计规定要求。 目满足设计规定要求。 所用材料的品种、级别及分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主要求。 控项 目复合地基承载力应不小于第条 桩长不小于设计规定。 第款 第条 第款 复合地基承载力满足设计规定值。 设计规定值。 项目 允许偏差 不少于设计 实测值 经检查，一般项一般项目 强度（） 值 目 符合规范规定要求；经现场实测，共桩距（） ± 不小于设计 点 实测 点，合格

，合格点桩径（） 值 率 ％。 竖直度（） ≤ 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目满足设计规定要求，一般项目符合规范规定要求，施工施工单位检查 质量好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表湿陷性黄土路基强夯处理检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 压实度应符合规范表主的规定 第条 规范规定要求。 经现场监理旁 经现场测试，压实度符合分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 控 项 站，该段压实度符合规范规定要求。 目 项目 允许偏差 不小于试夯实测值 夯点累计夯沉量 一般项目 湿陷系数 时确定夯沉量的 符合设计要符合试验段标准。 经检查，一般项湿陷系数符合设计要求。 目符合设计要求。 求 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合规范规定要求，一般项目符合设计要求，施工质量施工单位检查 评定结果 好，资料完整，评为合格。 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量良好，监理（建设）单位 质量完整，允许进入下道工序是施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表石灰稳定土，石灰、粉煤灰稳定砂砾（碎石） 粉煤灰稳定钢渣基层及底基层检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第土、石灰、粉煤灰、砂砾、钢所用材料符合规范规定要条 求。 第款 分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 渣、水应符合规范规定。 主第经检查，主控项基层、底基层压实度经现场条 实测符合规范规定要求。 第款 求。 目符合规范规定要控项 目基层、底基层压实度应大于等于规范规定。 基层、底基层试件作无侧限抗压强度应符合设计要求。 表面应平整、坚实、无明显粗、细骨料集中现象，无明第混凝土无侧限抗压强度符条 合设计要求。 第款 第条 第款 表面平整、坚实、无粗细骨料集中现象，无轮迹、推移、裂缝等现象。 经检查，一般项目符合设计要求；经现场监理实测，共实一显轮迹、推移、裂缝，接茬平般项目 中线偏位（） 纵断高程基层 ≤ ± 顺，无贴皮、散料。 允许偏项目 差 实测值 测：点，合格点率  。 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表（） 平整度底基层 基层 底基层 ± ≤ ≤ 不少于设 （） 宽度（） 计规定＋ ±且横坡（） 不反坡 ± 厚度（） 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合规范规定要求，一般项目满足设计要求，施工质量施工单位检查 好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表水泥稳定土类基层及底基层检验批质量验收记录

沿江路南门桥头工程道路工程及沿江路附名称 属工程 施工 单位 分包 单位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第水泥、土类材料、粒料、水应符合规范规定。 条 规定要求。 第款 经检查，主控项第基层、底基层的压实度应符合规范规定 条 测符合规范规定要求。 第款 求，混凝土抗压报告待查。 第基层、底基层的无侧限抗压强度应符合设计要求。 基层、底基层无侧限抗压强条 度符合设计要求。 第款 表面应平整、坚实、接缝第平顺，无明显粗、细骨料集中一现象，无推移、裂缝、贴皮、条 第款 松散、浮料。 表面平整、坚实、接缝平顺、经检查，一般项无明显粗细骨料集中现象，无推目符合设计要求；经移、裂缝等现象。 现场监理实测，共实基层、底基层的压实度经现场实目符合规范规定要所用材料的质量符合规范分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主控项 目般项允许偏目 项目 差 中线偏位（） ≤ 测点，合格点率实测值 。 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表纵断高程基层 底基层 底基层 基层 ± ± ≤ ≤ 不少于设 （） 平整度（） 宽度（） 计规定＋ ±且横坡（） 不反坡 ± 厚度（） 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合规范规定要求，一般项目满足设计要求，施工质量施工单位检查 好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合规范规定和设计要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，混凝土强度报告待查，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表级配砂砾及级配砾石基层及底基层检验批质量验收记录

沿江路南门桥头工程道路工程及沿江路附名称 属工程 施工 单位 分包 单位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第集料质量及级配应符合规范第条的规定。 条 规定要求。 第款 集料质量及级配符合规范分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主基层压实度应大于等于第基层及底基层压实度均符，底基层压实度应大于等于条 合规范规定要求。 。 第款 第弯沉值符合相关设计规定弯沉值不应大于设计规定。 条 要求。 第款 第表面应平整、坚实，无松散一和粗、细集料集中现象。 条 粗细集料集中现象。 第款 目满足设计要求；经现场监理实测，合格表面平整、坚实，无松散和经检查，一般项求。 目符合规范规定要经检查，主控项控项 目般允许偏项目 中线偏位（） 纵断高程基层 ≤ ± 项目 差 实测值 点，合格点率  。 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表（） 平整度底基层 底基层 基层 ± ≤ ≤ ± （） 横坡（） 且不反坡 不小于宽度（） 设计规定＋ ，砂石   砾石 层厚 厚度（） 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合规范规定要求，一般项目满足设计要求，施工质量施工单位检查 好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合规范规定和设计要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日

级配碎石及级配碎砾石基层和底基层检验批质量验收记录

沿江路南门桥头工程道路工程及沿江路附名称 属工程 施工 单位 分包 单位 人 施工执行标准名称及编号 分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工班 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第碎石与嵌缝料质量及级配应符合规范规定。 条 符合规范规定要求。 第款 碎石机嵌缝料质量及级配监理（建设）单位验收记录 主第经检查，主控项基层及底基层压实度符合条 规范规定要求。 第款 求。 目符合规范规定要控项 目基层压实度大于等于，底基层压实度大于。 第弯沉值不应大于设计规定。 条 要求。 第款 表面应平整、坚实，无推移、松散、浮石现象。 第表面平整、坚实、无推移、条 松散等现象。 第款 弯沉值符合相关设计规定允许偏项目 差 中线偏位（） 一纵断高程基层 ≤ ± 实测值 经检查，一般项 目满足设计要求；经般项目 （） 层 底基± 现场监理实测，合格 点，合格点率底基平整度层 基层 ≤ ±且横坡（） 不反坡 不小于设宽度（） 计规定＋ ≤  。 （） 厚度（） 砂石 ， 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表 砾石 层厚 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合规范规定要求，一般项目满足设计要求，施工质量施工单位检查 好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合规范规定和设计要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表沥青混合料（沥青碎石）基层检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 沥青碎石各种原材料质量第条 第款 第条 压实度不得低于。 第款 求。 压实度满足规范要求。 目符合规范规定要原材料质量符合规范规定要求。 经检查，主控项分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主应符合规范规定 控项 目弯沉值不应大于设计规定。 表面应平整、坚实、接缝紧密，不应有明显轮迹、粗细集料集中、推挤、裂缝、脱落等现象。 第条 第款 弯沉值符合相关设计规定要求。 第条 第款 表面平整、坚实、接缝紧密，我轮迹、粗细集料集中等现象。 经检查，一般项一般项目 纵断高程 平整度（） 允许偏项目 差 中线偏位（） ≤ ± ≤ 不小于设实测值 目满足设计要求；经现场监理实测，合格  点，合格点率  。 宽度（） 计规定 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表±且横坡（） 不反坡 厚度（） ± 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合规范规定要求，一般项目满足设计要求，施工质量施工单位检查 好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合规范规定和设计要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表沥青贯入式基层检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 沥青、集料、嵌缝料的质量应符合规范第条第款的规定。 第沥青、集料、嵌缝料的质量条 符合规范规定要求。 第款 第经检查，主控项压实度满足规范要求。 目符合规范规定要求。 分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主控压实度不应小于。 条 第款 项 目第弯沉值不应大于设计规定。 条 要求。 第款 表面应平整、坚实、石料嵌锁稳定、无明显高低差、嵌缝料、沥青撒布应均匀，无花第条 第款 表面平整、坚实、石料嵌锁稳定、无高低差、嵌缝料沥青撒经检查，一般项弯沉值符合相关设计规定一般项白、积油，漏浇等现象，且不得污染其他构筑物。 布均匀，无花白、积油等现象。 目满足设计要求；经现场监理实测，合格允许偏项目 实测值 差 ≤ 基层 ± 点，合格点率。 目 中线偏位（） 纵断高程 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表（） 层 底基± 基层 平整度底基≤ （） 层 ≤ 不小于设宽度（） 计 规定 ±且 横坡（） 不反坡 ， 厚度（） 层厚 ± 沥青总用量 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合规范规定要求，一般项目满足设计要求，施工质量施工单位检查 好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合规范规定和设计要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表热拌沥青混合料面层检验批质量验收记录（一）

