关于开展抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查的通知

督导检查的通知

赣卫办医政字〔2011〕号

各设区市卫生局、省直省管医院：

为贯彻落实《关于印发<2011年江西省抗菌药物临床应用专项整治活动方案>的通知》（赣卫办医政字〔2011〕35号）（简称《方案》，进一步规范抗菌药物的使用，保障医疗安全与医疗质量，经研究，决定自8月起在全省开展抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查，现将有关事宜通知如下：

一、督查时间 2011年8月。 二、督查内容

（一）市级卫生行政部门工作落实情况

1、是否制定本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案； 2、有无组织对2011年全国抗菌药物临床应用专项活动进行培训；有无切实负责本辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督促本辖区医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标；

3、是否掌握辖区内医疗机构工作落实情况；

4、是否要求定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况；

5、对违规违纪的医疗机构和医务人员查处情况。 （二）医疗机构工作落实情况。

1、是否制定本单位抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案； 2、医疗机构负责人是否为抗菌药物临床应用管理第一负责人，卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人是否分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标；

3、有无组织对2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案进行全员培训，培训采取怎样的培训方式，参加培训的人数和范围；

4、是否明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定；

5、是否对医师进行抗菌药物临床应用培训并考核合格后，才授予其相应级别的抗菌药物处方权；是否明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

6、是否组织开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，开展点评的方式、方法；是否对本机构不合理用药情况进行干预；

7、是否做到定期分析本院临床各专业科室抗菌药物使用和细菌耐药情况，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析和监测；

8、是否建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

9、是否对不合理用药医师进行公示，是否对使用量、使用金额排名前10位的抗菌药物品种进行公示；

10、医疗机构和普通外科、心脏外科、胸外科、脑外科、呼吸内科、心内科、重症医学科等相关临床科室抗菌药物临床应用相关

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信息和指标情况，具体包括：

（1）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额； （2）抗菌药物使用率、使用强度；

（3）Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率； （4）门诊抗菌药物处方比例；

（5）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率。 三、督查范围

各级各类医疗机构，重点是二级以上医院。 四、督查方式

采取书面汇报和现场考察相结合的方式进行督查。按照分级负责的原则，省卫生厅负责三级医院、省管医院的督查；二级及以下医院的督查由设区市卫生局负责安排。

五、督查要求

1、各级各类医疗机构根据《方案》要求，于2011年8月前完成自查，自查情况报至同级卫生行政部门。省直省管医院直接报我厅医政处。

2、接受督查的医疗机构均提供以下材料：《方案》执行阶段工作总结、在卫生行政部门备案的抗菌药物品种数、抗菌药物临床应用专项检查评价表（附件1）、部分抗菌药物品种及品规数统计表（附件2）、住院患者抗菌药物使用情况调查表（附件3）、医院临时采购抗菌药物调查表（附件4）、门诊处方抗菌药物使用情况调查表（附件5）、药品（西药）品种使用金额排序表（附件6）、抗菌药物消耗量情况调查表（附件7）。

3、各地（单位）要加强领导，履行职责、落实措施，真正达

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到抗菌药物联合整治的成效，切实提高医疗质量、保障患者安全。

附件：1、2011年抗菌药物临床应用专项检查评价表

2、部分抗菌药物品种及品规数统计表 3、住院患者抗菌药物使用情况调查表 4、医院临时采购抗菌药物调查表 5、门诊处方抗菌药物使用情况调查表 6、药品（西药）品种使用金额排序表 7、抗菌药物消耗量情况调查表

二○一一年八月二日

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附件1：

2011年抗菌药物临床应用专项检查评价表

医院 抽样时间： 年 月 日至 年 月 日 病人出院人数：

重点检查项目 检查内容 1.是否建立药事管理与治疗学委员会 2.有无医院感染管理部门 3.有无感染性疾病科 4.是否制定《抗菌药物临床应用指导原则》实施办法 （一）医疗机构抗5.是否对抗菌药物临床应用实施了分级管理 菌药物临床应用管理情况（50分） 提供数据文档资料情况 □ 建立2分，有任命文件 □ 有会议及工作记录3分 □ 建立 2分 □ 有相关文件 3分 □ 有 6分 □ 无 不得分（专科医院除外，但不得分） □ 制定 2分 □ 实施 2分； □ 有相关文件及检查实施记录 3分 考核与评价方法 医院提供 医院提供 医院提供 医院提供 医院提供 随机在抽取的100份病历中统计 医院提供 分值 5分 5分 6分 2分 5分 实得分 10分 5分 □ 送检率≥30% 10分 6.有无微生物检测和药敏试验 □ 送检率＜30% 每下降0.1扣1分 □ 无 不得分 □ 建立 2分 7.有无建立并实施本院细菌耐药情况通报制度，通报周期 □ 有相关文件及资料 3分 通报周期：月、季、年 8.是否建立医院抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网及参加全国合理用药网 9.有无感染专业的临床药师 □ 全部加入6分 有1个网未入即无分 □ 配备，符合资质，有工作记录和病历分析资料6分 医院提供 医院提供 现场考核 6分 6分 5

