肠镜检查申请单

姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号：

住址： 联系电话：

简要病史：

检查目的：1、全结肠镜 2、乙状结肠镜

申请医师： 申请日期：

肠镜检查须知：

一、预约：检查前医师应测量血压，检查血常规，年长者及有心脏疾病的患者应检查心电图，如有其他情况可请消化科会诊，评估后医生开立检查申请单，并到肠镜室预约，并签署有创检查同意书。

二、检查注意事项:

1、检查前3天，停服铁剂药品，避免服用阿司匹林类药物或其他抗凝剂；检查当天早上可予流质饮食，如：米汤，鱼汤，肉汤，菜汁等。

2.禁忌症：有严重心脏病、心肺功能不全、严重高血压、急性腹泻、严重溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病、腹膜炎、妊娠、精神病，腹部曾多次手术且有明显粘连者禁止做此项检查。

3、肠道准备方法：检查前一天晚上20点开始用番泻叶20g泡水代茶，检查当天早上流质饮食，并予甘露醇200ml对水2000ml服用，上午适量温开水服用，中午禁食，待泻出物为清水样便后，下午开始肠镜检查。

4、 初期因空气积聚于大肠内，您可能感到腹胀不适，但数小时后会渐渐消失。如腹胀明显，您应告诉医生或护士，医生会给您作相应的处理。

巩留县人民医院 电子结肠镜检查知情同意书

姓名 性别 年龄 科室 住院号 床号 疾病介绍和治疗建议

医生告知我可能患有 ，根据你病情诊治的需要，你有必要进行肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。

肠镜检查潜在风险和对策：

医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：

（1）出血 （2）穿孔

（3）各种严重心律失常 （4）急性心肌梗死 （5）脑血管病 （6）虚脱、低血糖 （7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱 （8）原有肠梗阻加重

（9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：

2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 患者知情选择

 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存

在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。

 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。  我理解我的检查需要多位医生共同进行。  我并未得到检查百分之百成功的许诺。

 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物

处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日