工程 名称 施工 单位 分包 单位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 沥青的品种、标号应符合第条 国家现行有关标准和规范第款 节的规定。 沥青混合料所用的粗集料、细集料、矿粉、纤维稳定剂等的质量及规格应符合规范的规定。 热拌沥青混合料、热拌改所用产品的出厂合格证、检性沥青混合料、混合料，查出厂合格证、检验报告并进场复验，拌合温度、出厂温度应符合规范第条的规定。 沥青混合料品质应符合马歇尔试验配合比技术要求。 第条 第款 沥青混合料品质符合相关试验配合比技术要求。 第条 验报告及进场复验、拌合温度、第款 出厂温度等均符合规范规定要 求。 第条 第款 沥青混合料所用的材料符合规范规定要求。 范规定要求。 沥青品种、标号符合标准规分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主控项 目经查，该沥青厂家厂家资质及相关资料均符合设计及规范规定要求。 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合规范规定及设计要求，施工质量好，资料完整，评施工单位检查 为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，相关沥青资料齐全，允许进入下道工序施工。 监理（建设）单位 验收结论 全监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表热拌沥青混合料面层检验批质量验收记录（二）

工程 名称 施工 单位 分包 单位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 沥青混合料面层压实度，对城市快速路、主干路不应小于主；对次干路及以下道路不应控项 小于。 目符合规范规定要面层厚度应符合设计规定，允许偏差为～。 弯沉值不应大于设计规定。 第款 表面应平整、坚实，接缝紧密，无枯焦；不应有明显轮迹、推挤裂缝、脱落、烂边、油斑、掉渣等现象，不得污染其他构筑物。面层与路缘石、平石及其他第条 第款 无枯焦；无轮迹、推挤、裂缝、脱落、烂边、油斑及污染等现象。 经检查，一般项目符合设计要求；经表面平整，坚实，接缝紧密，第条 面层厚度符合实际规定。 第款 第条 弯沉值符合设计规定要求。 求。 第条 第款 沥青混合料面层压实度符合规范规定要求。 经检查，主控项分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 目一构筑物应接顺，不得有积水现般项目 象。 项目 纵断高程（㎜） 中线偏位（㎜） 平允许偏差 ± ≤ 快速路、主干路 现场监理实测，共实实测值 测点，合格点率  。 标准差σ值 整度 （≤ 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表㎜） 次干路、支路 次最大干路、支间隙 路 不小于设宽度（㎜） 计值 ±且 横坡 不反坡 ≤ ≤  井框与路面高差（㎜） ≤ 符合设计摩擦系数 要求 抗滑 符合设计构造深度 要求 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目和一般项目符合规范规定及设计要求，施工质量好，资施工单位检查 料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，厂家资质达标，该段沥青资料齐，成品保护措施好，施工质量达标，允许进监理（建设）单位 入定期养护措施施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表冷拌沥青混合料面层检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 面层所用乳化沥青的品种、第条 性能和集料的规格、质量应符合所用材料品种、性能、规格、质量等均符合规范规定要求。 经检查，主控项冷拌沥青混合料的压实度项 不应小于。 第条 第款 第条 第款 沥青混合料的压实度符合规范规定要求、 目符合规范规定要求。 分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主规范第节的规定。 控第款 目面层厚度应符合设计规定，允许偏差为～。 表面应平整、坚实，接缝紧第条 密，不应有明显轮迹、粗细骨料第款 集中、推挤、裂缝、脱落等现象。 表面平整、坚实、接缝紧密，我轮迹、粗细骨料集中等现象。 经检查，一般项面层厚度符合设计规定要求。 一般项目 项目 纵断高程（㎜） 中线偏位（㎜） 平整度（㎜） 宽度（㎜） 允许偏差 ± ≤ ≤ 不小于设计值 实测值 目符合设计要求；经现场监理实测，共实测点，合格点率  。 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表横坡 ±且 不反坡 井框与路面高差（㎜） 摩擦系数 ≤ 符合设计要求 符合设计抗滑 构造深度 要求 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合规范规定要求，一般项目满足设计要求，施工质量施工单位检查 好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，评为合格。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 粘层、透层、封层检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 主控项 所采用沥青的品种、标号和第条 封层粒料质量、规格应符合规范第款 第节有关规定。 要求。 所用沥青的品种、标号和封经检查，原材料层粒料质量、规格符合规范规定报告符合规范要求。 分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表目 第条 宽度不应小于设计规定值 第款 封层油层与粒料洒布应均宽度符合设计规定值。 匀，不应有松散、裂缝、油丁、一泛油、波浪、花白、漏洒、堆积、第条 第款 封层油层与粒料洒布均匀，无松散、裂缝、油丁等现象。 经检查，一般项目符合设计要求。 般项污染其他构筑物等现象。 目 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合规范规定要求，一般项目满足设计要求，施工质量施工单位检查 好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，评为合格。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表沥青表面处治施工检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 主控项 沥青、乳化沥青的品种、指标、规格应符合设计和规范的规定。 第条 第款 所用材料的品种、指标、规格符合设计和规范规定要求。 经检查，主控项目符合设计及规范规定要求。 分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 目 集料应压实平整、沥青应洒 第条 第款 集料压实平整，沥青洒布均匀，无露白，嵌缝料撒铺、扫墁均匀，无重叠等现象。 布均匀，无露白，嵌缝料应撒铺、扫墁均匀，不应有重叠现象。 项目 一般项目 纵断高程（㎜） 中线偏位（㎜） 允许偏差 ± ≤ ≤ 不小于设实测值 经检查，一般项目符合设计要求；经现场监理实测，共实平整度（㎜） 测 点，合格点率。 宽度（㎜） 计 规定 横坡 ±且 不反坡 厚度（㎜） ，－ 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表弯沉值 符合设计要求 沥青总用量（） ±总用量 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合规范规定要求，一般项目满足设计要求，施工质量施工单位检查 好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，评为合格。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表沥青贯入式面层检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 沥青、乳化沥青、集料、嵌缝料的质量应符合设计及规范的规定。 第条 第款 第压实度不应小于。 条 第款 项目符合设计及规项 第范规定要求。 弯沉值不得大于设计规定。 条 第款 第面层厚度应符合设计规定，允许偏差为～。 表面应平整、坚实、石料嵌锁稳定、无明显高低差；嵌缝料、表面平整、坚实、石料嵌锁第稳定、无明显高低差；嵌缝料、条 沥青的洒布均匀，无花白及污染漏浇、浮料等现象，且不应污染其他构筑物。 第款 等情况。 经检查，一般项目符合设计要求；经现场监理实测，共实测点，合格点率面层厚度符合设计规定要条 求。 第款 弯沉值符合设计规定要求。 压实度满足规范规定要求。 经检查，该主控沥青、乳化沥青、集料、嵌缝料质量符合设计规范规定要求。 分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主控目一沥青应洒布均匀，无花白、积油、般项目 项目 纵断高程（㎜） 允许偏差 ± 实测值 。 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表中线偏位（㎜） 平整度（㎜） 宽度（㎜） ≤ ≤ 不小于设计值 横坡 ±且 不反坡 井框与路面高差（㎜） 沥青总用量 ≤ ± 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，施工单位检查 资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表水泥混凝土面层（原材料）检验批质量验收记录（一）