1.药品（西药）使用金额排序（限口服和注射剂型，按通用名统计） 2.抗菌药物使用量（按累计DDD数统计）排序前10名 3.药品收入总金额占医疗收入总金额比例 4.抗菌药物使用金额占药品总收入的比例 （二）医疗机构抗菌药物使用情况（200分） 有本年度本院前20位品种（按金额） 有年度本院抗菌药物排名前10位的品种（分别按金额、累积DDD数排序） □ 45% ≤45% 10分 实际值; % 医院提供 5 5 医院提供 医院提供 10分 50分 □ ≤15% 50分；＞25% 0分；16%-25%每个百分点5分 医院提供 实际值: % 有无本院处方集和基本药物供应目录（注4）各10分 （了解品种数： 品规数： ） 年度医院各类抗菌药物使用情况 医院提供及现场抽查 医院提供及现场抽查 20分 100分 5.各类抗菌药物（注1）使用品种及品规数统计（限口服和注射剂型，按通用名统计） ≤50种 100分；＞100种 0分；每增1种扣2分 品种数： 品规数： 年度特殊使用类抗菌药物使用情况，按卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[卫办医政发〔2009〕38号] ）所登载类别摸底 品种数： 品规数： 医院提供及现场抽查 10 1.住院患者抗菌药物使用强度 使用强度＝抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）×100 （三）住院患者抗菌药物使用情况（200分） 2.住院患者抗菌药物使用率 使用率＝出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数 ≤40 得120分； 41-60得115分； 61-70得100分； 71-80得60分； 81-90得30分； ＞90得10分； 抽100份病历，以病例为单位统计使用率 ≤30% 80分； 31%-40% 70分； 41%-50% 60； 51%-60% 40分； 61%-70% 25分； 71%-75% 10分； ＞75% 0分； 实际值： % 医院提供与现场核查 120分 医院提供规定时间内全部病历号由专家现场抽取调阅 80分 6

处方点评结果 平均每张处方用药品种数 100张处方用药总品种数/100处方 平均每张处方药费 (元) 100张处方总药费/100处方 （四）处方点评结果（50分） 就诊使用抗菌药物处方的（注2）百分率(%) 就诊使用抗菌药物处方张数/100处方 就诊使用注射药物处方（注3）的百分率（％） 使用注射药物处方张数/100处方 就诊使用静脉输液（≥50ml）处方的使用率% 就诊静脉输液处方数/100处方 抗菌药物专项点评 病历点评 门诊药房 急诊药房 医院提供 医院提供 ≤20% 40分； 21%-25% 20分； 25%-30% 10分 ； ＞30% 0分 医院提供 40分 医院提供 医院提供 5分 5分 □ 开展并有相关记录 □ 未开展 □ 开展，≥30份/月，并有相关记录 随机抽取50份清洁手术病历 医院提供 由抽查的50份病历统计相关指标 1.清洁手术预防用抗菌药物使用率 使用率＝（清洁手术预防用药病例数/同期清洁手术抽样（五）清洁手术预防使用抗菌药物情况（200分） 2.介入治疗预防用抗菌药物使用率 使用率＝（血管内介入治疗预防用药病例数/同期血管内介入治疗预防抽样病例数）×100% （无该技术的医院此项内容不计入总分） 病例数）×100% □ ≤30% 实际值: % ≤30% 20分； 31%～60% 15分； 61%～70% 10分； 71%～80% 5分； ＞85% 0分 随机抽取30份冠心病介入治疗病历 □ ≤30% 实际值: % ≤30% 20分； 31%～60% 15分； 61%～70% 10分； 71%～80% 5分； ＞85% 0分 20分 由抽查的30份病历统计相关指标 20分 7