工程 名称 施工 单位 分包 单位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 水泥品种、级别、质量、包第装、贮存，应符合国家现行有关条 标准的规定。 混凝土中掺加外加剂的质量应符合现行国家标准《混凝土第外加剂》和《混凝土外加主条 控项 剂应用技术规范》的规定。 寸及检验报告符合外加剂的质量符合规范规经现场监理旁定要求。 站，钢筋及水泥的品种、规范、数量、尺水泥品种、级别、质量、包装、贮存等符合规定要求。 分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 目钢筋品种、规格、数量、下第料尺寸及质量应符合设计要求条 及国家现行有关标准的规定。 钢纤维的规格质量应符合第设计要求及规范第条的条 规定。 钢筋品种、规范、数量、尺寸及质量符合设计及规范规定要求。 规范规定要求。 钢纤维规格质量符合设计及规范规定要求。 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表粗集料、细集料应符合规范第  条、第条的规定。 水应符合规范第－条的规定。 第条 条 第粗、细集料符合规范规定要求。 水的质量符合规范规定要求。 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 施工单位检查 评定结果 经检查，该检验批符合规范规定要求，评为合格。 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经现场监理旁站，该段所用材料的各项参数及检验报告均符合设计及规范规定要求，监理（建设）单位 允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表水泥混凝土面层检验批质量验收记录（二）

工程名 称 施工单 位 分包单 位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第混凝土弯拉强度应符合设 计要求。 混凝土弯拉强度符合设计条 要求。 第款 第混凝土面层厚度应符合设计规 定，允许偏差为± 混凝土面层厚度符合设计条 规定要求。 第款 求。 抗滑构造深度符合设计要条 求。 第款 水泥混凝土面层应板面平整、密实，边角应整齐、无裂第缝、并不应有石子外露和浮浆、 脱皮、踏痕、积水等现象，蜂条 第款 混凝土面层板面平整、密实，变焦整齐，无裂缝、石子外露、浮浆、脱皮等现象。 第抗滑构造深度应符合设计 要求。 目符合规范规定要经检查，主控项分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主控项 目一般项目 窝麻面面积不得大于总面积的。 伸缩缝应垂直、直顺，缝第内不应有杂物。伸缩缝在规定 的深度和宽度范围内应全部贯通，传力杆应与缝面垂直。 条 第款 伸缩缝垂直、直顺，缝内无杂物，伸缩缝在规定的范围内全部贯通，传力杆垂直。 经检查，一般项目符合设计及规范规定要求。 项目  纵断高程（㎜） 允许偏差 ± 实测值 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表 中线偏位（㎜） 快≤ 标准差σ平 整 值 速路、主干路 次干路、支≤ ≤  路 度 快（㎜速路、主） ≤ 最大间隙 干路 次干路、支路 ≤       宽度（㎜） ，－ ±且 横坡 不反坡 井框与路面高差（㎜） 相邻板高差（㎜） ≤ ≤ 纵缝直顺度（㎜） ≤ 横缝直顺度（㎜） ≤ 蜂窝麻面面积（） ≤  共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，施工单位检查 资料好，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，允许进入下监理（建设）单位 道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表铺砌式料石面层检验批质量验收记录

工程名 称 施工单 位 分包单 位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第石材质量、外形尺寸应符合 主设计及规范要求。 控砂浆平均抗压强度等级应项 符合设计规定，任一组试件抗压目 强度最低值不应低于设计强度。 表面平整、稳固、无翘动， 缝线直顺、灌缝饱满、无反坡积第条 第款 第条 第款 砂浆平均抗压强度等级符合设计规定。 条 第款 石材质量、外形尺寸符合设计规范要求。 经检查，主控项目符合规范规定要求。砂浆天抗压报告待查。 分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 表面平整、稳定、无撬动，缝线直顺、灌浆饱满、无反坡积水等现象。 经检查，一般项目符合规范规定及一般水现象。 项目 项目 纵断高程（） 允许偏差 ± ≤ ≤ 实测值 设计要求；经现场监理实测，共实测点，合格点率。  中线偏差（）  平整度（） 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表不小于设 宽度（） 计 规定 ±且不  横坡（） 反坡 ≤ ≤ ≤ 井框与路面高差（）  相邻快高差（） 缝宽（） 纵横缝直顺度（） ，  共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，施工单位检查 资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，砂浆天抗压报告待查，允许下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表铺砌式预制混凝土砌块面层检验批质量验收记录

工程名 称 施工单 位 分包单 位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第砌块的强度应符合设计要 主求。 控砂浆平均抗压强度等级应项 符合设计规定，任一组试件抗压目 强度最低值不应低于设计强度。 表面平整、稳固、无翘动， 缝线直顺、灌缝饱满、无反坡积水现象。 第条 第款 第条 第款 砂浆抗压强度等级符合设计规定。 条 第款 砌块强度符合设计要求。 经检查，主控项目符合规范规定要求，砂浆天抗压强度报告待查。 分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 表面平整、稳固、无翘动，缝线直顺、灌浆饱满、无反坡积水等现象。 经检查，一般项目符合设计规范规经现场监理 定要求； 实测，共实测一项目 般项目 纵断高程（） 允许偏差 ± ≤ ≤ 不小于设实测值  中线偏差（）  平整度（） 点，合格点率。  宽度（） 计规定 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表±且  横坡（） 不反坡 井框与路面高差（） ≤ ≤ ≤  相邻快高差（） 缝宽（） 纵横缝直顺度（） ，  共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，施工单位检查 资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，砂浆天强度待查，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日

广场与停车场料石面层检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  监理（建施工单位检查评定记验收规范的规定 录 录 分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 设）单位验收记工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表石材质量、外形尺寸及砂第条 第款 石材质量、外形尺寸及砂浆平均抗压强度等级符合规范规定要求。 经检查，主控项项目符合规范规定要求。 主浆平均抗压强度等级应符合本控规范第条有关规定 项 目 石材安装除应符合本规范第第条有关规定外，料石面层允许偏差应符合表的要求 项目 高程（） 平整度（） 允许偏差 ± ≤ 不小于设计石材安装及料石面层偏差条 符合规范规定要求。 第款 实测值 经检查，一般 项目符合设计及一 规范规定要求；经般项目 ±且不 坡度 反坡  井框与面层高差（） 相邻块高差（） 纵、横缝直顺度（） 缝宽（） ≤ ≤ ≤ ， 宽度 规定 现场监理实测，共 实测点，合格点 率 。 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，施工单位检查 资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表广场、停车场预制混凝土砌块面层检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  监理（建施工单位检查评定记验收规范的规定 录 录 预制块强度、外形尺寸及第预制块强度、外形尺寸及砂经检查，主控条 第款 浆抗压强度等级符合规范规定项目符合规范规要求。 定要求，砂浆天强度报告待查。 分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 设）单位验收记主砂浆平均抗压强度等级应符合控本规范第条的有关规项 目定 预制块安装除应符合本规第范第条的有关规定外，预制混凝土砌块面层应符合相预制块安装及混凝土砌块条 面层符合规范规定要求。 第款 关规定 项目符合规范规定要求；经现场监项目 允许偏差 ± ≤ 不小于设计宽度 规定 经检查，一般一般实测值 理实测，共实测项高程（） 平整度（） 目  点，合格点率 。 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表±且不 坡度 反坡  井框与面层高差（） 相邻块高差（） 纵、横缝直顺度（） 缝宽（） ≤ ≤ ≤ ， 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，施工单位检查 资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 监理（建设）单位 验收结论 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，资料完整，砂浆天强度报告待查，允许进入下道工序施工。 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表广场与停车场沥青混合料面层检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  监理（建施工单位检查评定记验收规范的规定 录 录 第分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 设）单位验收记主面层厚度应符合设计规条 面层厚度及允许偏差符合经检查，主控设计规定。 第款 项目符合设计及规范规定要求。 控定，允许偏差为± 项 目 第广场、停车场沥青混合料面层允许偏差应符合有关规定 沥青混合料面层允许偏差条 符合有关规定要求。 第款 经检查，一般项目符合有关规一般项目 宽度 项目 高程（） 平整度（） 允许偏差 ± ≤ 不小于设计规定 ±且不实测值 定要求；经现场实 测，共实测点，。 合格点率  坡度 反坡 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表 井框与面层高差（） ≤ 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合设计及规范规定要求，一般项目符合有关规定要求，施工单位检查 评定结果 施工质量好，资料完整，评为合格。 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表广场与停车场水泥混凝土面层检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  监理（建施工单位检查评定记验收规范的规定 录 录 主混凝土原材料与混凝土面第原材料及面层质量符合设条 计要求。 第款 求。 项目符合设计要经检查，主控分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 设）单位验收记控层质量应符合设计要求 项 目 水泥混凝土面层应板面平整、密实，边角应整齐、无裂 水泥混凝土面层板面平整、第密实，边角整齐、无裂缝，无石条 子外漏、浮浆、脱皮、踏痕、积第款 项目均符合规范水、蜂窝麻面等问题。 规定要求，经现场经检查，一般缝，并不应有石子外露和浮浆、脱皮、踏痕、积水等现象，蜂一窝麻面面积不得大于总面积的般 项伸缩缝应垂直、直顺，缝实测，共实测第内不应有杂物。伸缩缝在规定的深度和宽度范围内应全部贯通，传力杆应与缝面垂直。 项目 允许偏差 目 伸缩缝垂直、直顺，缝内无杂物。伸缩缝在规定范围内全部贯通，传力杆与封面垂直。 点，合格点率。 条 第款 实测值 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表 高程（） 平整度（） ± ≤ 不小于设计  宽度 规定 ±且不 坡度 反坡 ≤ ≤ ≤ ≤   井框与面层高差（） 相邻板高差（） 纵缝直顺度（） 横缝直顺度（） 蜂窝麻面面积（）  ≤ 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合设计要求，一般项目符合规范规定要求，施工质量施工单位检查 好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表料石人行道铺砌面层（含盲道）检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 路床与基层压实度应大于或等于 第路床与基层压实度符合规条 范规定要求。 第款 第砂浆强度应符合设计要求 条 第款 目和一般项目均符项 石材强度、外观尺寸应符合目设计及本规范要求。 第石材强度、外观尺寸符合设条 计及规范要求。 第款 第盲道铺砌应正确 盲道铺砌位置正确、顺直，条 无空鼓等现象。 第款 铺砌应稳固、无翘动，表面平整、缝线直顺、缝宽均匀、灌一缝饱满，无翘边、翘角、反坡、第条 第款 积水现象。 铺砌稳固、无翘动，表面平整、缝线直顺、缝宽均匀、灌封饱满，我翘边、翘角等现象。 经检查，一般项目均符合设计及规范规定要求；经现场合规范规定要求。 砂浆强度符合设计要求。 经检查，主控项分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主控般项项目 目 平整度（） 横坡 允许偏差 ≤ ±且不反坡 实测值 实测，共实测点，合格点率。 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表井框与面层高差（）   相邻块高差（） 纵缝直顺（） 横缝直顺（） 缝宽（） ≤ ≤ ≤ ≤ ， 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，施工单位检查 资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表混凝土预制砌块铺砌人行道（含盲道）检验批质量检验记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 路床与基层压实度应符合规范规定 第路床与基层压实度符合规条 范规定要求。 第款 混凝土预制砌块（含盲道砌主块）强度应符合设计规定 控项 砂浆平均抗压强度等级应符第砂浆抗压强度等级符合设条 计规定要求。 第款  第盲道铺砌正确 盲道铺砌位置正确、顺直，条 无空鼓等现象。 第款 铺砌应稳固、无翘动，表面强度待查。 第混凝土预制砌块强度符合条 设计规定。 第款 经检查，主控项目均符合规范规定要求，砂浆天抗压分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 合设计规定，任一组试件抗压强目度最低值不应低于设计强度的一般项目 平整、缝线直顺、缝宽均匀、灌缝饱满，无翘边、翘角、反坡、积水现象 第条 第款 铺砌稳固、无翘动，表面平整、缝线直顺、缝宽均匀、灌浆饱满，无翘边、翘角等现象。 经检查，一般项目均符合设计要求，经现场监理实测，共实测点，合格点率项目 允许偏差 实测值 。 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表平整度（） ≤ ± 横坡 且不反坡   井框与路面高差（） 相邻块高差（） 纵缝直顺（） 横缝直顺（） 缝宽 ≤ ≤ ≤ ≤ ， 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合规范规定要求，一般项目符合设计要求，施工质量施工单位检查 好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，砂浆天抗压报告待查，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表沥青混合料人行道铺筑面层检验批质量检验记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 路床与基层压实度应符合主规范第条第款规定 控沥青混合料品质应符合马项 歇尔试验配合技术要求 第路床与基层压实度符合规条 范规定要求。 第款 第沥青混合料质量符合相关条 技术要求。 第款 第沥青混合料压实度符合设条 计要求。 第款 表面应平整、密实，无裂缝、 监理（建设）单位验收记录 经检查，主控项目符合规范规定要求。 目沥青混合料压实度不应小于 一烂边、掉渣、推挤现象，接茬应般项目 平顺、烫边无枯焦现象，与构筑物衔接平顺、无反坡积水。 第条 第款 表面平整，密实，无裂缝、经检查，一般项烂边、掉渣、推挤，接茬平顺、目符合设计要求；经烫边无枯焦、反坡等现象。 现场监理实测，共实测点，合格点率项目 沥青混平整度（） 凝土 其他 允许偏差 ≤ 实测值 。 ≤ ±且不反坡 横坡（） 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表井框与面层高差（） 厚度（） ≤ ± 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合规范规定要求，一般项目符合设计要求，施工质量施工单位检查 评定结果 好，资料完整，评为合格。 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表现浇钢筋混凝土人行地道结构检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 地基承载力应符合设计要求。填方地基压实度不应小于，挖方地段钎探合格。 防水层材料应符合设计要求 防水层应粘贴密实、牢固，无破损；搭接长度大于或等于第条 第款 第条 第款 第防水层粘贴密实、牢固，无条 破损，搭接长度符合规范要求。 第款 第钢筋原材质量及制安均符条 合设计要求。 第款 混凝土强度应符合设计规 定 第混凝土强度符合设计规定条 要求。 第款 第混凝土表面光滑、平整，无条 蜂窝、麻面、缺边掉角等现象。 第款 求；经现场监理实目符合规范规定要经检查，一般项目符合设计要求。 经检查，主控项防水层材料符合设计要求。 地基承载力符合设计要求。 分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主控项 目。 钢筋品种、规格和加工、成型与安装应符合设计要求。 一般项混凝土表面应光滑、平整，无蜂窝、麻面、缺边掉角现象 项目 允许偏差 实测值 测，共实测点，合格点率。 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表目  地道底板顶面高程（） 地道净宽（） 墙高（） 中线偏位（） 墙面垂直度（） 墙面平整度（） ± ± ± ≤ ≤ ≤ ≤且＜  顶板挠度 现浇顶板底面平整度（） ≤ 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合设计要求，一般项目符合规范规定要求，施工质量施工单位检查 好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表预制安装钢筋混凝土人行地道结构检验批质量验收记录