3.清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率 合理率＝（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×100% 4.清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率 合理率＝选择合理病例数/抽样病例数 实际值: % 每一份合格病例得0.8分 （按卫生部38号文件执行） 实际值: % 每一份合格病例得0.8分 □24h % □48 h % 由抽查的50份病历统计相关指标 40分 （五）清洁手术预防使用抗菌药物情况 由抽查的50份病历统计相关指标 40分 5.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程 □72h % □＞72h % 每一份合格病例得0.8分 由抽查的50份病历统计相关指标 由抽查的50份病历统计相关指标 40分 6.清洁手术预防用抗菌药物联合用药 □有 □无 % 每一份合格病例得0.8分 40分 注：1. 抗菌药物分类：1）青霉素类； 2）头孢菌素类；3）其它β-内酰胺类；4）碳青霉烯类；5）氨基糖苷类；6）酰胺醇类；7）四环素类； 8）大环内酯类； 9）糖肽类； 10）

林可酰胺类；11）喹诺酮类； 12）硝基呋喃类； 13）硝基咪唑类；14）磺胺类；15）其它；16）抗真菌药。

2. 抗菌药物：包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。 3. 注射药物：疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用注射药物的统计范围。 4. 医院应提供经药事管理与药物治疗学委员会遴选制定的“药品处方集”和“基本药品供应目录”。

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附件2：

部分抗菌药物品种及品规数统计表

口服剂型 品种数 品规数 注射剂型 品种数 品规数 三、四代头孢菌素（含复方制剂） 碳青霉烯类 糖肽类 氟喹诺酮 深部抗真菌类

附件3：

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住院患者抗菌药物使用情况调查表

医院：

有无介序号 病历号 入治疗(有√) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 小计 是否使用抗菌药物（有√） 有无高危因素(有√) 用药品种是否合理 抽样时间： 年 月 日至 年 月 日

联合用抗菌药物品种数 预防用时间 ＜24小时 ＜48小时 ＜72小时 ＞72小时 是否是手术预防用药在0.5-2.0小时内给药 备注

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附件4：

医院临时采购抗菌药物调查表

医院名称： 序号

采购次数 抽样时间： 年

累计采购金额（元） 数量 DDD 累积DDD数 分类 药品名称 11

附件5:

门诊处方抗菌药物使用情况调查表

医院：

100张处方序号 中药品总数 含注射剂处方数 含抗菌药物处方数 含静脉输抽样时间：201 年 月 日

100张处含抗菌药物平均每张处方用药品数 就诊使用平均每张抗菌药物率% 处方金额 处方百分就诊使用注射剂 处方百分率% 100张处方

就诊使用静脉处方百分率% 备注 液处方数 方总金额 处方总金额 1 2 3 4 5 6

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附件6：

药品（西药）品种使用金额排序表

（排在前20位品种）

医院： 抽样时间： 年 月 日至 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 药品名称 使用金额（元） 排位 备注 13

12 13 14 15 16 17 18 19 20 合计 14

附件7：

抗菌药物消耗量情况调查表

医院名称： 抽样时间： 年 月 日至 年 月 日 序号 分类 药品名称 DDD值 单使用金累积使用是否特殊使用品种 品规数 备注 位 额（元） DDD数 强度 青霉素类 青霉素钠注射剂

3.60 g 2.00 g 2.00 g 2.00 g 2.00 g 2.00 g 2.00 g 2.00 g 2.00 g 2.00 g 1.00 g 1.00 g 14.00 g 15.00 g 1.20 g 6.00 g 12.00 g 0.60 g 3.60 g 12.00 g 15.00 g 6.00 g 3.00 g 5.00 g 2.00 g 8.00 g 3.00 g 0.60 g 0.80 g 1.50 g 5.00 g 3.00 g 1.13 g 2.25 g 2.00 g 15

青霉素Ⅴ片 苯唑西林钠注射剂 氯唑西林胶囊 氯唑西林颗粒剂 氯唑西林注射剂 氟氯西林胶囊 氟氯西林注射剂 氨苄西林钠胶囊 氨苄西林钠注射剂 阿莫西林注射剂 阿莫西林片 哌拉西林钠注射剂 替卡西林钠注射剂 美西林钠注射剂 美洛西林钠注射剂 阿洛西林钠注射剂 普鲁卡因青霉素注射剂 苄星青霉素注射剂 羧苄西林钠注射剂 磺苄西林钠注射剂 呋布西林钠注射剂 奈夫西林钠胶囊 奈夫西林注射剂 双氯西林钠胶囊 阿帕西林钠注射剂 阿扑西林钠注射剂 匹美西林钠胶囊 仑氨西林片 阿莫西林氟氯西林胶囊 阿莫西林氟氯西林钠注射剂 氨苄西林氯唑西林钠注射剂 阿莫西林双氯西林钠胶囊 氨苄西林丙磺舒胶囊 氨苄西林舒巴坦注射剂