工程名 称 施工单 位 分包单 位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第地基承载力应符合本规范 第条第款的规定 条 第款 第防水层应符合本规范第 条第、款的规定 条 第款 防水层符合规范规定要求。 地基承载力符合规范规定要求。 分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主混凝土基础中的钢筋应符控 合本规范第条第款的项 规定 第款 第混凝土基础应符合本规范 第条第款的规定 条 第款 第预制钢筋混凝土墙板、顶 板强度应符合设计要求 条 第款 预制钢筋混凝土墙板、顶板强度符合设计要求。 混凝土机车符合规范规定要求。 要求。 抗压试验报告待查。 条 第经检查，主控项钢筋品种、质量、规格、型目均符合规范规定号、级别、间距均符合规范规定要求；混凝土天目工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表第杯口、板缝混凝土强度应 符合设计要求 条 第款 第墙板、顶板安装直顺，杯 口与板缝灌注密实 条 第款 墙板、顶板安装直顺，杯口与板缝灌注密实。 杯口、板缝混凝土强度符合设计要求。 混凝土基础      中线偏位（） 顶面高程（） 长度（） 宽度（） 厚度（） 杯口轴线偏位 一（） 允许偏差 ≤ ± ± ± ± 实测值 经检查，一般项目符合设计要求；经≤ 般项目 杯口底面高程 （） 杯口底、顶宽度 （） 预埋件  ≤ ～ ± 现场监理实测， 共实测点，合格点率 。 实测值 预制墙板 厚、高（）  宽度（）  侧弯（）  允许偏差 ± ， ≤ 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表板面对角线（）   外露面平整度≤ （） 麻面（）  ≤ ≤ 预制顶板 厚度（）  宽度（）  长度（）  对角线长度（）   外露面平整度允许偏差 实测值 ± ， ± ≤ ≤ （） 麻面（）  ≤ 墙板、顶板安装 中线偏位（）   墙板内顶面、高程允许偏差 实测值 ≤ ± （） 墙板垂直度   ≤且≤ 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表板间高差（）   相邻板顶面错台≤ （）  板端压墙长度± （） ≤ 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，检验批中主控项目符合规范规定要求，一般项目符合设计要求，施工质量施工单位检查 评定结果 好，资料完整，评为合格。 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，混凝土天试验强度报告待查，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表砌筑墙体、钢筋混凝土顶板结构人行地道检验批质量验收记录

工程名 称 施工单 位 分包单 位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 监理（建设）验收规范的规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 第地基承载力应符合本规范第 条第款的规定 地基承载力符合规范规定条 要求。 第款 第 条第、款的规定 防水层应符合本规范第条 第款 第混凝土基础中的钢筋应符合本 规范第条第款的规定 钢筋品种、质量、规格、型防水层符合规范规定要求。 分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 条 号、级别、间距均符合规范规定第款 要求。 第经检查，主控项目符合规范规定要混凝土基础符合规范规定条 要求。 第款 格，混凝土天抗压试验报告待查。 预制顶板、梁等构件符合规条 范规定要求。 第款 第第求；钢筋试验报告合主控项 混凝土基础应符合本规范第 条第款的规定 目预制顶板、梁等构件应符合本规 范第条第款的规定  结构厚度不应小于设计值 条 第款 结构厚度符合设计要求。 砂浆平均抗压强度等级应符合设计规定， 任一组试件抗压强度最低值不应低于设计强度的 第砂浆抗压强度等级符合设条 计规定要求。 第款 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表现浇钢筋混凝土顶板的钢筋和 混凝土质量应符合本规范第条第、款的有关规定。 现浇钢筋混凝土顶板表面应光滑、平整、无蜂窝、麻面、缺边掉角 现象。 预制顶板应安装平顺、灌缝饱满 ，位置偏差应符合本规范表的规定。 第钢筋和混凝土质量均符合条 规范规定要求。 第款 第现浇钢筋混凝土结构表面条 光滑、平整、无蜂窝、麻面、缺第款 边掉角等现象。 第预制顶板安装平顺、灌缝饱条 满，位置偏差符合规范规定要第求。 款 第砌筑墙体应丁顺匀称，表面平 整，灰缝均匀、饱满、变形缝垂直贯通。 款 条 第砌筑墙体丁顺匀称，表面平整，灰缝均匀、饱满、变形缝垂直贯通。 项目 一般项 目    现浇顶板平整度   预制顶板两板底面地道净宽（） 中线偏位（） 墙面垂直度（） 墙面平整度（） 地道底部高程 （） 地道结构净高 （） 允许偏差 ± 实测值 经检查，一般项目符合规范规定要求。 ± ± ≤ ≤ ≤ ≤ ≤ 错台 顶板压墙长度  ± 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表经检查，该检验批中主控项目符合设计要求，一般项目符合规范规定要求，施工质量施工单位检查 好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表现浇混凝土挡土墙检验批质量验收记录