氨苄西林舒巴坦片 阿莫西林钠舒巴坦钠注射剂 阿莫西林钠舒巴坦钠片 美洛西林钠舒巴坦钠注射剂 哌拉西林钠他唑巴坦钠注射剂 阿莫西林克拉维酸钾注射剂 阿莫西林克拉维酸钾片 替卡西林克拉维酸钾注射剂 哌拉西林钠舒巴坦钠注射剂 舒他西林片 头孢唑林钠注射剂 头孢羟氨苄胶囊 头孢拉定胶囊 头孢拉定注射剂 头孢噻吩注射剂 头孢噻啶注射剂 头孢硫脒注射剂 头孢乙氰注射剂 头孢替唑钠注射剂 头孢沙定胶囊 头孢匹林注射剂 头孢呋辛钠注射剂 头孢呋辛酯片 头孢克洛片 头孢孟多注射剂 头孢替安注射剂 头孢丙烯片 头孢雷特注射剂 头孢尼西注射剂 头孢甲肟注射剂 头孢美唑钠注射剂 头孢噻肟钠注射剂 头孢曲松钠注射剂 头孢哌酮注射剂 头孢他啶注射剂 头孢西丁钠注射剂 头孢布烯胶囊 头孢米诺钠注射剂 头孢泊肟片 头孢地秦注射剂 头孢唑肟钠注射剂 头孢磺啶钠注射剂 1.50 g 3.00 g 1.00 g 7.50 g 14.00 g 3.00 g 1.00 g 15.00 g 14.00 g 1.50 g 2.00 g 3.00 g 2.00 g 2.00 g 2.00 g 4.00 g 3.00 g 3.00 g 4.00 g 6.00 g 0.75 g 4.00 g 3.00 g 0.50 g 1.00 g 6.00 g 4.00 g 1.00 g 4.00 g 1.00 g 2.00 g 4.00 g 4.00 g 2.00 g 4.00 g 4.00 g 6.00 g 0.40 g 2.00 g 0.40 g 2.00 g 4.00 g 4.00 g 16

头孢菌素类 头孢氨苄片 其它β-内酰胺类 头孢唑喃钠注射剂 头孢咪唑注射剂 头孢特仑酯片 头孢布坦片 头孢地尼胶囊 头孢匹胺注射剂 头孢克肟胶囊 头孢他美酯片 头孢吡肟注射剂 头孢克定注射剂 头孢匹罗注射剂 头孢噻利注射剂 头孢哌酮钠舒巴坦钠注射剂 头孢噻肟舒巴坦钠注射剂 头孢曲松钠舒巴坦钠注射剂 头孢唑啉舒巴坦钠注射剂 头孢他啶舒巴坦钠注射剂 头孢氨苄/甲氧苄啶片 头孢羟氨苄甲氧苄啶胶囊 头孢哌酮他唑巴坦钠注射剂 拉氧头孢注射剂 氟氧头孢注射剂 氨曲南注射剂 亚胺培南/西司他丁钠注射剂 帕尼培南注射剂 美罗培南注射剂 厄他培南注射剂 法罗培南片 比阿培南注射剂 链霉素注射剂 庆大霉素注射剂 庆大霉素片 阿米卡星注射剂 妥布霉素注射剂 奈替米星注射剂 依替米星注射剂 西索米星注射剂 小诺米星注射剂 异帕米星注射剂 阿司米星注射剂 大观霉素注射剂 3.00 g g 0.40 g 0.40 g 0.60 g 2.00 g 0.40 g 1.00 g 2.00 g 4.00 g 4.00 g 2.00 g 4.00 g 3.00 g 2.00 g 3.00 g 4.00 g 0.90 g 0.90 g 4.00 g 4.00 g 2.00 g 4.00 g 2.00 g 2.00 g 2.00 g 1.00 g 0.80 g 1.20 g 1.00 g 0.24 g 0.44 g 1.00 g 0.24 g 0.35 g 0.30 g 0.24 g 0.18 g 0.40 g 0.40 g 2.00 g 17