工程名 称 施工单 位 分包单 位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第地基承载力应符合设计要 主求 控钢筋品种和规格、加工、项 成型、安装与混凝土强度应符目 合本规范第条的有关规定。 混凝土表面应光洁、平整，密实，无蜂窝、麻面、露筋现 象，泄水孔通畅。 第条 第款 混凝土表面光洁、平整、密实，无蜂窝、麻面、露筋等现象。 第条 第款 钢筋原材的质量、制作、安压强度报告待查。 装及混凝土强度符合规范规定要求。 条 第款 地基承载力符合设计要求。 经检查，主控项目符合规范规定要求，混凝土天抗分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 一现浇混凝土 般项目  长度（） 断面尺寸 （） 厚度 高度 允许偏差 ± ± ± ≤ 经查，一般项目实测值 符合设计要求。经现共实测 场监理实测， 点，合格点率 。  垂直度（） 且≤ 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表  外露面平整度（） 顶面高程（） 预制混凝土栏杆 ≤ ± 允许偏差 符合设计 实测值  断面尺寸（） 规定   柱高（） 侧向弯曲 ， ≤ 实测值 麻面  栏杆安装 直顺度  垂直度  栏杆间距   相邻栏杆扶手有柱 无柱 柱 栏杆扶手 ≤ 允许偏差 ≤ ≤ ± ≤ ≤ ≤ 高差 栏杆平面偏位 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 施工单位检查 评定结果 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范要求，评为合格。 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经现场监理旁站，钢筋试验报告符合规范要求，混凝土天抗压强度报告待查，允监理（建设）单位 许下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表装配式钢筋混凝土挡土墙检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第 地基承载力应符合设计要求 条 第款 第基础钢筋品种与规格、混凝土 强度应符合设计要求 条 第款 钢筋品种、规格、混凝土强度符合设计要求。 经检查，主控项目符合规范规定和钢筋、混凝土强度符合设计及规范规定要求。 第款 设计要求，钢筋试验报告符合规范要求，混凝土天强度报挡土墙焊接牢固。焊缝长告待查。 地基承载力符合设计要求。 分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主第控项 预制挡土墙板钢筋、混凝土强 度应符合设计及本规范规定 条 目挡土墙板应焊接牢固。焊缝长第 度、宽度、高度均应符合设计要求。条 度、宽度、高度均符合设计要求。且无夹渣、裂纹、咬肉现象 第款 无夹渣、裂纹等现象。 第挡土墙杯口混凝土强度应符合 设计要求 条 第款 挡土墙杯口混凝土强度符合设计要求。 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表预制挡土墙板安装应板缝均第匀、灌缝密实、泄水孔通畅。帽石 安装边缘顺畅、顶面平整、缝隙均匀 第预制墙板的允许偏差符合规范 规定 条 第款 第混凝土基础的允许偏差应符合 规范规定 条 第款 第条  栏杆质量应符合规范规定 第款 经检查，一般项栏杆质量符合规范规定要求。 目符合设计及规范规定要求。 混凝土基础偏差符合规范规定要求。 预制墙板偏差符合规范规定要求。 条 第款 预制挡土墙安装板峰均匀，灌封密实、泄水孔通畅。帽石安装边缘顺畅、顶面平整、缝隙均匀。 一般项目 项目 允许偏差 ≤实测值  墙面垂直度（） 且≤   直顺度（） 板间错台（） 高程 ≤ ≤ ± ±  预埋件（） 偏位 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 施工单位检查 评定结果 经检查，该检验批均符合设计及规范规定要求，施工质量好，资料完整，评为合格。 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表监理（建设）单位 验收结论 经现场监理旁站，钢筋试验报告符合规范规定要求，混凝土天强度报告待查，允许下道工序使用。 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表砌体挡土墙检验批质量验收记录

工程名 称 施工单 位 分包单 位 人 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第地基承载力应符合设计要求 条 第款 地基承载力符合设计要求。 分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主第控项 求 砌块、石料强度应符合设计要条 第款 砌块、石料强度符合设计要项目符合设计及规求。 范规定要求。 经检查，主控目第砌筑砂浆质量应符合本规范第条第款的规定 条 第款 第挡土墙应牢固，外形美观，勾一缝密实、均匀，泄水孔通畅。 条 第款 挡土墙牢固，外形美观，勾缝密实、均匀，泄水孔通畅。 经检查，一般啊项目均符合设计及规范规定要求；砌筑砂浆质量符合规范规定要求。 般项目 项目 料石 块石、片石、预制块 允许偏差 ， 不小于设计规定 实测值 经现场监理实测，共实测点，合格点率。 断面尺寸（） 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表料石、块土方 基底 制块 料石、块（） 石方 制块 料石、预顶面高程（） ± 制块 块石、片石 料石、预轴线偏位（） ≤ 制块 块石、片石 料石、预墙面垂直度（） 制块 块石、片石 料石、预平整度≤ 制块 块石、片≤ 石 水平缝平直度（） 墙面坡度 料石、预≤ 制块 不陡于设计规定 ±，± 石、片石、预± 石、片石、预± 高程 ≤ ≤ 且≤ ≤且≤ （） 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 施工单位检查 评定结果 经检查，该检验批符合设计及规范规定要求，施工质量好，资料完整，评为合格。 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表监理（建设）单位 验收结论 经检查，该检验批中主控项目符合设计及规范规定要求，允许进入下道工序施工。 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表加筋挡土墙检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 人 施工执行标准名称及编号 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范 施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第 求 地基承载力应符合设计要条 第款 第 计要求 基础混凝土强度应符合设条 第款 第预制挡墙板的质量应符合 设计要求 预制挡墙板质量符合设计条 要求。 第款 经检查，主控项控项 第拉环、筋带材料应符合设计 要求 目符合规范规定要条 第款 材料符合设计要求。 求。混凝土天强度报告待查。 第 置应符合设计要求，且粘接牢固 拉环、筋带的数量、安装位材料的数量、安装位置符合条 设计要求。 第款 第 填土土质应符合设计要求 条 第款 第 压实度应符合设计要求 条 第款 压实度符合设计要求。 填土土质符合设计要求。 混凝土强度符合设计要求。 地基承载力符合设计要求。 分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主目工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表墙面板应光洁、平顺、美观第无破损，板缝均匀，线形顺畅， 沉降缝上下贯通顺直，泄水孔通畅 第 条有关规定 栏杆质量应符合规范第条 第款 条 第款 墙面光洁、平顺、美观无破损，板峰匀称，线形顺畅，沉降上下贯通顺直，泄水孔通畅。 项目  每层顶面高程（） 轴线偏位（） 墙面板垂直度或坡度允许偏差 ± ≤ ～ 路堤式实测值 经检查，一般项一般项目   （） 目符合规范规定要墙顶线 位， （） 路肩式± （） 路堤式± （） 路肩式± （） 求。  程墙顶高墙面倾斜 度  （≤）且≤ （≤）且≥ 墙面板缝宽（） 墙面平整度（） ± ≤  共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中中，主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量施工单位检查 好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批符合设计及规范规定要求，施工质量好，资料完整，允许进入下道监理（建设）单位 工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表路缘石安砌检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第混凝土路缘石强度应符合主设计要求 条 求。 第款 经检查，主控项 目符合设计要求。 路缘石强度符合设计要分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 控项 目 路缘石应砌筑稳固、砂浆饱满、勾缝密实，外路面清洁、线条顺畅，平缘石不阻水。 第条 第款 路缘石砌筑稳固、砂浆饱满、勾缝密实，路面清洁、线条顺畅，无阻水现象。 一般项目 直顺度（） 允许偏差 ≤ 实测值 经检查，一般项 目 符合设计及规范 规定要求。 项目 相邻块高差（） ≤ 缝宽（） ±  顶面高程（） ± 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合设计要求，一般项目符合规范规定，施工质量好，施工单位检查 评定结果 资料完整，评为合格。 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表雨水支管与雨水口检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 管材应符合现行国家标准《混凝土和钢筋混凝土排水管》的有关规定。 第管材质量符合规范规定条 要求。 第款 第基础混凝土强度应符合设计要混凝土强度符合设计要条 求。 第款 目符合设计及规范第砌筑砂浆强度应符合本规范第砌筑砂浆强度符合规范条 规定要求。 第款 第回填土应符合本规范第条压实度的有关规定。 条 求。 第款 回填土符合规范规定要规定要求。 经检查，主控项分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主求。 控项 目条第款的规定。 一雨水口内壁勾缝应直顺、坚实，第雨水口内壁勾缝直顺、坚实，无漏勾、脱落。井框、井无漏勾、脱落。井框、井箅应完整、条 箅完整、配套，安装平稳、牢配套，安装平稳、牢固 第款 固。 经检查，一般项目符合设计及规范规定要求；经现场监理实测，共实测般项目 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表雨水支管安装应直顺，无错口、第反坡、存水，管内清洁，接口处内雨水支管安装直顺，无错口、反坡、存水，管内清洁，条 接口处无砂浆外露及破损现第款 象。 点，合格点率。 壁无砂浆外露及破损现象。管端面应完整。 允许偏项目 差  井框与井壁吻合（） 井框与周边路面吻合（） 雨水口与路边线间距（） 井内尺寸（） ≤ ， ≤ ， 实测值 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，施工单位检查 资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表排水沟、截水沟检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第求 预制砌块强度应符合设计要条 要求。 第款 预制盖板的钢筋品种、规格、数量，混凝土的强度应符合设计第钢筋品种、规格、数量，条 混凝土强度符合设计要求。 要求。 第款 第砂浆强度应符合本规范第 条第款的规定 砂浆强度符合规范规定条 要求。 第款 第砌筑砂浆饱满度不应小于条 范规定要求。 第款 砌筑水沟沟底应平整、无反第水沟沟底平整、无反坡、勾兜，边墙平整、直顺、勾缝经检查，一般项目符合设计及规范规定要求；经现场监砌筑砂浆饱满度符合规规定要求。 经检查，主控项目符合设计及规范预制砌块强度符合设计分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主控项 目一般项目 。 坡、凹兜，边墙应平整、直顺、条 第款 畅 土沟断面应符合设计要求，第条 第款 勾缝密实。与排水构筑物衔接顺密实。排水构筑物衔接顺畅。 理实测，共实测土沟断面符合设计要求，沟底、边坡坚实，无贴皮、反坡和积水现象。 点，合格点率。 沟底、边坡应坚实，无贴皮、反坡和积水现象。 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表允许偏项目 差  轴线偏位（） 砌石  沟断面尺寸（） 砌块 砌石  沟底高程（） 砌块 砌石 墙面垂直度（） 砌块 砌石  墙面平整度（） 砌块 砌石 边线直顺度（） 砌块 盖板压墙长度（）  ± ≤≤≤±±≤ ±   ±   ≤   ≤   ≤   共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表施工单位检查 评定结果 经检查，该检验批符合设计及规范规定要求，施工质量好，资料完整，评为合格。 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批符合设计及规范规定要求，施工质量好，资料完整，允许进入下道监理（建设）单位 工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表倒虹管及涵洞质量检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第求 地基承载力应符合设计要条 求。 第款 第管材应符合本规范第条第款的规定 条 第款 第求 混凝土强度应符合设计要条 求。 第款 第砂浆强度应符合本规范第条第款的规定 砂浆强度符合规范规定条 要求。 第款 第倒虹管闭水试验应符合本 规范第条第款规定。 闭水试验符合规范规定条 要求。 第款 第回填土压实度应符合路基压实度要求。 压实度符合相关设计要条 求。 第款 第节的有关规定。 矩形涵洞应符合本规范第条 要求。 第款 分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 地基承载力符合设计要管材符合规范规定要求。 混凝土强度符合设计要经检查，主控项目均符合规范规定要求；混凝土天强度试验报告待查。 主控项目 矩形涵洞符合规范规定工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表倒虹管 轴线偏位（） 内底高程（） 倒虹管长度（） 允许偏差 ≤ ± 不小于设计值 实测值 实测值 经检查，一般项目符合设计要求，经现场监理实测，共实测嗲，合格点率相邻管错口（） ≤ 一 预制管材涵洞 轴线位移（） 内底高程（）   ＞≤允许偏差 ≤ ± 般项目 ± 不小于设计涵管长度（） 值 相邻管错口 （）   ＞≤ ≤≤ 。 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合规范规定要求，一般项目符合设计要求，施工质量施工单位检查 好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 资料完整，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表护坡质量检验批质量验收记录