碳青霉烯类 氨基糖苷类

大环内酯类 新霉素片 卡那霉素注射剂 核糖霉素注射剂 地贝卡星注射剂 巴龙霉素片 氯霉素注射液 甲砜霉素片 土霉素片 多西环素注射剂 多西环素片 米诺环素片 胍甲环素片 美他环素片 红霉素注射剂 红霉素片（肠溶） 琥乙红霉素片 罗红霉素片 克拉霉素注射剂 克拉霉素片 阿奇霉素注射剂 阿奇霉素干混悬剂 阿奇霉素片 吉他霉素注射剂 吉他霉素片 麦迪霉素片 交沙霉素片 罗他霉素片 乙酰螺旋霉素片 依托红霉素注射剂 依托红霉素片 泰利霉素片 地红霉素片 乙酰麦迪霉素片 麦白霉素片 竹桃霉素注射剂 环酯红霉素片 万古霉素注射剂（稳可信） 去甲万古霉素注射剂 多粘菌素B注射剂 粘菌素（多粘菌素E）注射剂 拉宁注射剂 1.00 g 1.00 g 1.50 g 0.14 g 3.00 g 3.00 g 3.00 g 1.50 g 1.00 g 1.00 g 0.10 g 0.10 g 0.20 g 1.20 g 0.60 g 1.00 g 1.00 g 2.00 g 0.30 g 1.00 g 0.50 g 0.50 g 0.30 g 0.30 g 1.00 g 1.00 g 1.00 g 2.00 g 0.80 g 3.00 g 1.50 g 1.50 g 0.80 g 0.50 g 1.00 g 1.00 g 1.00 g 0.75 g 2.00 g 1.20 g 0.15 g 0.40 g 18

酰胺醇类 氯霉素胶囊 四环素类 四环素片 糖肽类

3.00 MU 林可酰胺类 舒巴坦钠注射剂 林可霉素注射剂 林可霉素片 克林霉素注射剂 克林霉素片 甲硝唑注射剂 甲硝唑片 甲硝唑阴道泡腾片 替硝唑胶囊 替硝唑注射剂 替硝唑片 奥硝唑注射剂 奥硝唑片 塞克硝唑片 磷霉素注射剂 磷霉素钙甲氧苄啶胶囊 夫西地酸注射剂 利福霉素钠注射剂 利奈唑胺注射剂 利奈唑胺片 磺胺嘧啶注射剂 磺胺嘧啶片 磺胺甲噁唑片 柳氮磺胺吡啶片 柳氮磺吡啶栓 复方磺胺甲噁唑注射剂 复方磺胺甲噁唑片 增效联磺片 甲氧苄氨嘧啶注射剂 甲氧苄氨嘧啶（TMP）片 诺氟沙星注射剂 诺氟沙星（氟哌酸）片 氧氟沙星胶囊 氧氟沙星注射剂 氧氟沙星眼膏 氧氟沙星片 左氧氟沙星胶囊 左氧氟沙星注射剂 左氧氟沙星片 1.00 g 1.80 g 1.80 g 1.80 g 1.20 g 1.50 g 2.00 g 0.50 g 2.00 g 1.50 g 2.00 g 1.00 g 1.50 g 2.00 g 8.00 g 1.50 g 1.50 g 0.60 g 1.20 g 1.20 g 4.00 g 0.60 g 2.00 g 2.00 g g 6.08 g 6.08 g 6.08 g 0.40 g 0.40 g 0.80 g 0.40 g 0.80 g 0.40 g 0.40 g 0.40 g 0.40 g 0.50 g 0.50 g 0.50 g 19

硝基咪唑类 其它抗菌药物 硝基呋喃类 磺胺类

喹诺酮类 吡哌酸片 环丙沙星注射剂 环丙沙星片 洛美沙星注射剂 培氟沙星注射剂 培氟沙星片 芦氟沙星片 司帕沙星胶囊 氟罗沙星胶囊 氟罗沙星注射剂 莫昔沙星注射剂 莫昔沙星片 加替沙星注射剂 加替沙星片 依诺沙星注射剂 依诺沙星片 妥舒沙星片 格帕沙星片 吉米沙星片 曲伐沙星片 司帕沙星片 帕珠沙星注射剂 两性霉素Ｂ脂质体注射剂 制霉菌素片 灰黄霉素片 咪康唑胶囊 咪康唑注射剂 酮康唑霜 酮康唑片 伊曲康唑胶囊 伊曲康唑注射剂 伊曲康唑片 氟康唑胶囊 氟康唑注射剂 氟康唑片 伏立康唑注射剂 伏立康唑片 氟胞嘧啶注射液剂 氟胞嘧啶片 特比奈芬片 卡泊芬净注射剂 0.50 g 1.00 g 0.50 g 0.80 g 0.80 g 0.20 g 0.20 g 0.40 g 0.40 g 0.40 g 0.40 g 0.40 g 0.40 g 0.40 g 0.80 g 0.90 g 0.40 g 0.32 g 0.20 g 0.20 g 1.00 g 抗真菌类 两性霉素Ｂ注射剂 35.00 mg 35.00 mg 1.50 MU 0.50 g g 1.00 g 0.40 g 0.20 g 0.20 g 0.20 g 0.20 g 0.20 g 0.20 g 0.20 g 0.40 g 0.40 g 10.00 g 10.00 g 0.25 g 50.00 mg

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