工程名 称 施工单 位 分包单 位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第预制砌块强度应符合设计预制砌块强度符合设计条 要求。 第款 第砂浆强度应符合本规范第砂浆强度符合规范规定条 要求。 第款 目均符合设计及规第基础混凝土强度应符合设混凝土强度符合设计要条 求。 第款 待查。 砌筑线型顺畅、表面平整、第咬砌有序、无翘动。砌缝均匀、整、咬砌有序、无翘动。砌缝条 均匀、勾缝密实，缝隙封堵密第款 缝隙封堵密实。 实。 砌筑线形顺畅、表面平天强度试验报告范规定要求，混凝土经检查，一般项分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录  要求  条第款的规定 一般项目  计要求  勾缝密实。护坡顶与坡面之间项目 允许偏差（） 实测值 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表浆浆砌 砌料块石 石 土± 基底 高程 方    垫层厚度 砌体厚度 坡度 ≤ 平整度  顶面高程  顶边线型      ≤ ≤ ≤± ± ±± 不小于设计值 不陡于设计值 ≤≤方 石± 块 砌土砌浆 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批符合设计及规范规定要求，施工质量好，资料完整，评为合施工单位检查 评定结果 格。 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批符合设计及规范规定要求，施工质量好，混凝土天强度试监理（建设）单位 验报告待查，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表隔离墩质量检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第隔离墩混凝土强度应符合主设计要求 条 求。 第款 焊接牢固，焊缝符合预埋件焊接牢固，焊缝长第固，焊缝长度、宽度、高度均目应符合设计要求，且无夹渣、裂纹、咬肉现象。 第隔离墩安装应牢固、位置隔离墩安装牢固、位置正确、条 线形美观，墩表面整洁。 第款 经检查，该段隔离墩安装牢固，位置度、宽度、高度均符合设计要条 求，无夹渣、裂纹、咬肉等现第款 象。 天强度报告待查。 裂纹等。混凝土设计要求，无夹渣、混凝土强度符合设计要经检查，预埋件分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 控隔离墩预埋件焊接应牢项 正确、线型美观，墩表面整洁。 一般项目  项目 直顺度（） 平面偏位（） 预埋件位置（） 断面尺寸（） 允许偏差 ≤ ≤ ≤ ± 实测值 正确，符合设计要 求 。经现场监理实点， 测，共实测 。 合格点率 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表相邻高差（） 缝宽（） ≤ ± 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，施工单位检查 评定结果 资料完整，评为合格。 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该段预埋件焊接及隔离墩的安装均符合设计及规范规定要求，施工质量好，监理（建设）单位 混凝土天强度报告待查，允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表隔离栅检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第隔离栅材质、规格、防腐隔离栅材质、规格、防腐条 处理符合设计要求。 第款 第隔离栅柱（金属、混凝土）隔离栅柱材质符合设计条 要求。 第款 分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 处理均应符合设计要求。 材质符合设计要求 一般项目  第经检查，隔离栅隔离栅安装牢固。 的材质及安装均符合涉及面规范规定隔离栅柱安装应牢固 条 第款 项目 直顺度（） 立柱垂直度（） 柱顶高度（） 立柱中距（） 允许偏差 ≤ ≤ ± ± 不小于设计实测值 要求。  立柱埋深（） 规定 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批符合设计及规范规定要求，施工质量好，资料完整，评为合格。 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，隔离栅材质及安装均符合设计及规范规定要求，施工质量好，资料完整，允监理（建设）单位 许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表护栏质量检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第护栏质量应符合设计要求 条 第款 第护栏立柱质量应符合设计护栏立柱质量符合设计条 要求。 第款 第护栏柱基础混凝土强度应基础混凝土强度符合设条 计要求。 第款 第护栏柱置入深度应符合设计要求 条 计要求。 第款 护栏柱置入深度符合设告待查。 料均符合设计要求，混凝土天强度报经检查，所用材护栏质量符合设计要求。 分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 主要求 控项 目符合设计要求 一护栏安装应牢固、位置正第护栏安装牢固、位置正条 确、线型美观。 第款 经检查，护栏安装均符合设计规范规定要求，经现场监般项目 确、线型美观 项目 允许偏差 实测值 理实测，共实测工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表 顺直度（） 中线偏位（ 立柱间距（） 立柱垂直度（） 横栏高度（） ≤ ≤ ± ≤ ± 。 点，合格点率 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 经检查，该检验批中主控项目符合设计要求，一般项目符合规范规定要求，施工质量施工单位检查 好，资料完整，评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该检验批符合设计及规范规定要求，施工质量好，混凝土天强度报告待查，监理（建设）单位 允许进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表声屏障检验批质量验收记录

工程名 称 施工单 位 分包单 位 分包负责人 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 主控 项 目 降噪效果应符合设计要求 第条 第款 第声屏障所用材料与性能应声屏障材料及性能符合条 设计要求。 第款 经检查，声屏障材质及安装均符合第砌筑砂浆强度应符合本规砌筑砂浆强度符合规范条 规定要求。 第款 经现场监理实测，共实测点，合格点率第混凝土强度应符合设计要混凝土强度符合设计要条 求。 第款  设计规范规定要求。 降噪效果符合设计要求。 经检查，降噪效果达标。 分项工程名 称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录  符合设计要求 一般 项目 范条第款的规定  求 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表（砌体）声屏障砌筑牢砌体声屏障应砌筑牢固，咬砌有序，砌缝均匀，勾缝密 实。金属声屏障安装应牢固。 第固，咬砌有序，砌缝均匀，勾条 缝密实。（金属）声屏障安装第款 牢固。 砌体声屏障   中线偏位（） 垂直度 允许偏差 ≤ ≤ 符合设计规实测值  墙体断面尺寸（） 定   顺直度（） 水平灰缝平直度（） ≤ ≤ 实测值 平整度（）  ≤ 金属声屏障 基线偏位（）  金属立柱中距（）  立柱垂直度（）  屏体厚度（）  屏体宽度、高度（）  镀层厚度（）  允许偏差 ≤ ± ≤ ± ± ≥设计值 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表经检查，主控项目和一般项目均符合设计及规范规定要求，施工质量好，资料完整，施工单位检查 评为合格。 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 监理（建设）单位 验收结论 经检查，声屏障材质及安装均符合设计及规范规定要求，允许进入下道工序施工。 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表防眩板质量检验批质量验收记录

工程 名称 施工 单位 分包 单位 人 分包负责 组长 城镇道路工程施工与质量验收规范施工执行标准名称及编号  施工单位检查评定记验收规范的规定 录 第防眩板质量符合设计要分项工程 名称 验收部 位 项目负专业工长 责人 施工班 监理（建设）单位验收记录 防眩板质量应符合设计要求 条 求。 第款 防眩板安装牢固、位置准防眩板安装应牢固、位置准第确，遮光角符合设计要求，板条 面无裂纹，土层无气泡、缺损第款 等现象。 经检查，防眩板质量及安装均符合设计规范要求，经现场监理实测，共实测一般项目 确，遮光角符合设计要求，板面无裂纹，涂层无气泡、缺损 允许偏项目 差  防眩板直顺度（） 垂直度（） 板条间距（） 安装高度（） ≤ ≤ ± ± 实测值 点，合格点率。 共实测点，其中合格点，不合格点，合格点率 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表经检查，该检验批符合设计及规范规定要求，施工质量好，资料完整，评为合格。 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日 经检查，该防眩板质量和安装均符合设计及规范规定要求，施工质量好，资料齐全，监理（建设）单位 同意进入下道工序施工。 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日 建筑工程隐蔽检查记录

二环路西段工程项目“施工图工程设计采购施工 名称 总承包”标段高架桥 隐蔽隐蔽部位、内容 日期 位 量 单数检查情况 录 监理（建设）单位验收记单位 程集团总公司 工程名称 钢筋 号 施工成都建筑工分项桩基图 有关测试资料 名称 测试结果 证、单编号 备注 工业设备及管道绝热工程施工质量验收规范附录表 附图： 参加检查人员签字 施工单位 注册建造师 （技术负责人）： 监理工程师： （注册方章） 监理单位 建设单位 现场代表：  青山埋白骨，绿水吊忠魂。